İşeme Eğitimi Olmayan Çocukta İdrar Yolu Enfeksiyonu ve VUR

Transkript

1 İşeme Eğitimi Olmayan Çocukta İdrar Yolu Enfeksiyonu ve VUR Dr. Selçuk Yücel Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı İstanbul

2 Tarihsel Dogma VUR İYE Skar gelişimi Kronik Böbrek Yetmezliği

3 Konjenital Reflü vs Renal Displazi

4 Problem Halkaları Yaş Cinsiyet İYE Anatomi VUR Skarlanma Mesane Displazi Sünnet derisi

5 Modern pediatrik ürolojide VUR Motto su Soru : Acaba VUR her çocuk için hala bir hastalık mıdır? Cevap: HAYIR, ANORMAL MESANE FONKSİYONU VE İYE HASTALIKTIR

6 Bilinen Gerçekler VUR de İYE ları böbrek skarına neden olur. İlk 48 saat içerisinde tedavi skarı engeller. Türkiye de ESRD hastalarının %18.2 si VUR a bağlıdır. İntrauterin hayattaki displazi İYE dan bağımsızdır ve engellenemez. Özellikle erkek çocuklarda olur. Prenatal hidronefrozlu olguların sadece %10-15 inde VUR saptanır

7 Bilinen Gerçekler Skar gelişim riski yaşamın ilk bir yılında en yüksektir Grade III ve üstü VUR de skar oluşur ve 5 yaşa kadar rezolüsyon oranı %50 nin altındadır. Grade I ve II VUR de skar oluşumu nadirdir ve 5 yaşa kadar rezolüsyon oranı %80 nin üstündedir. Kızlarda VUR ileri yaşlarda bebek ve anne kaybına neden olur????

8 Bilinen Gerçekler DMSA da skarı olanların tekrar İYE geçirme riski yüksektir Atipik İYE olan olguların tekrar İYE geçirme riski yüksektir Sepsis İşeme güçlüğü Abdominal kitle Kreatinin yüksekliği E. Coli harici mikroorganizma Tedaviye 48 saatte yanıt alınmaması 6 aylıktan ufak bebek VCUG nin duyarlılığı %76-86, özgüllüğü % Sağlıklı bireylerde %1 oranında VUR VCUG komplikasyon riski %3.4 dür.

9 VUR tanısındaki amaçlar Odaklanılan hasta grupları: Prenatal hidronefroz Ateşli İYE Yaş Sayı Ateşsiz İYE Yaş Sayı Kardeşinde VUR

10 Prenatal hidronefroz Yıllık prenatal hidronefroz tanısı fetus (%1-2) Prenatal ve postnatal HN da %15.2 VUR Sadece prenatal HN da %18.2 VUR Postnatal HN 2 kez yok ise VUR çok düşük ihtimal Kız çocuklarda daha sık VUR (p=0.022) AP çapın VUR öngörmede etkisi yok Takipte İYE dönüşme oranı /100 olgu (VUR riskli) VUR + ama İYE - erken DMSA da %2-63 (%21.8) anomali Grade IV-V VUR da %47.9, Grade I-III VUR %6.2 (p<0.0001)

11 Prenatal hidronefroz ÖNERİ AUA kılavuz, 2010: Prensipte tüm PNH VCUG yapılmalı SFU Grade III-IV HN, HÜ veya Anormal Mesane veya takipte İYE var ise VCUG Opsiyon: İYE nun ivedi tedavisi yapılmak şartı ile, SFU Grade I- II de VCUG ertelenebilir. EAU kılavuz, 2015 Postnatal HN takibi önemli Bilateral Grade III-IV HN, HÜ veya Anormal Mesane veya takipte İYE var ise VCUG Diğer tüm durumlarda VCUG opsiyonel

12 Ateşli İYE Ateşli İYE = Akut Piyelonefrit SPA veya Üretral kateterizasyon ile kültür pozitif (10 adet veya >1000 kol tek suş) EAU Kılavuzu Uygun şekilde toplanmış idrarda piyüri veya kol tek suş, AAP Kılavuzu 2 yaş altı Ateşli İYE = Skar riski = Altta yatan VUR AAP 2 yaş altı İYE da USG de anormallik varsa veya atipik veya komplike enfeksiyon ise veya tekrarlayan İYE varsa VCUG YENİDOĞANLARA DİKKAT (AAP kılavuzu ay) Yenidoğan İYE %30 olguda ilk 6 ay içinde tekrar eder. Daha liberal VCUG???

13 Ateşli İYE Tek ateşli İYE ileri tetkik için yeterli (EAU/ESPU Kılavuzu) Cinsiyet Yaş Klinik durum USG Normal kız veya infant erkek VCUG/DMSA önerilir USG Normal erkek çocuk İkinci enfeksiyon beklenir USG anormal bulgu ( PN, HN) VCUG/DMSA önerilir

14 Ateşli İYE USG anormal olanlarda DMSA yı önce yapabilir miyiz? Yenidoğanlarda Grade IV-V VUR da DMSA normal olabilir Top-down yaklaşım önce DMSA gerekirse VCUG USG veya DMSA da anormallik VCUG de VUR saptanmasında duyarlılık %92.3 ve NPD %94.3 Bottom-up yaklaşım önce VCUG gerekirse DMSA Normal DMSA %5-27 VUR u kaçırır ama %50 den fazla gereksiz VCUG yi de engeller. Atipik ve Komplike İYE dikkat!!!

15 PNH veya İYE ile gelen <1 yaş VUR Rezolüsyon (1-4 yıl) 49.9/100 hasta veya 52/100 renal ünite İYE olmayanlarda rezolüsyon 59.2/100 hasta Cinsiyet istatiksel anlamsız Grade IV-V VUR %85 daha düşük olasılıkla rezolüsyon Antibiotik prof altında (2 yıllık takip) İYE geçirme İYE ile başvuranlarda 19.5/100 hasta İYE geçirme İYE ile başvurmayanlarda 17.5/100 hasta %17.7 si sonunda cerrahi onarıma gidiyor DMSA anormalliği 8.2/100 hasta

16 PNH veya İYE ile gelen <1 yaş VUR Öneri, (AUA kılavuzu, 2010) İYE ile başvuran hastada antibiotik profilaksisi yapılmalıdır İYE ile başvurmayan hastada Grade III-V VUR da antibiotik profilaksisi yapılmalıdır Opsiyon İYE olmayan ama Grade I-II VUR da antibiotik profilaksisi yapılmalıdır Hepsinde sünnet önerilebilir

17 PNH veya İYE ile gelen <1 yaş VUR Öneri, (EAU kılavuzu, 2015) VUR derecesi veya renal skar gözetilmeden tüm hastalara antibiotik profilaksisi yapılmalıdır Profilaksinin tuvalet eğitimi yaşına kadar devam etmesi önerilir

18 Tuvalet Eğitimi Yaşına Kadar Takip Öneri, (AUA kılavuzu, 2010) Genel değerlendirme, boy, kilo, kan basıncı takibi Yıllık proteinüri ve bakteriüri takibi, gerekirse kültür USG ve VCUG her ayda bir yapılabilir USG de anormallikte veya yeni skar riski yüksekse veya Kr seviyesi artıyorsa DMSA yapılabilir Araya giren İYE da antibiyotik prof ne geçilebilir, veya cerrahi tedavi seçilebilir. Opsiyon Normal tek bir VCUG rezolüsyon için yeterlidir. Periyodik USG böbrek gelişimini takip edebilir Araya giren İYE da antibiyotik prof altında eğer yeni veya eski skar gelişmediyse antibiyotik değiştirilebilir

19 Tuvalet Eğitimi Yaşına Kadar Takip EAU Kılavuzu, 2015

20 2 yaşında erkek çocuk PNH Erken dönem VCUG Grade V DMSA skar yok İYE yok Postnatal USG

21

22

23 6 aylık kız çocuk ilk ateşli İYE

24 6 aylık kız çocuk ilk ateşli İYE

25 6 aylık kız çocuk ilk ateşli İYE

26 6 aylık kız çocuk ilk ateşli İYE 6 ay 2 yaş