İntrasellüler Sıvı (Hücre İçi Sıvı) Extrasellüler Sıvı (Hücre Dışı Sıvı) Total Vücut Suyu 60 = 42 lt Vücut Sıvı Bölmelerini Etkileyen Faktörler

Transkript

1 Vücut ağırlığının yaklaşık %60 ını su oluşturur. Ölçümünde Deuterium Oksid kullanılır. Yağ dokusu ve yaş ile ters, kas dokusu ile doğru orantılıdır. Total vücut suyu, genel anlamda iki büyük kompartmanda bulunmaktadır: 1 İntrasellüler Sıvı (Hücre İçi Sıvı) %40 =28 lt 2. Extrasellüler Sıvı (Hücre Dışı Sıvı) %20 = 14 lt İnterstisyel Sıvı (Hücreler arası sıvı) %15 = 10,5 lt İntravasküler Sıvı ( Plazma) %5 = 3,5 lt Total Vücut Suyu %60 = 42 lt 1 2 Vücut Sıvı Bölmelerini Etkileyen Faktörler Yaş Şişmanlık Beslenme bozuklukları ve Kronik hastalıklar Egzersiz Yüksek Rakım Dehidratasyon Gebelik Sıvı Aralıklarının Düzenlenmesi Hücredışı ve hücreiçi aralıklarındaki sıvı oranları, yarı geçirgen hücre zarı ile sağlanan iyon konsantrasyonu ile sabit tutulur. Hücreiçi ve dışı osmolaritesi (300 mosm) ve elektrik yükü eşittir. Herhangi bir bölmedeki efektif osmotik basınç farklılığı iki bölme arasında suyun yeniden dağılımına neden olacaktır. Hücreiçi sıvıdan esas sorumlu olan K + ve Mg ++ iyonu ve hücreiçi (-) proteinlerdir. Extrasellüler Sıvı: Esas Katyonu: Sodyum (Na ++ ) Esas Anyonu: Klor(Cl ) ve bikarbonat (HCO 3 ) tır. Extrasellüler sıvının osmotik basıncından büyük oranda Sodyum sorumludur! Efektif (etkin) Plazma Osmolalitesi: Hücre dışı ve hücre içine kolay geçen ve osmotik düzeyden etkilenmeyen tek madde ÜRE dir. Bu nedenle azotemide serum osmolalitesinin artmasına karşın efektif (etkin) plazma osmolalitesi değişmez. Hiperglisemi durumunda, plazma glukozunda her 100mg/dl lik artış, serum Na konsantrasyonunda 1,6 meq lık bir azalışa neden olur. Azotemi durumunda ise plazma Na u değişmez 3 4 1

2 Vücutta Sıvı Açığı Hesaplamaları Vücut Alanına Göre: 1500 ml/m 2 Sıvı Kayıplarına Göre: Genelde atıkları atmak için 0,5 ml/kg/saat idrar yeterlidir. Hissedilmeyen Su Kaybı (solunum, deri, gayta) ise yaklaşık ml kadardır. Kişinin Ağırlığına Göre: İlk 10 kg için 100 ml/kg, ikinci 10 kg için 50 ml/kg ve sonraki her kg için 20 ml/kg şeklinde hesaplanır. (70 kg bir erişkin için ml). Birim ağırlık başına: Yaklaşık 35 ml/kg/24 saat Süreye Göre: Yaklaşık ml/saat DENGEYİ SAĞLAYAN MEKANİZMALAR ADH (AntiDiüretik Hormon) Su dengesini sağlayan en önemli hormondur. Hipotalamus supraoptik çekirdekte yapılır, hipofiz arka lobunda depolanır. Böbrek kollektör tüplerinden su tutulumunu sağlar. ADH Salınımını Uyaranlar: Hücredışı osmotik basınç artışı (Osmoreseptörler ile) Volüm azalması (Baroreseptörler ile) Travma, ameliyat, korku, ağrı gibi stresslere cevap olarak Morfin, Haloperidol, Karbamezapin gibi ilaçlar 5 6 Aldosteron Plazma volümü azalmasına cevap olarak böbrek jukstaglomerüler hücrelerden Renin salgılanmasıyla başlayan RAA sistemi sonucu adrenal korteksten salgılanır. Böbrek distal tubulüslerinden Na + reabsorbsiyonunu ve buna sekonder olarak su tutulumunu arttırır. Aldosteron Salınımını Uyaranlar Plazma volümü azalması Kalbin pompa gücünün düşmesi Osmolarite artışı ADH ile, volüm azalması Aldosteron ile dengelenir. Atrial Natriüretik Peptid (ANP) Volüm artışı ile atriumdaki gerilme sonucunda salgılanır ve böbreklerden Na+ ve suyun reabsorbsiyonunu azaltır. PTH (Parathormon) Paratiroid bezlerinden salgılanır ve serum Ca ++ seviyesini düzenler. Kalsitonin Tiroid bezindeki parafolliküler C hücrelerinden salgılanır ve serum Kalsiyum-Fosfat seviyelerinin düzenlenmesine yardım eder. Vitamin D3 Böbrek proksimal tubulüs hücrelerinde PTH etkisi ile sentezlenir ve serum Kalsiyum-Fosfat seviyesinin düzenlenmesine yardımcı olur

3 Gonadal Hormonlar Östrojen ve Androjen benzeri hormonlar Na + ve su tutulumunu arttırırlar. Diğer Mekanizmalar Prostaglandinler Alfa adrenerjik ve dopaminerjik sistemler Susuzluk mekanizmaları İntrensek renal mekanizmalar sıvı dengesinde rol oynar. Na + Dengesi Plazma Na + : meq/lt arasında bulunur. K + Dengesi Plazma K + : 3,5 5 meq/lt Asidozda plazmada artan H + iyonları hücre içine alınırken yerine K + hücre dışına çıkartılır. Glukokortikoidler H + i hücre içine sokarken, K + u plazmaya kazandırır ve plazma K + unu arttırır. İnsulin, glukoz ile birlikte K + u da hücre içine sokar ve plazma K + u düşürür. Minerokortikoidler ise böbrek tubulus hücrelerine etki ederek Na + tutulmasını sağlarken, H + ve K + un atılımına neden olurlar ve plazma K + seviyesini düşürürler. Ca + Dengesi Plazma Ca + : 8,5 10,5 mg/dl Mg ++ Dengesi Plazma Mg ++ : 1,7 2,7 meq/lt. Mg ++ İnce barsaktan Vitamin D sayesinde emilir. Bu yüzden hiperkalsemide Mg ++ emilimi azalır Sıvı ve Elektrolit Bozuklukları Volüm Bozukluğu: Hücredışı aralığa izotonik sıvı verildiğinde sadece hücredışı sıvı volüm artışıdır. Ozmotik fark olmadığı için aralıklar arası sıvı geçişi olmayacak, yoğunluk ve kapsamlar değişmeyecektir. Yoğunluk Bozukluğu: Hücredışı aralıkta iyon konsantrasyonunun bozulmasıdır. Hücredışı esas iyonu Na + olduğu için bu kategoriyi Na + denge bozuklukları oluşturur. Ozmotik fark meydana gelir ve aralıklar arası sıvı geçişi olur. Kapsam Bozukluğu: Hücredışı aralıktaki K +, Ca ++ ve Mg ++ bozukluklarıdır. Ozmolarite fazla etkilenmez ancak bu iyonların fizyolojik rollerindeki bozulma kliniğe yansır. VOLÜM DEĞİŞİKLİKLERİ

4 HİPOVOLEMİ Cerrahi hastalarda en sık görülen ve dolaşımdaki etkili sıvı volümünün azalmasıyla meydana gelen bozukluktur! Hipovolemide sıvı kaybı sadece su kaybı değildir. Su kaybı ile birlikte extrasellüler sıvıdan elektrolitler de kaybedilmektedir. Kaybın tipine göre hücredışı bölme hacmi düşük, normal veya artmış olabilir; plazma Na değeri de değişken olabilir. Cerrahi hastalarda volüm defisitinin en sık nedeni GİS kayıplarıdır! Akut kayıplarda kardiovasküler sistem ve sinir sistemi belirtileri erken dönemde ortaya çıkarken, doku belirtileri 24 saat sonra ortaya çıkar. nedenleri Böbrek Dışı Sıvı Kayıpları Gastrointestinal sistemdeki sıvı kayıpları: Kusma Diyare Fistül Drenajı Peritonit Barsak Obstrüksiyonları Deriden sıvı kayıpları: Aşırı terleme Geniş Yanıklar ve Yara yüzeyleri Büyük Kan Kayıpları (En sık görülen nedendir!) Hafifi Hipovolemi (Extrasellüler Sıvının % 10 kaybı -1,5 litreden az-) İştahsızlık Güçsüzlük İdrar miktarının azalışı ve konsantrasyonunun artışı Halsizlik Apati Uyku hali Vücut ısısı hafif düşük Orta Hipovolemi (Extrasellüler Sıvının %10 20 kaybı -1,5 2,5 litre-) Ortostatik hipotansiyon Hafif periferik vazokonstrüksiyon Belirgin antidiürez Taşikardi (yatar pozisyonda) Santral venöz basınç düşüklüğü Kollabe ven

5 Hipovolemik Şok (Extrasellüler Sıvının %20 den fazla kaybı 2,5 litreden fazla-) Morarmış, soğuk ve nemli deri Deri turgor basıncında belirgin azalma Postürden bağımsız Hipotansiyon Periferik nabız yokluğu Vücut ısısı belirgin düşük Çökmüş gözler Soğuk ekstremiteler Kilo kaybı Geç cevap verme Belirsiz kalp sesleri Atenik kaslar Azalmış tendon reflexleri Distal extremitelerde anestezi Bulantı, kusma Susuzluk hissi İdrar debisinde aşırı azalma Kuru dil Laboratuar Hematokrit oranı artmıştır. İdrar dansitesi 1010 dan fazladır. İdrar Osmolaritesi 450mOsm/kg dan fazladır. BUN/ Kreatinin 15 ten fazladır. Eğer böbrek işlevleri normalse ve kayıplar böbreğe bağlı nedenlere bağlı değilse, idrarda Na yoğunluğu: meq/lt den azdır. Tedavi Acil olmayan hipovolemilerde NaCl içeren sıvılarla oral yada ıv tedavi edilir. iv yol tercih edildiğinde en uygun yol SF yada RL tır (izotonik sıvılar). SF asidoz yapma eğilimindedir RL alkaloz yapma eğilimindedir Tedavinin Başarılı Olduğunu Gösteren Parametreler: Sistolik kan basıncı 90 mmhg üzerinde Kalp hızının normale dönmesi CVP 5 cm H20 nun üzerinde olması Pulmoner wedge basınç 10 mmhg üzerinde Bilinç, deri rengi, vücut ısısının ve idrar su ve Na atılımının normale dönmesi!