VAKALARLA KBY - DİYABET TEDAVİSİ

Transkript

1 VAKALARLA KBY - DİYABET TEDAVİSİ Dr. Mesut Özkaya Gaziantep Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hst Bilim Dalı 35.Endokrinoloji Kongresi - 19 Mayıs Antalya

2 Vaka yaş, erkek hasta nefes darlığı, halsizlik Öz geçmiş: 12 yıl Tip 2 DM ve 9 yıl HT Soy geçmiş: anne ve baba DM + 2

3 Vaka yaş, erkek hasta nefes darlığı, halsizlik Öz geçmiş: 12 yıl Tip 2 DM ve 9 yıl HT Soy geçmiş: anne ve baba DM + Metformin 2 x 1000 gr, Gliklazid 60 mgr/gün Amlodipin 10 mg 6 aydır kontrole gelmiyor 3

4 Vaka... TA: mmhg, BMI: 31 kg/m2 Bilateral AC bazallerde solunum sesleri PTÖ: ++ / ++ 4

5 Vaka Laboratuvar Açlık glukoz: 185 mgr/dl 2. saat tokluk: 286 mgr/dl HBA1c: % 8,7 LDL Kol: 188 Trigliserid: 274 K: 6,2 5

6 Vaka Laboratuvar Üre: 82 Kreatinin: 4.2 İdrar kreatinin: 121 İdrar volümü: 800 cc 6

7 Kreatinin klirensi hesaplaması UCr X UV Cr Cl = SCr X 1440 Cr Cl : Kreatinin klirensi (ml/dk) UCr : İdrar kreatinini (mg/dl) SCr : Serum kreatinini (mg/dl) UV : 24 saatlik idrar volümü (ml) 1440 : 24 saatteki dk sayısı

8 Kreatinin klirensi hesaplaması Cockcroft - Gault formülü Cr Cl = (140 - Yaş) X İdeal ağırlık 72 X SCr

9 Kreatinin klirensi hesaplaması Ucr : 121 X UV: 800 Cr Cl = SCr :4,2 X 1440 Cr Cl : Kreatinin klirensi (ml/dk) UCr : İdrar kreatinini (mg/dl) SCr : Serum kreatinini (mg/dl) UV : 24 saatlik idrar volümü (ml) 1440 : 24 saatteki dk sayısı

10 Kreatinin klirensi hesaplaması Ucr : 121 X UV: ml / dk Cr Cl = SCr :4,2 X 1440

11 EVRE GFR(ml/dk DİYABET SÜRESİ BÖBREK BULGULARI 1 > Renal hipertrofi GFR artmış normal Bazal membran kalınlaşması Mezenşimal genişleme Mikroalbüminüri Hipertansiyon Proteinüri Hipertansiyon GFR azalma Son dönem böbrek hastalığı 11

12 EVRE GFR(ml/dk DİYABET SÜRESİ BÖBREK BULGULARI 1 > Renal hipertrofi GFR artmış normal Bazal membran kalınlaşması Mezenşimal genişleme Mikroalbüminüri Hipertansiyon Proteinüri Hipertansiyon GFR azalma Son dönem böbrek hastalığı 12

13

14 Vakamızda diyabet tedavisi için?

15 Vakamızda diyabet tedavisi için? Sülfonilüreler. Metformin Glitazonlar Akarboz Meglitinidler İnkretinler

16 Vakamızda diyabet tedavisi için? Sülfonilüreler. Metformin Glitazonlar Akarboz Meglitinidler İnkretinler

17 İnsülin tedavi endikasyonları Tip 1 Diyabet Oral ajanların maksimal dozlarına rağmen hiperglisemi Araya giren bir akut nedenle oluşan dekompansazyon Şiddetli hiperglisemi & ketonemi veya ketonüri Kontrolsüz kilo kaybı Cerrahi hastalarında perioperatif tedavi Gebelik Böbrek hastalıkları KC hastalıkları Oral ajanlara alerji veya ciddi yan etkiler Erişkinin latent otoimmun diyabeti

18 Normal Renal İnsülin Metabolizması Toplamda günlük insülin sekresyonunun %25 ni degrede eder. Sistemik uygulanan insülin? Direk kaval sisteme girmekte ve Renal yollardan % ni yıkılmaktadır. İnsülinin < %1 idrarla atılır. C-peptid % 70 i böbreklerden atılır. KC den etkilenmez.

19 Renal hastalığıolanlarda?

20

21 Üremik Hastalarda Karbonhidrat Metabolizması Üremik hastalarda karbonhidrat sistemini yöneten 3 ana mekanizmanın tümü bozulmuştur. Artmış İnsülin Direnci Bozulmuş İnsülin Sekresyonu Azalmış İnsülin Yıkımı

22 Azalmış İnsülin Yıkımı O GFR < % 50 insülin yıkımıbelirgin derecede azalmaya başlar (Ort: %25) O GFR < % 10 İnsülün yıkımı%50-75 azalır.

23 Diyabet ve KBY Diyabetik hastalarda KBY gelişimi karbonhidrat metabolizma bozukluğunu daha da karışık hale getirir Hiperglisemi yanında Hipoglisemik atak sıklığıda artar

24 Vakamızda tedavi İnsülin tedavisi

25 Vakamızda tedavi İnsülin tedavisi Hangi insülin?

26 Vakamızda tedavi İnsülin tedavisi Hangi insülin? Hangi protokol?

27 Kristalize Humalog Aspart NPH Etki başlangıcıpik etki 30 dk dk 5-15 dk dk dk dk. 2-4 st. 3-6 st. 2 saat 2-4 saat dk dk dk dk. 4-6 st st Etki süresi 5-8 st 8-12 st 4-6 st 4-6 st 4-6 st 4-6 st st st Glarjin 2-4 st st. Detemir 3-4 st st /30 human Mix 30 dk dk 70/30 lispro Mix /30 Aspart mix st. 2-4 saat 30 dk 30 dk 30 dk 30 dk st st st st st

28 Uygulama protokolünün amacı Endojen insülin sekresyonunu taklit etmek Hipoglisemi oluşturmamak ve ya en aza indirmek Kişiye özgü uygulanabilirlik

29 KBY - İnsülin Kullanım İlkeleri Hasta diyaliz programına alındıktan sonra üremik toksinler temizleneceği için insülin duyarlılığıartar ve varsa endojen insülin salgısıartar! Kullanılan insülin kişiden kişiye ve renal fonksiyonlara göre fark gösterir. Mümkün olduğu kadar uzun etkili insülinlerden kaçınılmalı.

30 KBY - İnsülin Kullanım İlkeleri Konvansiyonel (Günde iki kez premix) veya intensif kullanılabilir. Konsensus yok. Regüler? Analog İnsülinler?

31 Vakamızda tedavi İnsülin tedavisi Hangi insülin? Hangi protokol? Hangi dozda?

32 İnsülin dozu (IU/kg/gün) Normal kilolu Fizik aktivitesi yoğun Fizik aktivitesi orta derecede Fizik aktivitesi hafif Obez Fizik aktivitesi yoğun Fizik aktivitesi orta derecede Fizik aktivitesi hafif Böbrek yetersizliği Hipoglisemi riskini artıran durumlar Fazla yemek yiyenler Yeni başlayan tip 1 diyabet (<30 yaş) 0.3

33 KBY - İnsülin Kullanım İlkeleri GFR > %50 ml/dk doz ayarlanmasına gerek yok. GFR % ml/dk ise doz % 25 düşülür. GFR < %10 ml/dk ise doz % 50 düşülür.

34 Vakamızda tedavi.. Başlangıç dozu: IU/kg/gün 78 kg lık bir hasta, 0.4 x 78: 28 IU/gün Sabah: 18 IU (Toplam dozun 2/3 ü) Akşam 10IU (Toplam dozun 1/3 ü)

35 Tedavi Hedefi?

36 Tedavi Hedefi? Daha az sıkıkan şekeri kontrolü Nefropati gelişimini engellemede etkisi büyük fakat evre 4 den sonra etkisi? Agresif tedavinin ciddi Hipoglisemi riski Bilinen en iyi HbA1c düzeyi yok

37 Tedavi hedefleri? HbA1c AKŞ (mg/dl) TKŞ (mg/dl) Diyabetik Nefropati < % <140 Pre Diyaliz (GFR<10ml/dk) <% <160 Diyaliz <%7.5-8 <140 <200 Böbrek Nakli < %6.5 < 120 < 140

38 HbA1c : ince mesajlar?

39 HbA1c : ince mesajlar? Karbamile Hb ile HbA1c interfere oluyor. Yanlış HbA1c yükseklikleri Azalmış Eritrosit ömrü, transfüzyon.: Yanlış normal veya azalmış HbA1c sonuçları HbA1c: % 6-7 arasında 0,6 lık bir hata HbA1c > % 7.5 ise kan şekerinin çok yüksek seyrettiğini yanlışlıkla düşündürebilir

40

41 KBY Diyabet Periton Dializi

42 Periton Diyalizinde İnsülin Kullanım İlkeleri Günde 4 kez yapılan PD mayisi içerisine insülin koyulur Toplam doz 4 e bölünür ve her diyaliz yemekten 20 dk önce yapılır Takipte AKŞ ve yemekten 1 2 st sonra bakılan KŞ ne göre doz ayarlanır

43 Periton Diyalizinde İnsülin Kullanım İlkeleri Eğer PD sıvısıdextroz içeriyor ise : % 1.5 luk dxt her 2 litreye ek olarak 2 Ü % 2.5 lık dxt. her 2 litreye ek olarak 4 Ü % 4.25 lik dxt. her litreye ek 6 Ü koyulur

44 Periton Diyalizinde İnsülin Kullanım İlkeleri Hedef: Bir gün önce bakılan aynızamanlı PPKŞ ne göre 2. gün bakılan PPKŞ= mg/dl olması

45 Periton Diyalizinde İnsülin Kullanım İlkeleri mgr/dl dışındaki değerlerde: Her 40 mgr/dl düşüklük için 2 Ü azalt Her 60 mgr/dl yükseklik için 2 Ü artır

46 Periton Diyalizi ve İnsülin Tedavisi AVANTAJLARI Azalmış Hipoglisemik Olaylar Daha iyi Glisemik Kontrol Yemek zamanıesnekliği Hasta rahatlığı DEZAVANTAJLARI Mevcut çalışma az HbA1c farkıyok Anoreksiya veya gastroparezide tehlikeli Hipoglisemi olabilir. Daha düşük hiperinsülinemi Hipoglisemiden daha hızlıçıkış

47 Sonuç.. Orta ve ileri evre diyabetik KBY de kan şekeri kontrolü zor Hasta devamlıeğitim almalıve anladığından emin olunmalı Hipoglisemiye yatkınlık çok yüksek: dikkat! Glisemik hedefler iyi belirlenmeli. Analog uzun etkili ve analog kısa etkililer karzarar oranına göre önerilmekte Analog premixler, yan etki bakımından daha iyi

48 Sonuç Hastaya başlanacak olan İnsülin dozları GFR göz önünde bulundurularak başlanmalı Yakından evde kendi kendine KŞ kontrolü çok önemli.

49 TEŞEKKÜRLER