JNC 8 göre Hipertansif Hastanın Tedavide Kan Basıncı Hedefi Ne Olmalı

Transkript

1 JNC 8 göre Hipertansif Hastanın Tedavide Kan Basıncı Hedefi Ne Olmalı Prof. Dr. Bülent ALTUN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

2 Dünyada Hipertansiyon Sıklığı 1 milyar birey 1,5 milyar birey

3 Dünya Sağlığında Hipertansiyon Yüksek KB 1990 Yüksek KB 2010

4

5 Hipertansiyon Kılavuzları & İlaç Tedavi Kılavuzlar JNC I JNC II JNC III JNC IV JNC V JNC VI JNC NHBPEP Başlangıç >25 ilaç DKB 105 Diüretik >30 ilaç Diuretik >50 ilaç ACE-i, KKB ilave >40 ilaç Düşük doz diüretik b-bloker ilave >60 ilaç Diüretikler/ b-bloker >80 ilaç 7 opsiyon 100 ilaç Diuretikler ACE-i, ARB.

6 JAMA Published online December 18, 2013 E7 James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):

7 U.S. Department of Health and Human Services Birleşik Ulusal Komite National Institutes of Health Yüksek Kan Basıncı Korunma, Tanımlama, Değerlendirme ve Tedavi Yedinci Raporu (JNC 7) National Heart, Lung, and Blood Institute

8

9

10

11 1. Hipertansif erişkinlerde spesifik KB değerlerinde farmakolojik tedaviye başlamak sağlığa ait sonuçlarda düzelme sağlıyor mu? 2. Hipertansif erişkinlerde farmakolojik tedavi ile spesifik hedef KB değerlerine ulaşmak sağlığa ait sonuçlarda düzelme sağlıyor mu? 3. Hipertansif erişkinlerde değişik antihipertansif ilaçlar ya da ilaç grupları karşılaştırıldıklarında spesifik sağlık sonuçlarında yarar ya da zarar açısından farklılık gösteriyor mu? James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):

12 JNC 7:Tedavi Hedefleri KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak için: KB <140/90 mmhg Diyabet Mellitus KB <130/80mmHg Kronik Böbrek Hastalığı KB <130/80mmHg

13 JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda DM (+) ve KBH (-) KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):

14 Yaşlılarda Hipertansiyon Çalışmaları Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:

15 Yaşlılarda Hedef Kan Basıncı Ne Olmalı? SKB mmhg KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) EW CV SHEP STOP MRCE S.Eur S.Ch SCOPE HYVET JATOS Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:

16 HYVET ÇALIŞMASI Becket NS ve ark. N Engl Med 2010;163:

17 HYVET ÇALIŞMASI Becket NS ve ark. N Engl Med 2010;163:

18 Yaşlılarda Hedef Kan Basıncı Ne Olmalı? SKB mmhg KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) EW CV SHEP STOP MRCE S.Eur S.Ch SCOPE HYVET JATOS Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:

19 Yaşlılarda Hedef KB: JATOS/ VALISH ÇALIŞMALARI JATOS Group Hypertens Res 2008;31: Oghara T ve ark. Hypertension 2010;56:

20 2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler Klinik Durum Hedef SKB mmhg Düşük-orta KV risk Diyabetiklerde Geçirilmiş inme/tia KAH olanlarda Diyabetik ve diyabet dışı KBH 80 yaş altında SKB>160 mmhg 80 yaş altında sağlıklı bireylerde 80 yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmhg < < DKB mmhg Diyabetikler dışında Diyabetiklerde <90 <85

21 James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):

22 70-80 yaş: 135 mmhg 80 yaş üstü: 140 mmhg Denardo SJ ve ark. The American Journal of Medicine 2010; 123:

23 Wright JT ve ark.ann Intern Med. 2014;160:

24 Wright JT ve ark. Ann Intern Med. 2014;160:

25 Bangalore S ve ark.j Am Coll Cardiol 2014;64:784 93

26 60 yaş üstü Hipertansiflerde KB Hedefi Bangalore S ve ark.j Am Coll Cardiol 2014;64:784 93

27 JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda? DM (+) ve KBH (-) KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg

29 JNC-7:Tedavi Hedefleri KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak için: KB <140/90 mmhg Diyabet Mellitus KB <130/80mmHg Kronik Böbrek Hastalığı KB <130/80mmHg

30 Mancia G, Grassi G, J Hypertens. 2002;162: Diyabetik hipertansiflerde yapılan çalışmalarda SKB ve DKB değerleri Mm Hg SKB Micro HOPE CAPPP INSIGHT Mm Hg DKB 180 VALUE 170 HOT UKPDS STOP FACE T LIFE RENAAL IDNT 130 IRMA ABCD B T 60 B T

31 Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı? SKB mmhg KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) HOT SHEP UK MHOPE S.Eur ABCD IDNT HT NT IR AML REN ADV Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:

32 Normotansif ABCD Çalışması KV Ölüm (%) İnme (%) P>0.05 P=0.03 Kan basıncı 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg Schrier et al: Kidney Int 61: , 2002 ( Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes)

33 Hipertansif ABCD Çalışması Ölüm (%) Makroalbüminüri Gelişme Oranı (%) P=0.037 P > 0.05 Kan basıncı 132/78 mm Hg 138/86 mm Hg 132/78 mm Hg 138/86 mm Hg Estacio et al: Diabetes Care 2000 Apr :23;Suppl2:B54-B64

34 Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı?

35 Riskte Azalma (%) UKPDS:Sıkı Kan Basıncı Kontrolü KB:144/82 mmhg vs.154/87 mmhg 0 İnme Tüm Son noktalar Ölüm Mikrovasküler komplikasyonlar Sıkı şeker kontrolü Sıkı KB kontrolü *P < 0.05 UKPDS Group. BMJ. 1998;317(7160):

36 1000 hasta /yılında olay HOT Çalışması * *P = * mmhg 85 mmhg 80 mmhg Hansson L,ve ark Lancet. 1998;351:

37 ACCORD Çalışması Lipid KB Plasebo Fibrat Yoğun Standart Sıkı Glisemik Kontrol Standart Glisemik Kontrol , CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):

38 SKB mm Hg ACCORD Çalışması Ortalama İlaç Sıkı: Standart: Yıl sonunda SKB: Standart vs Sıkı Kontrol, Delta = 14.2 Randomizasyon Sonrası Yıl Sıkı CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17): Standart

39 ACCORD-KB: Primer ve Sekonder Sonuçlar HR (95% CI) RR P Primer sonlanım Nonfatal MI İnme KV ölüm Tüm ölüm KKY -12% -13% -41% +6% +19% -6% İntensif tedavi daha iyi Standart tedavi daha iyi SKB mmhg SKB mmhg CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):

40 2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler Klinik Durum Hedef SKB mmhg Düşük-orta KV risk Diyabetiklerde Geçirilmiş inme/tia KAH olanlarda Diyabetik ve diyabet dışı KBH 80 yaş altında SKB>160 mmhg 80 yaş altında sağlıklı bireylerde 80 yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmhg < < DKB mmhg Diyabetikler dışında Diyabetiklerde <90 <85

41 JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda? DM (+) ve KBH (-) Tüm yaşlarda KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg

43 Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? GFH 13-55ml/dk Ortalama KB 107 mmhg KB 92 mmhg 2.2 yıl takip Klahr S, N Engl J Med. 1994;330(13):

44 Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? GFH 46 ml/dk/1.73m2 48 ay takip Kontrol 141/85 mmhg Sıkı 128/78mmHg Wright JT Jr ve ark JAMA.2002;288(19):

45 GFH 35ml/dk/1.73m2 19 ay takip Kontrol 133.7/82.3mmHg Sıkı 129.6/79.5mmHg Ruggenenti P, ve ark Lancet.2005;365(9463):

46 Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Sarnak MJ ve ark Arch Int Med ;

49 Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Appel Lve ark N Engl J Med 2010;363:

52 Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Jicheng LV ve CMAJ, August 6, 2013, 185(11);

53 Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Jicheng LV ve CMAJ, August 6, 2013, 185(11);

54 Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı? SKB mmhg KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) HOT SHEP UK MHOPE S.Eur ABCD IDNT HT NT IR AML REN ADV Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:

55 Normotansif ABCD Çalışması 30 Mikroalbüminüri Gelişme Oranı (%) %33 40 Makroalbüminüri Gelişme Oranı (%) % P= P= Kan basıncı 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg 137/81 mm Hg 128/75 mm Hg 0 Schrier et al: Kidney Int 61: , 2002 ( Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes)

56 Ort. Kan basıncı (mmhg) ADVANCE: Kan Basıncı Sonuçları Plasebo Perindopril-Indapamid Sistolik Takipte ort. KB mmhg mmhg 125 Δ 5.6 mmhg (95% CI ); p< Δ 2.2 mmhg (95% CI ); p<0.001 Diyastolik R mmhg 74.8 mmhg Takip (Ay) Patel A.ve ark.lancet. 2007;370(9590):

57 ADVANCE: Ulaşılan Kan Basıncı ve Renal Sonuçlar Patel A.ve ark.lancet. 2007;370(9590):

58 ACCORD Çalışması Sıkı N (%) Standart N (%) Ciddi İstenmeyen Etkiler 77 (3.3) 30 (1.3) < Hipotansiyon 17 (0.7) 1 (0.04) < Senkop 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10 Bradikardi/Aritmi 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02 Hiperkalemi 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01 Böbrek Yetmezliği 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12 tgfh <30 ml/min/1.73m 2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001 Diyaliz or SDBH 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93 P CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):

59 Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma?

62 JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda? DM (+) ve? KBH (-) KBH (+)? ve DM (±) Hedef KB SKB<150 mmhg DKB<90 mmhg Hedef KB SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg Hedef KB SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg Hedef KB SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg

63 Yüzde % CREDIT: Diyabetik Hipertansif Verileri , , ,7 32,7 0 Farkındalık İlaç Kullanım Kontrol İlaç/Kontrol CREDIT Hipertansiyon Verileri

64 KBH ve Hipertansiyon Kontrol Oranı 40 36,8 30 % 20 16,2 12,8 14,4 20,3 16, KBH Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 CREDİT 2009

65 Yüzde % CREDİT Hipertansiyon Verileri CREDİT:Hipertansiyonda Kontrol Oranları , , Tüm grup İlaç Kullananlarda

66 Hasta SDBH tanısı alacak. Risk Altında Hasta Sayısı Hasta ilk kez geçirdikleri koroner olaya bağlı kaybedilecek.