DĠYALĠZ TEDAVĠSĠ OLAN HASTALARDA KURU AĞIRLIĞIN BELĠRLENME YÖNTEMLERĠ. Figen BEKAR TUNÇALP Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Transkript

1 DĠYALĠZ TEDAVĠSĠ OLAN HASTALARDA KURU AĞIRLIĞIN BELĠRLENME YÖNTEMLERĠ Figen BEKAR TUNÇALP Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

2 KURU KİLO NEDİR??? Kuru ağırlık diyaliz sonu vücut ağırlığıdır. Diyaliz seansları arasındaki günlerde su ve tuz retansiyonuna rağmen hastayı bir sonraki diyalize normotansif gelmesini sağlayan diyaliz sonrası kilodur. Veya Hastanın bir diyaliz seansı bitiminde ulaşması gereken ve bunun altında semptom verecek kadar hipotansiyon; üstünde ise hipertansiyon veya sıvı fazlalığının sinsi bulgularının ortaya çıkmasına sebep olamayan ideal kilodur.

3 TÜM VÜCUT SUYUNUN % İNSTRASELÜLER % EKSTRASELÜLER % 4-5 İNTRAVASKÜLER % İNSTERSTİYEL

4 1. KURU AĞIRLIĞIN AZALTILMASI Tuz ve hücre dışı sıvı arasındaki ilişki Hücre dışı sıvı ile kan volümü arasındaki ilişki İntertisyel volüm ile kan basıncı arasındaki ilişki Kardiyak debi ile hipertansiyon arasındaki ilişki

5 NaCl ESV Kan Volümü KBY Hipertansiyon Kardiyak Dilatasyon Diğer Faktörler (Sempatik Aktivasyon,Endotelin, Angiotensin-II,İMT de artış Kalp Yetmezliği

6 2. KURU AĞIRLIĞIN ARTTIRILMASI Hemodiyaliz hastasının vücut ağırlığının artışı çoğu zaman biriken sıvı lehine olmakla birlikte, etkin bir diyaliz ile yaşam kalitesi artan hastanın daha iyi beslenmesi sonucunda olabilir. Kilo artışı olan hastanın periferik ödemi yoksa, kardiyotorasik indeks artmamış yada pulmoner vasküler konjesyon belirtileri yoksa ve diyaliz seansının başında kan basıncı normal sınırlar içinde ise kuru ağırlığında kabul edilmelidir.

7 ĠLK KEZ HEMODĠYALĠZE GĠRECEK HASTALARDA KURU AĞIRLIĞIN BELĠRLENMESĠ Deneme yanılma yöntemiyle saptanır. Bir sonra ki seansta hipervolemi kriterleri devam ediyorsa kuru ağırlık azaltılır, hipovolemi gelişirse artırılır. Bu denemeler hasta bir sonraki diyalize normovolemik gelene kadar devam edilir.

8 HĠPERVOLEMĠ BELĠRTĠLERĠ NELERDĠR? FİZİK MUAYENE BULGULARI: Ödem Dispne-Ortopne Hepatomegali Boyunda venöz dolgunluk Gallo ritmi Akc.inspiryum krepitan raller Hipertansiyon

9 HĠPERVOLEMĠ BELĠRTĠLERĠ NELERDĠR? TELEKARDİYOGRAM: Kardiyotorasik indekste artma Perihiler Pulmoner Konjestiyon Perikardit Plevrada Sıvı

10 UYGULAMADA YARARLI BĠLGĠLER Periferik ödemi olan bir hastada 5-6 lt den fazla bir sıvı yükü var demektir.sıvı yükü olmadan da hipoproteinimiye bağlı ödem olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Hipertansiyonu olan bir hastada kardiyotorasik indeksi 0,48 den fazla ise hipervolemi olduğu kesindir ve UF ile hastanın vücut ağırlığı azaltılmalıdır. Hipertansiyon çoğu zaman hipervolemi belirtisi ise de renin fazlalığından da olabilir. Bu durumda kaptoril testi uygulanır.

11 Bu yaklaşım başarısız kalırsa ve UF esnasında ciddi yakınmalar ortaya çıkarsa iki seçenek söz konusudur. 1- Ekokardiyografi ile kalp boşluklarının çapları ölçülür. Çünkü bazı hastalarda dilatasyon olmaksızın ciddi bir hipertrofi yada perikardiyal efüzyon meydana gelebilmektedir. 2- Kaptopril testi uygulanır. Eğer kan basıncı düşerse büyük olasılıkla hipervolemi yoktur hatta hafif hipovolemi olabilir. Bu durumda kuru ağırlığın altına inildiği ve kan basıncı yüksekliğinden uygunsuz renin salgılanması sorumlu olduğu düşünülebilir. ÇÖZÜM:Konverting enzim inhibitörü veya beta blokerlerle tedavi uygulanır ve kuru ağırlık biraz yükseltilir.

12 Kuru Ağırlığın Yanlış Belirlenmesine Neden Olan Durumlar 1.Hemodiyaliz sırasında gelişen Hipotansiyon; Diyaliz sırasında gelişen hipotansiyon genellikle kuru ağırlığın altına indiğinin göstergesi olduğu sanılır. Oysa bu durum sıklıkla damar içinden çekilen sıvıyı yerine koymak için hücreler arası mesafeden sıvının damar transfer hızı ile ilgilidir. ÇÖZÜM: Sıvı çekiş hızı azaltılır, yani çekilecek sıvı daha uzun süreye yayılır. İzole UF denenir.

13 Kuru Ağırlığın Yanlış Belirlenmesine Neden Olan Durumlar 2.Hemodiyaliz sırasında gelişen Hipertansiyon; Paradoksal Hipertansiyon Neden olarak öne sürülen gerçek kilonun altına inilmesine cevap olarak Renin-Anjiotensin-Aldestron aktivasyonu tezi tartışmalıdır. Paradoksal Hipertansiyonun en önemli nedeni damar içine yeniden sıvı dolmanın aşırılığıdır. ÇÖZÜM: Seri kısa UF yapılması kapril testine cevap alınıyorsa ACE inhibitörleri verilmesi

14 Kuru Ağırlığın Yanlış Belirlenmesine Neden Olan Durumlar 3.Kardiyomiyopati Yanlış Tanısı; Bazı araştırmalar diyaliz hastalarının; Kalp boşluklarında dilatasyon Düşük ejeksiyon fraksiyonu Fonksiyonel bozukluk ile belirlenen böylesi bir kalp yetmezliginin toksik bir etkiye bağlı geliştiğini ileri sürmüşlerdir

15 Kuru Ağırlığın Tayini (ALTIN STANDART YOK) Klinik Muayene Biyokimyasal Testler Görüntüleme Yöntemleri BVM (Kan Volüm Monitörü) ELWI (Ekstravasküler Akciğer Su endeksi) Bioempedans

16 Kuru Ağırlığın Tayini Klinik Muayene Fizik Muayene, Ödem, Hipertansiyon, Hipotansiyon)

17 Kuru Ağırlığın Tayini Biyokimyasal Testler: ANP (Atrial Natriüretik Peptid), C-GMP, C-G-RP

18 ANP(Atrial Natriüretik Peptit) Böbrekte GFR ve idrar akım hızını artırır. Na,K,Ca ve Mg atılımını artırır. Renin ve Aldestron sekreksiyonunu inhibe eder, Daha önceden daralmış damar düz kaslarını inhibe eder, KBY de plazma ANP si yüksektir.

19 Kuru Ağırlığın Tayini Görüntüleme Yöntemleri: USG ile Venacava İnferior çapının ölçülmesi EKO ile sol ventrikül çapının ölçülmesi EKO ile sol atrium çapının >20 mm/m² hipervolemiyi gösterir. KTO 0,48 kuvvetle hipervolemiyi gösterir.

20 Kuru Ağırlığın Tayini Vena Kava İnferior Çapı ölçülmesi: Hemodiyaliz hastalarında vönez basınç ölçümü ile intravasküler volüm fazlalığını veya azlığını tespit edebiliriz. Bu uygulama inspirasyon ve ekspirasyon sırasında yatar pozisyonda venakava çapını USG ölçümü ile yapılır.

21 Kuru Ağırlığın Tayini Hemodiyaliz sırasında sürekli kan volümü tayini;bvm (Kan Volüm Monitörü) Hemodiyaliz sırasında kan yoğunluğunun optoelektrik cihazı veya ultrason vericisi aracılığıyla ölçülmesidir. Kısmi kan hacmi veya kan yoğunluğu değişiklikleri,hd sırasında belirli aralıklarla Hct yüzdesi olarak ölçülür. Klinisyenler çekilen UF ile bu değerleri karşılaştırılıp yorumlayabilir.

22 Kuru Ağırlığın Tayini ELWI (Extravasküler Akciğer Su Endeksi): Bu yöntem ideal kuru ağırlığı değerlendirmede ısısal seyreltme tekniği kullanılarak yapılır. Bu yöntemi kullanmanın yararı kanıtlanmış olmasına rağmen; Arteriyel erişim olduğundan, İnvazif bir işlem ve hastane şartları gerektirmesinden dolayı pratikte uygulanabilirliği sınırlıdır.

23 Bioempedans Analizi Biyolojik dokuların pasif elektrik özelliklerini kullanan uygulamalardır. Önde gelen uygulama alanlarından birisi vücut kompozisyonunun ve hidrasyon özelliklerinin tespit edilmesidir. İlk uygulama Thomasset (1962)

24 Bioempedans Tekniği El-ayak bileği (wrist-ankle) metodu 4 elektrot kullanılır (2 İ+2 V) 800 mikroamperlik alternatif akım (AC) uygulanır. Kontrendikasyon: Kalp pili Protez taşıyanlarda Extremite amputasyonu

25 SONUÇ: Akc ödemi, kalp yetmezliği gibi acil bir durum yoksa 4-8 hafta arasında kuru ağırlığa inmesi beklenir Kuru ağırlığına inmiş bir hastada bunun kan basıncını etkilemesi 2-3 hafta sonra olabilir. Hasta kuru ağırlığına standart hemodiyaliz tedavisi ile ulaşmaz ise; Hemodiyaliz süresi uzatılır Hemodiyaliz sıklığı arttırılır

26 SONUÇ: Kuru ağırlığa indirilmiş bir hastada Tuz kısıtlaması Diyalizat Na normal sınırlarda tutulması Hasta yılda en az 4 kez beslenme ve kuru ağırlık açısından değerlendirilmeli Kuru ağırlığın en fazla % 2,5-3 seansı arası artmasına izin verilmelidir.

27 En Ġyi Sonuç Ġçin; Hekim, hemşire, hasta ve ailesi, volümün kontrolü,diyetin önemini içtenlikle kabul etmeli ve inanmalıdır.

28 Teşekkürler