Beslenme Bozuklukları II. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Beslenme ve Metabolizma BD Prof. Dr.

Transkript

1 Beslenme Bozuklukları II İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Beslenme ve Metabolizma BD Prof. Dr. Gülden Gökçay

2 Amaç Beslenme durumunun değerlendirilmesi Antropometri Hafif orta ve ağır beslenme yetersizliğinde tedavi

3 Malnütrisyonlu çocukta büyümenin değerlendirilmesi Büyüme eğrilerini değerlendir Yaşa ve boya göre tartı, yaşa göre boy Büyüme hızını hesapla; büyüme eğrisinde persentil atlamalarını değerlendir Büyüme hızının değiştiği dönemlerde ne olmuş (örn. yeni besin, hastalık, ailevi sorun)

4 Antropometri Tartı, boy, baş çevresi standart büyüme eğrilerinde değerlendirilir 3 pers. veya 2 major pers. çizgisi düşme, 2 standart sapma patolojik Seri ölçüm (Konstitüsyonel/patolojik?) İndeksler (Hafif, orta, ağır, akut, kronik ayrımı) Z-skor Üst kol orta çevresi Triseps deri kıvrım kalınlığı

5 Boya göre tartı (Relatif tartı) Boya göre zayıf (kavruk) Akut eksikliği gösterir Tartı x 100 Aynı boyda çocuğun 50. pers tartısı

6 Sağlıklı miyadında doğan bebeğin beklenen tartı artışı İlk 3 ay 200 g/hafta İkinci 3 ay 150 g/hafta Üçüncü 3 ay 100 g/hafta Dördüncü 3 ay g/hafta

7 Yaşa göre tartı (Gomez, 1956) Düşük tartı malnütrisyon Akut ve kronik ayrımı yoktur Tartı x 100 Aynı yaşta çocuğun 50. pers.tartısı

8 Yaşa göre boy Yaşa göre kısa (bodur) Malnütrisyonun kronik olduğunu gösterir Boy x 100 Aynı yaşta çocuğun 50. pers. boyu

9 Malnütrisyonun tipi, tanımı, antropometrik indeksler ve derecesi TİPİ TANIMI İNDEKS Normal Hafif Orta Ağır AKUT, KAVRUK BOYA GÖRE TARTI/ RELATİF TARTI WATERLOW (% medyan) > < 70 KRONİK + AKUT, DÜŞÜK TARTILI YAŞA GÖRE TARTI GOMEZ (% medyan) > < 60 KRONİK, YAŞA GÖRE KISA/ BODUR YAŞA GÖRE BOY (% medyan) > < 85

10 Z-skor (tartı, boy, baş çevresi) Güncel değer medyan değer Standart sapma Waterlow, 1977

11 Malnütrisyon sınıflaması (DSÖ, 1983) Orta Ağır Simetrik ödem Yok Var Boya göre tartı -3< z-skor < -2 z-skor < -3 (<%70) (%70-79) ağır tartı kaybı Yaşa göre boy -3< z-skor < -2 z-skor < -3 (<%85) (%85-89) ağır bodurluk

12 Üst kol orta çevresi (cm) 6-59 ay arası çocuklarda < 11,5 cm (ağır akut malnütrisyon) >11,5 cm - <12,5 cm (orta derecede akut malnütrisyon)

13 Tartı alamayan çocukta biyokimyasal değerlendirme Genel tarama: Hemoglobin, hematokrit, periferik yayma, ferritin, glukoz, albumin, tam idrar, idrar kültürü Seçilmiş grup: PPD, HBV, HCV, HIV Özel durumlarda: Serum elektrolitleri, BUN, kreatinin Dışkıda yağ, redüktan madde, parazit, gizli kan A vitamini,ter testi, Ig ler Proteinler, alkali fosfataz, Ca, P Serum çinko Tiroid fonksiyonları PH probu, üst gastrointestinal pasaj

14 Düşük tartıda pratik yaklaşım Sağlık durumunu değerlendir (idrar, dışkılama vb.) Büyümeyi persentil eğrilerinde değerlendir Annenin bebeğin beslenme özelliği ve süt vermeyle ilgili algılamasını değerlendir Göğüste doğru tutulduğundan emin ol Tartı alımını yakın izle Diyare, kusma varlığında tıbbi gözetim Semptom yok, tartı alamama devam ederse tıbbi gözetim

15 Tedavi: Hafif malnütrisyon Anne sütü ile beslenme konusunda bilgilendir, destekle Formüla ile besleniyorsa doğru hazırlandığını denetle Kalori alımını değerlendir, yetersizse arttır Demir, çinko ve multivitamin desteği Hatalı beslenme uygulamalarını bul, değiştir Büyümeyi yakın aralıklarla izle

16 Tedavi: Orta derecede malnütrisyon Tıbbi, nütrisyonel ve sosyal faktörleri ayrıntılı değerlendir Altta yatan tıbbi sorun varsa bul, tedavi et Nütrisyonel konsültasyon istenebilir

17 Tedavi: Kalori alımı yeterli mi? Beslenme davranışını gözlemle Malabsorbsiyon şüphesi varsa dışkı tetkiki ve ter testi iste Yeterli alıma rağmen yetersiz büyüme, tıbbi değerlendirme Psikososyal durumu değerlendir (sosyal hizmet uzmanı) Ekonomik durum, besin sağlanması Ailevi sorunlar, istismar Nöromotor gelişimi değerlendir Büyümeyi sık aralarla izle

18 Hastanede izlem Ağır malnütrisyon Tıbbi sorunlar (örn. dehidratasyon) Ayaktan tedaviye yanıtsızlık Çocuk istismarı Anne babada psikoz, ilaç bağımlılığı Çocuk-aile iletişim sorunları

19 PEM tedavisi Hasta metabolik kapasitesi içinde tutulmalı Agresif yaklaşım daima tehlikeli Enteral Fizyolojik yolun kullanımı tercih edilmeli

20 PEM Tedavisi: Mortalite Son 50 yılda değişme yok Ortalama %20-30 Ödemli vakalarda %50-60

21 Ağır malnütrisyonda ölüm nedenleri: Dehidratasyon ve elektrolit bozuklukları Aşırı sıvı verilmesi Kardiyak yetersizlik İnfeksiyonlar Ağır anemi Karaciğer yetersizliği Hipoglisemi ve hipotermi

22 Ağır malnütrisyonda ölüm nedenleri: Tedavinin akut evresinde yüksek protein, enerji içeren diyetler Ödem tedavisi için diüretik kullanımı Yüksek doz A vitamini uygulanmaması Aneminin erken dönemde demir tedavisi İntravenöz albumin veya amino asit verilmesi Yüksek tuz içerikli oral rehidratasyon ve intravenöz sıvılar Besin alımının monitorize edilmemesi Gece beslenmesinin uygulanmaması

23 Yeniden Beslenme Sendromu nedir? : Savaş esirleri yeniden beslendiğinde kardiyopulmoner ve nörolojik sorunlar : Kronik hastalar/ ağır malnütrisyonda TPN de benzer sorun Aç organizmada besinler insülin, tiroid ve adrenerjik uyarı nedeni - Bazal metabolik hız artıyor - Glukoz hücrenin esas enerji kaynağı - Hücre içi ve dışı sıvılarda ionik dengelerde değişiklik - SONUÇ: Ağır hipofosfatemi, hipokalemi, hipomagnezemi, hipernatremi - Aşırı protein alımı: hiperamonyemi ve asidoz nedeni - Vitamin eksikliği ve sıvı tedavisi tabloyu daha da ağırlaştırıyor

24 Yeniden beslenme Tedavisi I. Evre-Akut dönem: Hayati soruna neden olabilecek ağır dehidratasyon, sıvı, elektrolit, asit baz dengesizliği, ciddi organ işlev bozukluklarının tedavisi II. Evre-Stabilizasyon fazı:yaşamı tehdit eden acil sorunlar kontrol altına alındığında, yavaş ve az beslenme III. Evre-Rehabilitasyon fazı: İyileşme dönemi, büyümenin yakalanması (büyümenin yakalanması) IV. Evre: Ayaktan takibe geçiş

25 Ağır Malnütrisyon Tedavisinde (10 adım) Stabilizasyon Rehabilitasyon 1-2 gün hf Hipoglisemi Hipotermi Dehidratasyon Elektrolit dengesizliği İnfeksiyon Mikro-besin eksikliği Fe verme Fe ver Beslenmeyi başlat Büyümeyi yakalama Emosyonel destek İyileşme sonrası izlem DSÖ

26 Ağır malnütrisyonda mikro-besin desteği (DSÖ) A vitamini (göz bulguları varsa 1, 2 ve 14. günde uygulanır) 0-5 ay IU 6-12 ay IU > 1yaş IU En az iki hafta süreyle: Multivitamin desteği Folik asit (1 mg/gün) (1. Gün 5 mg) Çinko (2 mg/kg/gün) Bakır (0.3 mg/kg/gün) Demir tartı almaya başlayınca (3 mg/kg/gün)

27 3 aylık, erkek çocuk Tartı: 3.6 kg (<3 per) Boy: 57 cm (10-25 per)

28 3 aylık, erkek çocuk Yaşa göre tartı (z-skor): -2.5 Yaşa göre boy (z-skor): Boya göre tartı (z-skor): Boya göre tartı: %74 Yaşa göre boy: %93

29 Boya göre tartı z-skoru, -2.5 (-2 ve -3 arasında), Boya göre tartı, % 74 (%70- %80 arasında) Orta derecede akut malnütrisyon

30 Yaşa göre boy z-skoru -1.55, (-1 ve -2 arasında), Yaşa göre boy, %93 (%90- %95 arasında) Hafif derecede kronik malnütrisyon

31 Büyümeyi yakalama Kalori gereksinimi: 108 kcal/kg/gün (RDA, önerilen günlük gereksinim) İdeal boya göre tartı: 4.8 kg Tahmini kalori hesabı (108 x 4.8)/ 3.6 = 144 kcal/kg/gün

32 Büyümeyi yakalama Protein gereksinimi: 2.2 g/kg/gün (RDA, önerilen günlük gereksinim) İdeal boya göre tartı: 4.8 kg Tahmini protein gereksinimi hesabı (2.2 x 4.8)/ 3.6 = 2.9 g/kg/gün

33 Tedavinin izlemi Günlük alınan protein ve enerji hesabı Yaşa göre RDA x Boya uyan ideal tartı Güncel tartı Tartı artış hızı İstenilen tartı sağlanamıyorsa;. Besinlere ilişkin sorunlar. Enfeksiyon veya eşlik eden hastalık. Emosyonel destek eksikliği Boya göre tartı kriterine göre standartın % 90 ına eriştiyse iyileşmiş kabul edilir.

34 Ağır malnütrisyonda beslenme tedavisinde tartı alımının değerlendirilmesi (DSÖ) < 5 g/kg/gün Yetersiz (tedaviyi tekrar değerlendir) 5-10 g/kg/gün Orta (besin alımındaki hedefler karşılanıyor mu? İnfeksiyon gözardı edilmiş mi?) > 10 g/kg/gün Anneyi ve ekibi tebrik et İYİLEŞME KRİTERİ Boya göre tartının %90 (-1SD) yakalaması Yaşa göre boy düşük kalabilir (Bodurluk!)