Karaciğer Sirozlu Olgularda HBV Enfeksiyonu. Dr.Abdullah Sonsuz Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Transkript

1 Karaciğer Sirozlu Olgularda HBV Enfeksiyonu Dr.Abdullah Sonsuz Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

2 Karaciğer Sirozlu Olgularda HBV Enfeksiyonu Sirozlu hastada tedavi sadece hepatitin tedavisi ile sınırlı bir konu değildir

3 Karaciğer sirozu / HBV enfeksiyonu Kronik hepatitte tedavi Karaciğer sirozunda tedavi Endikasyon Doğal seyir üzerindeki etkisi İlaç seçimi Özel sorunların yönetimi

4 Endikasyon (SUT / Güncel uygulama) B - Karaciğer sirozunda tedavi (1) Karaciğer sirozunda HBV DNA (+) veya HCV RNA (+) olan hastalarda tedaviye başlanılabilir ve bu durum raporda belirtilir. Tedavi süreleri; HBV DNA (+) olanlar için kronik hepatit B tedavisinde, HCV RNA (+) olanlar için kronik hepatit C tedavisinde olduğu gibidir F - Viral hepatit tedavisinde genel prensipler (2) Biyopsi için kontrendikasyon bulunan hastalarda (PT de 3 sn den fazla uzama veya trombosit sayısı < /mm3 veya kanama eğilimini artıran hastalıklar veya kronik böbrek yetmezliği veya biyopsiye engel olacak konumda bir yer kaplayıcı lezyonun varlığı veya karaciğer sirozu veya gebeler) karaciğer biyopsisi koşulu aranmaz.

5 Endikasyon (Kılavuzlar) EASL 1 AASLD 2 APASL 3 ALT Önemsiz ALT >2NUS veya ALT N +/ DNA 2000 IU DNA K: 2000 IU (?) / DK: + + DNA İlaç (K) INF, NUC: INF / NUC INF Tenofovir / Entecavir Tenofovir / Entecavir NUC, Timozin a İlaç (DK) Tenofovir / Entecavir Tenofovir / Entecavir NUC 1. Journal of Hepatology : Hepatology (3): Hepatol Int (2012) 6:

6 Doğal seyir üzerindeki etkisi Kompanse HBV sirozu 5 yıl sağ kalım: % Dekompanse siroz 5 yıl sağ kalım: % 15 Sağkalıma etkili faktörler HBV replikasyon düzeyi ALT seviyesinin normalleşmesi HBeAg serokonversiyonu Semin Liver Dis 2006; 26(2): HBsAg kaybı

7 Doğal seyir üzerindeki etkisi. Liver International pages , 3 JAN 2013 DOI: /liv.12074

8 Doğal seyir üzerindeki etkisi

9 Doğal seyir üzerindeki etkisi

10

11 I.Olgu (TA) 2004 DM Tip II HBsAg Pozitifliği saptanıyor OAD kullanıyor, Hepatit B için ileri inceleme ve takip yapılmamış

12 I.Olgu (TA) 48 (E) 2008 FM : İkter (-) PE (+) SA (-) 2006 HM: 1 cm SM (-)

13 I.Olgu (TA) WBC: 4.2 /mm3 Hct: 34 Plt: /mm3 ALT: 38 U AST: 48 U T.Bilirubin: 1.2 mg/dl PT(INR): 1.2 HBsAg HBeAg HBV DNA Anti Delta Anti HCV Karaciğer US tetkiki Endokrinoloji konsültasyonu Biyopsi randevusu

14 Tedavi seçenekleri / 2008 İnterferon Tedavisiz izlem? Lamivudin Karaciğer biyopsisi HBV DNA: k/ml Adefovir Entekavir

15 Endikasyon 2008 Kronik hepatit B'de; a) Biyopsi ile kronik aktif hepatit (KNODELL aktivite indeksi 4 ün veya fibrozis skoru 2 ve üzerinde) tanısı konmuş ve HBV DNA [HBe Ag negatif olanlarda, 10 4 kopya/ml ; HBe Ag pozitif olanlarda 10 5 kopya/ml ve üzerinde] olanlarda, b) Kompanse evre karaciğer sirozlarında; HBV DNA düzeyi 10 3 kopya/ml veya daha yüksek ve ALT düzeyi 2 kat veya daha yüksek ise HBe Ag nine bakılmaksızın.. konvansiyonel veya pegil interferon tedavisine başlanabilir. Kronik hepatit-b de: 6 aydan daha uzun süredir ALT düzeyinin 2 katından yüksek, HBV DNA seviyesi HBe Ag pozitif olanlarda 10 5 kopya/ml ve daha yüksek, HBe Ag negatif olanlarda 10 4 kopya/ml ve daha yüksek olması koşuluyla biyopsi şartı aranmaksızın antivirallerin bedeli ödenir.

16 I.Olgu (TA) : KH (?) / KCS (?) WBC: 4.2 /mm3 Hct: 34 Plt: /mm3 ALT: 38 U AST: 48 U T.Bilirubin: 1.2 mg/dl PT(INR): 1.2 HBsAg HBeAg HBV DNA Anti Delta Anti HCV Karaciğer US tetkiki Endokrinoloji konsültasyonu Biyopsi randevusu

17 Olgu I : KH / KCS

18 AST / ALT Oranının Tanı Değeri AST/ALT>1 AST/ALT>2 Alkolik siroz % 92 % 70 Postnekrotik siroz % 70 % 26 Kronik hepatit % 12 % 4 Ekstra Hepatik Kol. % 18 % 0 Jerold A, et al: Dig Dis Science 1979, 24(11):

19 Tedavi seçenekleri / 2008 İnterferon Tedavisiz izlem? Lamivudin Karaciğer biyopsisi HBV DNA: k/ml Adefovir Entekavir

20 HBsAg(+) KCS / İnterferon AASLD 2009 ALT DNA HAI Genotip

21 I.Olgu (TA) / 3 ay sonra ALT : 1067 U/ L AST: 659 U/ L T.Bilirubin: 11.8 mg/dl HBsAg(+) HBeAg(-) HBV DNA : k/ml Albumin: 2.6 g/dl Globulin: 4.0 g/dl AF: 107 U/L INR: 1.29

22 I.Olgu (TA) / 3 ay sonra Sirozlu hastada da nonsirotik evredeki hastalarda olduğu gibi HBV alevlenmeleri görülebilir. HBV klirensi Spontan durağanlaşma Hastalığın ağırlaşması / Dekompansasyon (% 10-15) * * Liver 1990;10:

23 Tanımlama Glossary of Clinical Terms Used in HBV Infection Acute exacerbation or flare of hepatitis B: Intermittent elevations of aminotransferase activity to more than 10 times the upper limit of normal and more than twice the baseline value. Reactivation of hepatitis B: Reappearance of active necroinflammatory disease of the liver in a person known to have the inactive HBsAg carrier state or resolved hepatitis B.

24 I.Olgu (TA) / 3 ay sonra Ultrasonografi: karaciğer ekojenitesi artmış ve heterojen görünüde, kaba granüler yapıda, konturları irregüler Dalak uzun eksende 132 mm Batın alt kadranda ve perihepatik alanda orta derecede sıvı birikimi Anti HCV (-) Anti HAV IgM (-) Anti Delta -) HBeAg (-) Anti HCV (-) Anti HBcIgM(-)

25 I.Olgu (TA) Entecavir 1 mg/gün başlanılıyor 0.5 mg /gün 1 mg /gün Ürün monografı

26 I.Olgu (TA) ALT AST T.Bilirubin Albumin PT 1.29 INR 15 sn 13.7 sn HBV DNA IU < 29 IU

27 I.Olgu (TA) 2004 HBsAg pozitifliği 2006 Gastroenterolojiye sevk edilmiş 2008 gastroenteroloji polikliniğine müracaat Poliklinik / KHB olarak ön incelemeler 3 ay takipsiz 3 ay sonunda ikter ve asitle dekompanse KCS OAV Tedaviye yanıt

28

29 II.Olgu (SV) 64 Yaşında (E) 8 yıl önce HBsAg pozitifliği saptanmış HBeAg(-) / Anti HBe (+) Anti Delta (-) Anti HCV (-) HBV DNA kopya Karaciğer biyopsisi: Orta ağır İA, ileri fibrozis Pegile interferon ile tedavi başlanmış.(8 ay tedavi almış, yararlanmadığı söylenilerek tedavi sonlandırılmış)

30 II.Olgu (SV) Uzun süre takipsiz kalmış, haftada 2-3 gün g alkol kullanımı var 6 ay önce çabuk yorulma, nefes darlığı yakınmaları ile bir hastaneye müracaat etmiş Yapılan incelemelerde " karaciğer fonksiyon bozukluğu" ve ultrasonografide splenomegali ve asit saptanması üzerine gastroenteroloji kliniğine sevk edilmiş

31 II.Olgu (SV) / GE Kliniğinde İkter (-) Dalak 1 cm palpabl PE: (+) SA (+) Ascites (++) Kollateral dolaşım: (+) Çomak parmak (+) HBsAg(+) HBeAg (-) HBV DNA kopya Karaciğer : Ele gelmiyor

32 II.Olgu (SV) / GE Kliniğinde ALT: 64 AST: 86 T.Bilirubin:1.8 GGT: 64 U Albumin: 3.1 g/dl Globulin: 4.3 g/dl HDL: 34 mg LDL: 124 mg Üre: 38 mg Kreatinin: 1.0 mg Na: 130 K: 5.1 AKŞ: 124 mg

33 II.Olgu (SV) / GE Kliniğinde.mg/gün ile antiviral tedavi başlanmış Tuzsuz diyet önerilmiş 2.Ayın sonunda ALT: 58, AST: 64, T.Bilirubin: 1.2 Albumin: 3.5 Globulin: 4.2 Diğer laboratuvar bulgularında anlamlı farklılık yok Fizik muayenede ascites (+/-) Tedaviye aynı şekilde devam etmesi önerilmiş

34 II.Olgu (SV) / Tedavinin izlenilmesi Tedavinin başlamasından 6 ay sonra hasta yakını telefonla arayarak babasının bir süreden beri halsiz ve iştahsız olduğunu, bir şey yiyip içemediğini ve son günlerde buna kusma şikayetinin de eklendiğini ifade etmiş Hasta yakını ile konuşan asistan ilacını almaya devam etmesini söyleyerek en yakın bir klinikte bazı tetkiklerin yapılmasını önermiş

35 II.Olgu (SV) / Tedavinin izlenilmesi 3 gün sonra polikliniğe gelen hasta yakını şikayetlerin artarak(kusma) devam ettiğini ek olarak huzursuzluk, nefes darlığı ve uykusuzluk yakınmalarının geliştiğini ifade ederek istenilen testlerin sonuçlarını iletiyor. ALT: 78 (58) AST: 84 (64) T.Bilirubin: 2.4 (1.2) Albumin: 2.8 (3.5) Globulin: 3.7 (4.2) Glukoz: 110 (124) Üre: 84 (38) Kreatinin: 1.8 (1.0) Na: 128 K: 5.8 (5.1) INR: 1.6

36 II.Olgu (SV) / Tedavinin izlenilmesi Fizik muayene: Bilinç açık Ödem (+) Ascites (++) US Karaciğer normalden büyük, ekojenitesi artmış, asit (+), Splenomegali İkter (+/-) Flapping tremor (-) Karaciğer ağrılı,2 cm büyük Ağrı, hassasiyet

37 II.Olgu (SV) / Tedavinin izlenilmesi Poliklinikte görevli asistan hastanın kusmalara bağlı olarak sıvı kaybetmiş olduğunu şikayetleri ve bazı laboratuvar bulgularının buna bağlı olarak geliştiğini düşünüyor.bu sırada polikinikte bulunan diğer bir asistan klinik ve biyokimyasal bozuklukların sadece kusma ile açıklanabilir nitelikte olmadığını değerlendirmesiyle hasta kliniğe yatırıyor Klinikteki incelemeler en başta hangi soruna odaklanmalıdır?

38 HBV Tedavisi / Laktik asidoz 16 hasta Hepatology (3): : 0.5mg/gün 3: 1 mg/gün gün arasında 1 ölüm / 4 iyileşme

39 HBV Tedavisi / Laktik asidoz World J Gastroenterol 2013; 19(33):

40 HBV Tedavisi / Laktik asidoz Nadir fakat ciddi bir komplikasyondur Tedavinin ilk günlerinde/uzun süre sonrasında görülebilir Kombine antiviral kullanımında Sistemik problemleri olan ağır hastalarda / dekompanse sirozlularda

41 HBV Tedavisi / Laktik asidoz / Tanı Mide bulantısı Kusma Aşırı halsizlik Kilo kaybı Taşipne Miyalji, Kramplar, kas zayıflığı, hissizlik,karıncalanma Plazma laktat düzeyi ph Anyon açığı artmış metabolik asidoz (Na + -(Cl - + HCO3))

42

43 III.Olgu (ZK) 62 yaşında (K) Bilinen hastalığı yok 3 ay önce karın şişliği Asit, Karaciğer sirozu CTF Gastroenteroloji polikliniğine sevk edilmiş ALT. 34 U AST: 41 U T.Bilirubin:1.7 mg A.Fosfataz: 145, GGT: 48 U Albumin: 2.8 g/dl Globulin: 4.1g/dl HBeAg (-) Anti Hbe (+) Anti Delta (-) HBV DNA 1200 k/ml

44 III.Olgu (ZK) Üre: 48 mg Kreatinin: 1.2 mg Na: 132 meq K: 4.1 meq PT (INR): 1.5 afp: 28 US: Karaciğer kenarları lobüle görünümde, yaygın ascites mevcut. SK Normal, Dalak 152mm Endoskopi: G II Özofagus varisleri + Hafif PHG mevcut

45 III.Olgu (İP) Hastaya Tenofovir başlanılıyor Düretik tedavi düzenleniyor Spironolacton 100 mg/gün Furosemid: 40 mg/gün Bir ay sonrası için ilk kontrol günü veriliyor İlaç seçimi ve tedavi uygun mu? Yapılanlarda bir eksiklik var mı?

46 III.Olgu (ZK) Child Skoru:

47 Recommendations: 1. Evaluation for LT should be considered once a patient with cirrhosis has experienced an index complication such as ascites, hepatic encephalopathy, or variceal hemorrhage or hepatocellular dysfunction results in a MELD Score 15 (1-A). Hepatology 2014, 59(3):

48 III.Olgu (ZK) / Bir ay sonra ALT: 36 (34) AST: 42 (41) T.Bilirubin: 1.6 (1.7) Üre: 64 mg (48) Kreatinin: 1.2 mg (1.2) Na: 128 meq (132) K: 5.2 meq (4.1) PT (INR): 1.45 (1.5) Hasta tedavi başladıktan sonraki 2 haftada 8 kg kadar zayıflamış, son 2 haftada kilo kaybı durmuş. Günlük idrar miktarı ~ 1200 ml FM: Ascites (-) / US: Ascites (+) MELD : 14

49 III.Olgu (ZK) MELD : Transplantasyon adaylığı? Ascites FM (+) Ascites US (+) Diüretik tedavinin sürdürülmesi? Üre: Kreatinin: Antiviral tedavinin sürdürülmesi?

50 III.Olgu (ZK) / Diüretik tedavinin sürdürülmesi G 1 G 2 G 3 Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j

51 III.Olgu (ZK) Nefropatiye yaklaşım. KCS / HRS Tenofovir? Diüretik kullanımı Tedavinin sürdürülmesi (Tenofovir)

52 III.Olgu (ZK) Üre: Kreatinin: GFR~ ml/dak Prerenal azotemi:? Nefropati?

53 İlaç seçimi ve tedavi uygun mu? Gastroenterology (1): 15 19

54 Tenofovir kullanımı / Renal problemler Journal of Hepatology :

55 Tenofovir kullanımı / Renal problemler

56 III.Olgu (ZK) / Antiviral tedavinin devamı GFR > 80 ml/min GFR ml/min C max (ng/ml) ± ± AUC (ng*hr/ml) ± ± GFR > 80 ml/min AUC GFR ml/min Product Monograph, Date of Revision: September 23, 2013

57

58 Olgu IV (GB) 55 yaşında E 15 yıl önce HBsAg (+) bulunmuş / HBeAg (-) Bx: orta ağır aktivite gösteren KAH, orta düzeyde fibrozis Ocak 2000 İnterferon 5 MU Haftada 3 defa / 1 yıl Yanıt (-) 10 yıl kadar düzenli takip yok Mart 2012 CTF Gastroenteroloji polikliniğine müracaatı

59 Olgu IV (GB) HBsAg (+) HBeAg (-) Anti Delta (-) Anti HCV (-) HBV DNA: k/ml ALT: 44 Albumin: 4.1 g/dl AST: 52 PT: 1.2 Kompanse evrede KCS US: Splenomegali

60 Olgu IV (GB) Lamivudin 100 mg/gün 6. Ay HBV DNA : 420 k/ml Kasım 2012: Lamivudin + Tenofovir Şubat 2013: HBV DNA: (-) ALT: 32 U US Splenomegali + Sirotik görünüm Diğer testlerde özellik yok

61 Olgu IV (GB) Aralık 2013: HBV DNA: (-) ALT: 34 U T.Bilirubin: 1.1 mg/dl Albumin: 4.0 g/dl Globulin 3.7 g/dl PT: 1.24 Antiviral tedavi Tenofovir monoterapisine dönüştürüldü US Splenomegali + Sirotik görünüm Endoskoppi: G I varisler

62 Olgu IV (GB) Haziran 2014 HBV DNA: (-), ALT: 24 U, Diğer testlerde önemli bir değişiklik yok

63 Olgu IV (GB)

64 Olgu IV (GB)

65 Olgu IV (GB)

66 Olgu IV (GB)

67 Olgu IV (GB)

68 Olgu IV (GB)

69 Olgu IV (GB) Normal (US) 36 X 24 mm nodül (US) Periportal 32 X 16 mm LAP (Doppler US) 69 X 55 mm Nodül (MR) Normal (PET) 40 mm Nodül (MR)

70 Int J Hepatol. 2011; 2011: Conversely, for the larger lesions, even in the absence of the classical imaging features, size alone is a risk factor In the series by Yu et al. in patients with known HBV induced cirrhosis, lesions with a spherical contour greater than 2 cm were found to have high malignant potential, despite lack of arterial hypervascularity Indeed, the classical enhancement features for HCC in large lesions may be confounded by the presence of central necrosis and lesion heterogeneity nodule-in-nodule appearance

71 HCC Tarama / Tanı Ann Intern Med Aug 19;161(4):261-9 In conclusion, there is very-low-strength evidence from which to draw conclusions about the effects of HCC screening on mortality in high-risk patients with chronic liver disease.

72 HBV / Yolun sonu