literatür güncellenmesi transplantasyon mümtaz yılmaz TND, ekim 2015

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "literatür güncellenmesi transplantasyon mümtaz yılmaz TND, ekim 2015"

Emine Aldemir
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 literatür güncellenmesi transplantasyon mümtaz yılmaz TND, ekim 2015

anti HCV tedavi- renal replasman 2011-2013 2014

2 anti HCV tedavi- renal replasman Ledipasvir+Sofosbuvir as the First HCV Single Tablet Regimen (STR)

3 anti HCV tedavi- renal replasman

4 anti HCV tedavi- renal replasman

5 anti HCV tedavi- renal replasman

6 anti HCV tedavi- renal replasman

7 anti HCV tedavi- renal replasman

8 anti HCV tedavi- renal replasman

9 anti HCV tedavi- renal replasman Direkt Etkili Antiviraller 1. Jenerasyon PI (Telaprevir, Boceprevir) 2. Jenerasyon PI (Simeprevir, Paritaprevir, Asunaprevir) 1. Jenerasyon NS5A İnhibitörleri (Ledipasvir, Ombitasvir, Daclatasvir) 2. Jenerasyon NS5A inhibitörleri NS5B nükleotid Analogları (Sofosbuvir) NS5B non nükleotid İnhibitörleri (Dasabuvir) Etkinlik Direnç Profili Pangenotipik etki Yan etkiler İlaç-ilaç etkileşimleri Kötü profil Orta profil İyi profil

10 anti HCV tedavi- renal replasman

11 Ledipasvir/Sofosbuvir: Bir Tek Tablet Rejimi (STR) Ledipasvir Günde bir kez, oral, 90-mg NS5A inhibitörü LDV NS5A inhibitörü Sofosbuvir Günde bir kez, oral, 400-mg NS5B inhibitörü Ledipasvir/Sofosbuvir FDC Günde bir kez, oral, sabit-doz (90/400 mg) kombinasyon tableti Hepatit C için tek tablet rejimi(str) LDV NS5A inhibitörü SOF nükleotid polimeraz inhibitörü SOF SOF nucleotide nükleotid polymerase polimeraz inhibitörü inhibitor FDC: sabit doz kombinasyon. Türkiye Onayı 4 Mar 2015

13 anti HCV tedavi- renal replasman

14 anti HCV tedavi- renal replasman

15 anti HCV tedavi- renal replasman

17 papain Transplantasyonda rejeksiyonu önlemek için immunsüpresyon kullanılır. Yan tesir önemli mobidite ve mortalite nedenidir Bir çözüm/alternatif ise nakil öncesi donör HLA klas1 yok etme stratejileridir Xenogeneic hücrelerde sık kullanılır ancak türler arası enfeksiyon riski sık Papain kullanılarak donör HLA klas 1 yapıları parçalanabilir ve de alıcının lenfosit saldırısı engellenebilir

18 papain Papaya bitkisinden elde edilir Sülfidril proteaz Tüm hücrelerde ve türlerde papain ile HLA klas1 yapısı kırılır-parçalanır Murin modellerinde papaine maruz bırakılmış graftlerde uzun süre sağkalım başarılmıştır. 37 ⁰C derece ve üstünde aktiftir ve distile suda çözünür Amaç: organın prezerve ve perfüze edildiği soğuk ortamda papain çalışır mı: +4⁰C derece: Belzer-UW solusyonu

19 Papain- HLA etkileşimi

20 papain 1. basamak: Kazein ile test (HLA 1 ile benzer yapı) UW solüsyonu içindeki kazeini parçalamada etkili 10 dakikalık test. Aktivite devam ediyor

21 papain Distile su 37 ⁰ C-10 dk 4 ⁰C-1 saat 4 ⁰C- 3 saat 2. basamak: Kazein ile test (HLA 1 ile benzer yapı) UW 37 ⁰C- 10 dk 4 ⁰C-3 saat UW vs distile su 4 ⁰C derece 3 saatlik inkübasyon

22 4 ⁰C-1 saat papain 37 ⁰C 4 ⁰C-3 saat 3. basamak: Periferik kan hücreleri ile inkübasyon UW 4 ⁰C derece 3 saatlik inkübasyon Flow sitometri ile HLA klas 1 tayini

23 papain HLA-klas 1 nakillerde önemli bir bariyer HLA klas 1 lerin nakil öncesi ortadan kaldırılması iyi bir fikir İnsulin salgılayan adacık Fetal domuz nöron transplantasyonu gibi hücre nakillerinde kullanılıyor Doku/hücre naklinde kullanıldı ancak organ naklinde henüz kullanılmadı Papain HLA klas-1 i yok etmede nakil şartlarında (4 derece ve UW- 3 saate kadar ) uygun İmmunsüpresyon dozunu azaltmada etkili olabilir

24 Carbapenem dirençliler

25 Karbapenem dirençli gram (-) bakterili donörler Solid organ naklinde graft ile enfeksiyon geçişi büyük risk oluşturur. Taramalar ve profilaksi ile risk azaltılır ancak sıfırlanamaz Yoğun bakımlarda multidrug resisten (MDR) bakteri artıyor ve potansiyel organ donörlerinin bu enfeksiyonlar ile karşılaşma olasılığı yüksek Karbapenem dirençli Acinetobacter baumannii (CRAB), karbapenem dirençli enterobacteriacea (CRE) ve karbapenem dirençli Klebsiella pneumonia (CRKP) sık CRKP insidansı %3-10 olarak bildirilmiş. %40 da mortalite bildirilmiş. CRGN pozitif hastalar donör olamıyorlar, ancak organ alımı sırasında kültür negatif olup sonrasında pozitifleşen donörler olabilir

26 Karbapenem dirençli gram (-) bakterili donörler İtalya-2012 ocak 2013 aralık retrospektif 170 kadavra 219 solid organ nakli Yüksek riskliler kan kültürü pozitifliği graft organ pozitifliği idrar kültür pozitif böbrek nakli BAL pozitif akciğer nakli Düşük riskliler tanımlamalar enfeksiyon kolonizasyon: Kan haricinde üreme var ancak klinik yok

27 Karbapenem dirençli gram (-) bakterili donörler 18 donörden 30 kişiye nakil (tüm nakillerin %14 ü) Yüksek risk 14/30 (%47) Düşük risk 16/30 (%53) Alıcıların 4 ünde üreme var Yüksek risk 4/4 Enfeksiyon/kolonizasyon 3/1 18 (%10.5) donörde CRGN (+) (enf+kolonizasyon) 12 CRAB 6 kan 4 CRKP 12 solunum yolu örneği 2 CRAB+CRKP 2 idrar

29 Karbapenem dirençli gram (-) bakterili donörler olgular 48 y, K, SVO 50y, E, SVH CRKP KC, 11 ay, bilier atrezi BAL CRKP Meropenem/kolistin 6. ay iyi CRKP KC,22y, trozinemi dren CRKP Tigesiklin/kolistin (37 gün) taburcu AC, 46y e, BAL CRKP Meropenem/kolistin (14) BAL ve rektum sürüntüde kolonizasyon devam pankreas - - Böbrek,48 y, E - - (postop ateş) ampirik Meropenem/gentamisin KC, E, alkol yara CRKP (24.gün) 0-3 gün: genta-meronem gün: gün:meropenem/vankomisin 24. gün:drenaj 6. ay iyi 6. ay iyi

30 Karbapenem dirençli gram (-) bakterili donörler olgular 65,k,SVH CRAB Böbrek 61y, K yıl stabil 48y,E,SVH CRKP Böbrek, 57y, E İdrar, kan CRKP 7. Gün taburcu 15.Gün ateş Meronem-kolistin-tigesiklin Ertapenem+meropenem+kolistin karaciğer ay ex 24 y,e CRAB Akciğer,49 y, E - --

31 Karbapenem dirençli gram (-) bakterili donörler 18 donör/30 alıcı Geç antibiyotik alanlarda (4/30) ciddi enfeksiyon Erken dönemde etkin antibiyotik alanlarda geçiş yok >2 gün hastanede kalmak MDR enfeksiyon için yeterli Sorun: hastalar verici olduğunda sürveyans kültür almamış olmak, sistemik tarama yapmamış olmak Postop bilgi alışverişi önemli İletişim güçlüğü: az bilgi-geç bilgi

32 Karbapenem dirençli gram (-) bakterili donörler Alıcılar, en az 14 gün tedavi almalı Kolleksiyonlar mutlaka direne edilmeli. (antibiyotik yetersiz) Donörde ateş var ise en az 14 gün /ya da 7. günden sonra kültüre göre karar ver İyi örnek alma İyi iletişim İyi hasta seçimi İyi antibiyotik ile nakil yapılabilir ancak IYE-böbrek nakli BAL(+)-Akciğer nakli kontrendike

34 akut böbrek hasarı bulunan donörler Bekleme listeleri büyüyor Donör kriterleri genişletiliyor AKI: acute kidney injury olan donörlerler de havuza alınıyor. Çalışma az/aki standartı yok/aki tanımı net değil UNOS verileri: UNOS (n:48558) kreatinin non fonksiyone graft kaybı <1.5 %83 %2.1 benzer %7.6 %4.9 benzer >2 %9.3 %44 benzer

35 akut böbrek hasarı bulunan donörler 162 donör, kreatinin >2 ve/veya renal replasman tedavisi Böbrek hasarlarında AKIN kriterleri kullanılmış 1, 4, 12. ay protokol biyopsileri var 1, 4, 12 ay gen expresyon çalışması var Kontrol grubu kreatinin<2 olan grup Stantard ve marjinal marjinal >60 yaş >50 yaş SVH-HT-kre>1.5 mg/dl (2 tanesi) ATG/alemtuzumab ile indüksiyon MMF-FK ile idame Mayo klinik arası Akut böbrek hasarı(+) n:162 Akut böbrek hasarı (-) n:609 SCD ECD

36 akut böbrek hasarı bulunan donörler

37 akut böbrek hasarı bulunan donörler

38 akut böbrek hasarı bulunan donörler

39 SCD akut böbrek hasarı bulunan donörler

40 ECD akut böbrek hasarı bulunan donörler

41 akut böbrek hasarı bulunan donörler AKIN Stage kreatinin idrar mg/dl ya da kat artış >6 saattir 0.5 ml/kg/saatten az kat artış >12 saattir 0.5 ml/kg/saatten az 3 >3 kat artış ya da >4 mg/dl >12 saattir 0.3 ml/kg/saatten az

42 akut böbrek hasarı bulunan donörler Protokol biyopsiler (SCD)

43 akut böbrek hasarı bulunan donörler Protokol biyopsiler ECD

44 akut böbrek hasarı bulunan donörler Akut böbrek hasarı donörlerle yapılmış olan nakil sonuçları MÜKEMMEL 1. yıl biyopsilerde AKI-non AKI arası fark yok 4. ayda yapılan gen expresyon analizinde tam düzelme var (ciddi böbrek yetmezliği (AKIN stage 3 hastalar) donörlere rağmen)(rabdomyoliz, renal replasman tedavisi alan donörler) Öneri: sadece kortikal nekroz varsa kullanma AKIN Stage kreatinin idrar mg/dl ya da kat artış >6 saattir 0.5 ml/kg/saatten az kat artış >12 saattir 0.5 ml/kg/saatten az 3 >3 kat artış ya da >4 mg/dl >12 saattir 0.3 ml/kg/saatten az

45 akut böbrek hasarı bulunan donörler AKI geçirmiş hastaların uzun dönemde böbrek yetmezliği gelişme riski (transplant dışı toplumda) artar Sebep? Anormal iyileşme cevabı? Anormal hücre aktivitesi? Ancak AKI (+) böbrek alıcılarında 1. yıl biyopsilerinde fark yok Ortalama izlem 19,6 ay.uzun vadede sonuçlar??

46 Düşük doz valgansiklovir çalışması

rejeksiyonda azalma Mortalitede azalma Graft kaybında azalma

47 Düşük doz valgansiklovir çalışması Akut rejeksiyonda azalma Bakteriyel ve fungal enfeksiyonda azalma Mortalite de azalma Akut rejeksiyonda azalma Mortalitede azalma Graft kaybında azalma Lökopeni daha çok Direnç gelişimi Yakın/ciddi takip Uzun süre sonra CMVDNA(+)liği

48 Düşük doz valgansiklovir çalışması Valgansiklovir profilakside primer ilaç haline geldi. FDA onayı-önerisi 900 mg/gün 450 mg/gün kullanım ile ilgili yayınlar var Düşük doz Yüksek doz Retrospektif, 6 ay profilaksi D+,R-

49 Düşük doz valgansiklovir çalışması

51 Düşük doz valgansiklovir çalışması

52 Düşük doz valgansiklovir çalışması Düşük doz ile de etkili CMV profilaksisi yapılabilmektedir Trombositopeni, lokopeni benzer maliyet

Benzer belgeler

Kadavra donörlerin değerlendirilmesinde nefrolojik kararlar. Dr Erhan Tatar SBU, İzmir Bozyaka E.A.H. Nefroloji-Organ Nakli TND,

Kadavra donörlerin değerlendirilmesinde nefrolojik kararlar Dr Erhan Tatar SBU, İzmir Bozyaka E.A.H. Nefroloji-Organ Nakli TND, 20.10.2017 Antalya Bekleyen Hasta (USA) https://organdonor.gov Bekleyen Hasta