SSK BAKIRKÖY DOGUMEVİ KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI HASTANESİNDE YILLARI ARASINDA MATERNAL MORTALİTE

Transkript

1 SSK BAKIRKÖY DOGUMEVİ KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI HASTANESİNDE YILLARI ARASINDA MATERNAL MORTALİTE Dr. A.i. TEKİRDAG C"') - Dr. U. KAL (*) Dr. Y. CEYLAN C"') - Dr. B. ARSAN <"'> ÖZET SSK Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi'nde yılları arasındaki 5 yıllık sürede canlı doğum ve toplam 11 anne ölümü olmuştur. Maternal mortalite hızı, bu süre için canlı doğumda 12.1 olarak bulunmuştur. Matemal mortalite hızı yıllara göre değerlendirildiğinde, 1987 yılında 100 OOO'de 23.4 olan maternal mortalite tedrici olarak azalarak 1990 yılında 100 OOO'de 11.3 düşmüş yılında ise maternal mortalite görülmemiştir. Bu maternal mortalite hızı, gelişmiş ülkeler düzeyindedir. En yüksek maternal mortalite 36 yaş ve üstü grupta, parite'ye göre ise paritesi 3 ve üstü olan grupta görülmektedir. Bu süre içinde hastanemizde en sık anne ölüm nedeni olarak % 54.S ile gebelikte hipertansif hastalık ve komplikasyonları görülmüştür. Bunu % 18.1 ile obstetrik hemoraji ve yine % 18.1 ile anestezi komplikasyonları izlemiş, 1 olguda (% 9) ise massive pulmoner emboli ölüm nedeni olarak belirlenmiştir. Anahtar Sözcükler : Maternal mortalite SUMMARY During the period of /ive years between ~ there were 11 maternal deaths and live ~~rtlıs in _SSK Bakırköy Maternity Hospital. The maternal mortality rate was 12.1/ live births. These rates were same when compared with tize rates of developed couııtries. The highest maternal mortality was for "' SSK. Bakırköy Doğ;ımevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi 11

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 1 ' - - -d 36 and older h. a. dpa. rity»omen age _, 3 and more. The most common causes of maternal deaths were hyperten sive disorders of pregnancy and its complications (% 54.5). The otlıer causes were obstetric hemorrhage (% 18.1), anesthesia-related subjects (% 18.1) and embolism (% 9). Key Words: Maternal Mortality GİRİŞ Maternal mortalite, gebeliğin süresine ve lokalizasyonuna bakılmaksızın gebelik sırasında veya doğumu izleyen 42 gün içinde, gebeliğe bağlı ölümlerdir. Maternal mortalite hızı canlı doğumda oluşan anne ölüm sayısı olarak belirlenir. Toplum sağlık düzeyinin duyarlı bir göstergesidir. Obstetrik bakımın niteliği maternal"mortalite hızı ile belirlenmektedir. Maternal mortalite hızı, Afrika ülkelerinde 100 OOO'de 640, Asya'da 420 dolaylarında tanımlanmıştır. US Department of Health and Humarı Service'in 1980'de yaptığı çağrıda, 1990'larda maternal mortalite hızının her yerleşim birimi ve etnik grupta canlı doğumda 5'ten fazla olmaması hedeflenmiştir (2). Son 50 yıl içinde maternal mortalite dramatik olarak azalmış. ABD'de 1940'larda 100 OOO'de 376 olan matemal mortalite hızı 1980'lerde 100 OOO'de 9 olarak saptanmıştır. Bununla beraber 1980'den itibaren maternal mortalite hızı hemen hemen stabil olarak kalmıştır (1985'te 100 OOO'ôe 7.8) (2). Bu çalışmada, SSK Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkla- rı Hast.'de yılları arasındaki 5 yıllık sürede tüm matemal ölümler ve nedenleri değerlendirilmeye çalışılmıştır. MATERYAL VE METOD SSK Bakırköy Doğumevi hastanesinde, yılları arasındaki 5 yıllık süre içinde, gebelik sırasında ve doğumu izleyen 42 gün içinde olan 11 anne ölümü incelendi. Olgular yıllara, yaşa, pariteye, başvuru şekline, tedavi yaklaşımına ve ölüm nedenlerine göre değerlendirildiler. Ölüm nedenleri klinik ve lab. bulgularına dayanmaktadır, oto p_ı -s y a pı - l ma -- m ış t ı_. r BULGULAR Hastan e mi z d-e Y--- ılları -- arasındaki 5 yıllık süre içinde canlı doğum ve 11 anne ölümü olmuştur. Maternal mortalite hızı canlı doğumda 12.1 olarak belirlenmiştir. Şekil 1, maternal mortalite hızlarının yıllara göre dağılımını göstermektedir. Buna göre, maternal mortalite hızı yıllara göre bir azalma eğilimi göstererek, 1987'de 23.4, 1988'de 16.7, 1989'da 11.4, 1990'da 11.3 olarak bulunmuştur yılında hiçbir maternal mortalite olgusu görülmemiştir Ölüm olguları yaşlara göre değerlendirildiğinde, ortalama yaş 33 ::t:: 5.8 (Aralık 21-40) olaak bulunmuştur. 3 hasta (% 27.2) 32 yaş altı grubunda iken 4 hasta (% 36.3) yaş grubunda ve yine 4 hasta (% 36.3) 36 yaş üstü grupta olduğu saptanmıştır. Ortalama parite ise 2.1 ± 1.9 (Aralık 0-5) olarak bulunmuştur. 3 hastada (% 27.2) daha önce bir gebelik öyküsü yokken, 5 hastada(% 45.4) parite 3 ve daha fazla olduğu görüldü. Hastaların 6'sında (% 12

3 TEKİRDAG - KAL- CEYLAN -ARSAN Maternal mortalite canlı doğum o..ı-~ o Şekil 1. SSK Bakırköy Doğumevi Hastanesi'nde yılları arasında maternal mortalite hızı 54.5) antenatal izlemin hiç yapılmadığı ve 8 hastada (% 72. 7) hastaneye başvuru şeklinin antenatal polk.'ten değil, acilen olduğu gözlendi. Antenatal polk'ten yatırılan 3 hastadan 2'si ileri tanı ve tedavi için yatırılmış olup, ön tanı birinde silrmatürasyon diğerinde diabet + gebelik idi. Bu olgularda maternal ölüm hospitalizasyonun 2. ve 7. günü, diğer olgularda ise hospitalizasyonun ilk günü oluşmuştur. Hastalar gebelik haftasına göre değerlendirildiğinde, ortalama gebelik haftası 36.4 ± 2.9 (Aralık 32-41) olarak bulunmuştur. 7 hastada (% 64.6) gebelik haftası 36. gebelik haftası ve üstünde olarak saptanmıştır. 5 hastada (% 45.4) gebelik cıs ile sonlandırılmıştır. Bunlardan 2'sinde endikasyon ablatio plasenta, l'inde plasenta previa, l'inde ağır preeklampsi ve l'i!jde ise geçirilmiş uterin operasyon olduğu görülmüştür. 4 hastada(% 36.3) normal vaginal yolla gebelik sonlanırken, 2 hastada gebelik sonlanmaksızın maternal ölüm meydana gelmiştir. Matemal ölüm nedenlerine gelince, 7 hastada(% 63.6) hipertansif hastalık tanımlanmıştır. Bu hastalardan l'i ablatio plasenta tanısı alırken, diğer bir hasta da lab. olarak HELLP Send. gösterilmiştir. Eklamptik hasta sayısı l'dir. Hipertansif hastalarda ölüm nedeni olarak 3 hastada DİC., 2 hastada serebrovasküler olay sorumlu bulunmuştur. Otopsi izni verilmemesi nedeni ile kesin olarak değerlendirilemeyen diğer iki hastadan birinde aspirasyonun, diğerinde ise MgS0 4 toksisitesin ölüm nedeni olabileceği düşünülmüştür. 2 hastada (% 18.1) ölüm nedeni olarak anestezi komplikasyonu tanımlanmıştır. Bu olgulardan l'i plasenta previa, diğeri diabet + geçirilmiş uterin operasyon nedeni ile cıs uygulanan hastalardır. Her ikisi de operasyonu izleyen erken devrede solunum ve kardiak arrest gelişmiş ve resüsitasyona ya- 13

4 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 1 nıt vermemiş olgulardır. 1 hastada(% 9) massive pulmoner emboli, 1 hastada ise (% 9) olarak değerlendirilmiştir (Tablo 1). Preeklamp İ. Ü. Tıp Fak. Doğum Kliniğinde, maternal mortalite hızı 1984 yılında 100 OOO'de 43.3 olarak bulunurken, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Doğum Klini Toplam 2-6 (% 54.5) Kanama 1... Anestezi Komp. 1 - Embolizm (18.1) (% 18.1) (% 9) Tablo 1 : SSK Bakırköy Doğumevi Hast.'de yıllan arasındaki anne ölümleri nedenleri TARTIŞMA SSK Bakırköy Doğumevi Hastanesi, sosyoekonomik düzeyi düşük olan bir hasta populasyonuna hizmet vermektedir. Bu kesimde antenatal bakım istemi ve devamlılığı düşüktür. Ayrıca hastanemiz kapasitesi ve özelleşmiş bölümleşmesi ile bulunduğu bölgede bir referans hastanesi konumundadır. Bu çok yoğun bir doğum sayısı yanında, riskli gebeliklerin oranını da artırmaktadır. Bununla birlikte, hastanemizin maternal mortalite hızı düşme eğilimi göstermektedir yılları arasındaki 5 yıllık süre içindeki maternal mortalite hızı canlı doğumda 12.ldlarak bulunmuştur. Yi~ ne hastanemizde yapılan, yılları arasındaki süreyi kapsayın bir çalışmada bu hız 100 OOO'de 44.8 ola~ rak bulunmuş ve bu çalışmada da bir düşme eğiliminden bahsedilip en düşük hızın 1983'te gerçekleştiği (100 OOO'de 16.5) belirtilmiştir (5). Görüldüğü gibi maternal mortalite hızındaki azalma, bu çalışmaya paralel olarak bizim çalışmamızda da devam etmektedir. ğinde ise yılları arasında 100 OOO'de 29.8 olarak bulunmuştur (4,,5). Kayseri Doğumevi hastanesinde yılları arasında tanımlanan maternal mortalite hızı 100 OOO'de 242'dir (1988'deki hız 100 OOO'de 120) (6). İlerlemiş yaş ve yüksek parite maternal mortalite için risk faktörleridir (7). Bu; yaşla, kr. hipertansiyon, diabet ve obezite gibi hastalıkların sıklığının artmasına bağlı olabilir. Ayrıca yüksek yaş, ablatio plasenta, plasenta previa ve uterin rüptür riskinin arttığı yüksek parite ile sıklıkla beraberdir. Çalışmamızda en fazla ölüm, 36 yaş ve üstü yaş grubundadır. En fazla ölümün görüldüğü parite grubu da yine literatürle uyumlu olarak 3 ve üstü grupta görülmektedir. Hastalarımızın yarısından çoğunda, antenatal izlemin hiç yapılmadığı saptanmıştır. Yine hastalarımızın % 72. 7'de hastaneye başvuru acil yatış şeklindedir. Sosyoekonomik düzeyi düşük hasta populasyonunda yaygın 14

5 TEKİRDAG - KAL- CEYLAN -ARSAN olan bu bulgular, maternal mortalite'yi artıran nedenlerdir. Ölüm nedenleri gözden geçirildiğinde, hastanemizde yılları arasında yapılan çalışmada, kanama % 3;;.2, gebelikte hipertansif hastalık% 23.5, emboli % 17.6 ve enfeksiyon% 9.8 olarak saptandığı görülmektedir (3). İ.Ü. Tıp Fak. Doğum Kliniğinde de benzer sonuçlar elde edilmiştir; kanama% 36, toksikoz % 32.7, emboli % 10.3 ve enfeksiyon % 5.1 (4). Kayseri Doğumevinde yapılan çalışmada anne ölüm nedenleri buna benzer bir sıklık gösterirken, enfeksiyona bağlı ölüm tüm maternal ölümlerin % 18.S'ini oluşturmaktadır (6). ABD'de yapılan bir çalışmada, emboli % 24 ile ilk sırada yer alırken, hipertansif hastalık% 20, obstetrik kanama% 16, sepsis % 10 ve anestezi komplikasyonu% 5 olarak belirlenmiştir (8). Bizim çalışma süremizde enfeksiyona bağlı hiçbir maternal ölümün olmadığı gözlendi. Ölüm nedenleri içinde en sık olarak gebelikte hipertansif hastalık ve komplikasyonları görülmektedir. Bunu sırasıyla kanama (% 18.1) ve anestezi komplikasyonları(% 18.1) izlemektedir. Bu bulgular, hastanemizde yapılan daha önceki yayınlardan farklılık göstermektedir. Ancak ölüm nedenleri sıralaması, embolizm'in ön sıralarda yer alması dışında, gittikçe gelişmiş ülkelerin sıralamasına benzemesi dikkat çekicidir. Embolizm'in gelişmiş ülkelerde maternal ölüm nedenleri içinde ön sıralarda olmasının nedeni bazı faktörlerle açıklanmaya çalışılmıştır (9). Bunlardan biri, bu olgularda tanı ve tedavi şansının, diğer ölüm nedenlerine görece daha az olmasıdır. Bir diğeri ise, bu hasta- lığın net olmayan, karışık tanısı nedeniyle, olduğundan fazla sayıda tanımlanmış olabileceğidir. Bizim olgularımız içinde emboliye bağlı maternal mortalite % 9 sıklıkta görülmüştür ve 4. sırada yer almaktadır. Özetle, yüksek doğum ve riskli gebelik sayısına ve sosyoekonomik düzeyi düşük hasta populasyonuna karşın, hastanemizde maternal mortalite hızı yıllar içinde 'gittikçe düşmektedir. Enfeksiyona bağlı matemal ölüm son 5 yıldır görülmemektedir. Maternal mortalite hızımızdaki bu olumlu gelişmede, hastalarımızın gittikçe bilinçlenmesi yanında, hastanemizdeki antenatal bakımın, perinatoloji servisi ile gelen yüksek riskli gebeliklere yoğun yaklaşımın ve iyi işlyen kan merkezinin rolü büyüktür. KAYNAKLAR 1. Harrison K.A.: Maternal mortality in developing countries. Br. l Obstet. Gyn. 1989, 96: Ellenbrock T.: Pregnancy mortality surveillance: a new initiative. Contemporary Ob/Gyn. June 1988, p Benhabib M., SSK Bakırköy Doğumevinin 10 yıllık materyalinde matemal mortalite, 5. Ulusal Obst. ve Jin. Kongresi, Ankara (tebliğ), 1985; s Uçak T.: Perinatal-maternal mortalite (29 yıllık materyalin incelenmesi) İ. Ü. Tıp Fak. Mecmuası, 1985; 48:

6 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 1 5. Ocak V., i.u. Cerrahpa a Tıp Fak. Doğum Kliniğinde maternal mortalite oranı, 5. Ulusal Obs. ve Jin. Kongresi, Ankara (tebliğ), 1985; s Şahin Y.: Kayseri Doğumevinde Maternal mortalite, Kadın Doğum Dergisi 1990, s Gonik B.: Intensive care monitoring of the ciritically il1 pregnant patient, Maternal Fetal Medicine, W.B. Saunders Company 1989, s Kaunitz A.M.: Causes of matemal mortality in the United States, Obst. Gynecol. 65: 605, ~----~~- ~ ~---- ~-~-----,awwt-