Rekürren Gebelik. Ultrasonografi. 20mm. Spontan abortuslarda muhtemel nedenler. 14mm. başvurular kanamalardır Gebeliklerin %25 inde.

Transkript

1 Rekürren Gebelik Kayıplar plarında Ultrasonografi Prof Dr Ali ERGÜN GATA Maternal Fetal Tıp Antalya, haftadan önce tüm t m acil obstetrik başvurular vuruların n büyük b k nedeni vaginal kanamalardır Gebeliklerin %25 inde vaginal kanama vardır Erken gebelik kayıplar plarında ve tekrarlayan gebelik kayıplar plarında ultrasonografi önemli bilgiler verir Spontan abortuslarda muhtemel nedenler Fetal; kromozomal bozukluklar, anomaliler Endokrin; diabet, luteal faz defekti, tiroid İmmünolojik İnfeksiyon Medikal; APS, trombofili, kardiak, endometriosis, renal, sistemik lupus Uterin; anomali, adezyon, leiomyom,, polip, MFD Çevresel; radyasyon, ilaç,, travma Erken Gebelik Kayıplar plarının Tahmini Dr.Hugh Robinson 1970 ler Rekürren gebelik kayıplar plarının aktif yönetiminde y anormal gebeliklerin SONAR ile saptanması için, in, tanının prospektif olarak ve tam bir güvenilirlikle g konabileceği ölçütler oluşturmak temel amaçtır. r. Ortalama Kese Çapı (MSD) 20mm Ortalama Kese Çapı (MSD) 14mm

2 Erken Tanının Yararları Kontrol dışıd tıbbi komplikasyonları azaltır Erken ve daha uyumlu tedavi Anksiyeteyi ve maliyeti azaltır Royal college of radiology Royal college of Gynecology Tanısal Ölçütler Boş Gestasyonal Kese >15mm en az 7 gün g n sonra yeniden de <15mm en az 15 gün g n sonra yeniden de yeniden değerlendirmeerlendirme yeniden değerlendirmeerlendirme Gestasyonel yaş kesin olarak bilinen erken gebelikler İzlem # % Gebelikler Süren S.Abortion embriyo var embriyo yok 8 11 Kalp atımı saptanmış Süren S.Abortion HoweRS etal J Ultrasound Med,1991 Erken Gebelik Kaybı Rakamları Tahmini Hız H z (%) Kalp Atımı (+) Embriyo kanamalı <6hf hf 10 Klinik bulgu kanamasız hf hf Levi CS,1990 GoldsteinRB,1990 WilsonRD1993 May DA,1991 Howe RS,1991 Klinik Değerlendirme erlendirme 1.Tıbbi öykü 2. Klinik muayene Sonografi 3. Hormonal çalışma( ma(lar) (Serum belirteçleri) leri) Eşik düzeyid bir bulgunun saptanması beklenen en erken zaman Canlı Embriyo Tanımlar Ayırım m düzeyid bir bulgunun saptanması gereken zaman Menstruel haftalar Gest.Kese

3 Eşik düzeyid Ayırım m düzeyid Embriyolojik Büyüme B ve Gelişme ultrasona bağlı Menstruel? biolojik değişkenli kenliğe bağlı haftalar Menstruel yaştan bağı ğımsız zamansal ilişkiler Moore KL,1988 Anormal erken gebelik için i in ultrasonografik kriter Kese boyutu Gestasyonal yaş ve viabilite için in iyi bir öncü gösterge İlk kez haftada izlenebilir (eşik düzeyi) d Günde 1 mm büyürb Abdominal Kese Boyutu (mm) Ayırım m düzey( d zey(ler)i Sens. >25 mm(embriyo yok ) >20 mm(yolk kesesi yok) % Spes. PPD. Nyberg KG 1992 Bernard etal 1985, Coulam 1996 batzer etal 1983 De Crespingy 1988, Levi etal1988 Vaginal Kese Boyutu (mm) Ayırım m düzey( d zey(ler)i Yolk Kesesi Yok Levi 1988 >8 >16 Bree 1989 >6 >10 Jain 1988 >8 Howe 1991 >13 Embriyo Yok >8 >17 >13 >16 California Üniversitesi 1990 >18 GATA 1990 >7.7 >15 Kese Boyutu (mm) Ayırım m düzey( d zey(ler)i Vaginal 16 20mm 18mm canlı embriyo içini in

4 Anormal erken gebelik için i in ultrasonografik kriter Minor Kriterler sens % spes PPD İnce Decidua (2mm) Zayıf çift amplitüd Irregular Kontur Çift kontur yokluğu Aşağı yerleşim Nyberg etal 1986 Boş ( Mega) amnion bulgusu Boş Amnion Bulgusu Anormal erken gebelik için i in ultrasonografik kriter Mc Kenna etal 1995 Minor Kriterler Klinik değerlendirme erlendirme 1.Tıbbi öykü 2. Klinik muayene Sonografi 3. Hormonal çalışma( ma(lar) (Serum belirteçleri) leri) Maternal Serum Belirteçleri leri ßhCG Progesteron Estrogen human plasental lactogen αfp,... Ultrasonla saptanabilen bir embryo bulunmadığı ığında erken gebelik viabilitesinin tahmini. Elson etal Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:57-61 King s College Hospital ## 208 gravida -MSD <20 mm -Embriyo izlenmiyor Prospektif gözlemsel çalışma

5 Sonuçlar Değişken viable gebelikler (118) Non-viable gebelikler (82) Maternal yaş <0.01 Gestasyonal yaş (hf) <0.01 Vaginal kanama(%) <0.01 Ort.. Kese Çapı (mm) <0.01 B hcg(miu miu/ml) >0.05 Progesteron(nMol nmol/l) <0.01 P Pozitif gebelik testi olan kadınlarda spesifik sonografik bulgularda ayırıcı tanı Boş uterus İntrauterin debris Gestasyonel sak(+), embrio yok Embrio var, kardiak aktivite yok Embrio var, kardiak aktivite var Spontan Abortion Hızı (41 %) Yolk Sak 1. Erken gebelikte, kan ve germ hücrelerinin primer kaynağı 2. 3D US ile volüm hesabı 3. Dopplerde düşük velosite,, yüksek y rezistans indeks, diastolik akım m yokluğu 4. Ekojenitesi 5. Çift yolk sak İntrauterin Hematom Volüm:1/2(D1XD2XD3) >50 ml, abortus, preterm doğum artar Fundal/korporal yerleşim, yüksek y risk Hematom&blighted ovum ayırımı Hematom&Ven Venöz sinüs s ayırımı Kurjak&Kupesic Kupesic, Placenta,1998 Kötü prognostik belirteçler ler Fetal bradikardi Bradikardi,, büyüme b geriliği Embrio/gestasyonel sak arasındaki uyumsuzluk Perigestasyonel kanama(büyük) k) Embrio>5mm/6.5 haftadan büyük b k gebelik; FHR(-) Yolk sak, kalsifiye,, büyük, b amnion büyük, embrio yok Gestasyonel kese > 18 mm, canlı embrio yok Gestasyonel kese > 10 mm, yolk sak yok Düzensiz şekilli, aşağıa yerleşimli gestasyonel kese Trofoblastik reaksiyon; düzensiz, d zensiz,double desidual kese yokluğu, u, ince trofoblastik reaksiyon (<2mm), intratrofoblastik venöz akım Gestasyonel kesede günde g 0,6 mm.den az büyüme, b hcg uyumsuzluğu <6.3 hf, <90 / / >100 vuru/dk hf,<110 / / >120 vuru/dk hf, bradikardi, %60.6 f.demise borderline, %17.4 f.demise normal, %9.1 f.demise hf, bradikardi,8.0 hf normal % hf, normal, 8.0 hf normal % hf, borderline,8.0 hf normal %7.6 En az bir takip ultrasonu yapılmal lmalıdır Doubilet PM, Radiology 2005

6 Rekürren gebelik kayıplar pları Yönetim Genetik, endokrin, anatomik, immünolojik, infeksiyonlar, trombofili, iatrojenik nedenler Multidisipliner yaklaşı şım Kayıp p tipi, eşlik e eden hastalık, hayat şekli Rekürren Kayıplarda Etyoloji Genetik Yapısal anomaliler İnfeksiyonlar? Endokrin İmmun disfonksiyon Trombofilik bozukluklar APS Psikolojik nedenler Stephenson MD J Reprod Med 2006 Rekürren Kayıplarda Yönetim Psikolojik faktörler Progesteron Metformin Aspirin Heparin İmmünomodülasyon Embrio-anoploidi tarama Rekürren kayıplarda ultrason Uterin/adneksial anatomi Uterin arter PI TVS ile servikal uzunluk Fetal kalp hızıh Fetal anatomi plasenta, amnion, yolk sak

7

8

9

10