ERKEN GEBELİK KAYIPLARINDA LABORATUVAR TARAMASI (Plasenta Kökenli Kayıplar / Plasentanın Vasküler Problemleri)

Transkript

1 ERKEN GEBELİK KAYIPLARINDA LABORATUVAR TARAMASI (Plasenta Kökenli Kayıplar / Plasentanın Vasküler Problemleri) 14. DÜZEN Klinik Biyokimya Günleri 2005

2 FePUMaÇe Yaklaşımı Fe P Ma U Çe Fetus kaynaklı düşükler Kalıtsal, genetik, mayozis bozuklukları vb. Plasenta kaynaklı fetal kayıplar Uterus kaynaklı düşükler Müller kanalı anomalileri, servikal yetmezlik, myoma uteri vb. Maternal kaynaklı düşükler Enfeksiyonlar, metabolik hastalıklar, immün sistem bozuklukları vb. Çevresel nedenler Fiziksel, kimyasal (çevre kirliliği ve ilaçlar), biyolojik (perinatal enfeksiyonlar) vb.

3 TÜRK SAĞLIK SİSTEMİ Mükerrer Fetal Kayıp tanısını kabul etmemektedir. Bir Fetal Kayıp bir sonraki gebeliğin korunma altına alınması için yeterlidir.

4 Erken Gebelik Kayıplarında Strateji / Planlama İdeal olan bir sonraki gebelik öncesinde tetkiklerin yapılması ve hastanın programa alınmasıdır; Hasta düşük sürecinde geldiyse bir sonraki gebeliğe yönelik planlamanın yapılması ve hastanın takip programına alınmasıdır

5 FePUMaÇe Yaklaşımı Fe P Ma U Çe Plasenta Kaynaklı Fetal Kayıplar (Plasentanın Vasküler Problemleri) Fetus kaynaklı düşükler Kalıtsal, genetik, mayozis bozuklukları vb. Plasenta kaynaklı fetal kayıplar Uterus kaynaklı düşükler Müller kanalı anomalileri, servikal yetmezlik, myoma uteri vb. Maternal kaynaklı düşükler Enfeksiyonlar, metabolik hastalıklar, immün sistem bozuklukları vb. Çevresel nedenler Fiziksel, kimyasal (çevre kirliliği ve ilaçlar), biyolojik (perinatal enfeksiyonlar) M. vb. Sinan BEKSAÇ

6 İatrojenik ilaçlar KİMYASAL KİMYASAL Çevre kirliliği Çevre kirliliği CMV CMV Toksoplazmozis Toksoplazmozis HSV-t2 HSV-t2 Sifilis Diğer Diğer U MaÇe Çe FePUMaÇe / Çevresel Fe P Diğer Diğer Isı BİYOLOJİK BİYOLOJİK VZ Ses Ses Radyasyon FİZİKSEL FİZİKSEL Diğer Diğer PV-19 PV-19 Perinatal Perinatal Rubella Rubella enfeksiyonlar enfeksiyonlar

7 U MaÇe Çe P Fe ÇEVRESEL ÇEVRESEL FePUMaÇe Yaklaşımı Öngörü ve Tavsiyeler Çevrenin değerlendirilmesi Gebelik öncesinde (hasta bazında değerlendirme yapılıp) perinatal enfeksiyonların geçirilip geçirilmediğinin belirlenmesi: Rubella, HSV-T2, CMV, Toksoplazmozis, PV-19, VZ IgG değerlerinin ölçülmesi Sifilis değerlendirilmesi

8 Otoimmün Otoimmün Hastalıklar Hastalıklar Pulmoner Pulmoner Problemler Problemler Enfeksiyonlar Endokrin Hastalıklar Damar Hastalıkları Damar Hastalıkları Tiroid, Sürrenal, Pankreas Fe P U MaÇe Çe FePUMaÇe / Maternal SİSTEMİK SİSTEMİK HASTALIK HASTALIK Endotel Endotel Bozuklukları Bozuklukları Trombofililer Trombofililer TARAMASI TARAMASI Diğer Diğer Kardiyak Kardiyak Problemler Problemler

9 U MaÇe Çe P Fe MATERNAL MATERNAL FePUMaÇe Yaklaşımı Öngörü ve Tavsiyeler Anne adayının sistemik hastalıklar açısından değerlendirilmesi Otoantikorlar: ANA, Antiparietal Ab, ASMA, Anti-TPO, Antitiroglobulin, Antimikrozomal Ab, Anti-DNA, Antifosfolipid Ab, Antikardiyolipin C3, C4, CRP Tiroid fonksiyonları: T3, T4, TSH Şeker yükleme B12, Folik asit, Homosistin, Zn, Cu Pr-S, Pr-C, Antitrombin3, APC-rezistansı, von Willebrand Ag CBC, biyokimya Probleme özel tetkikler

10 Müller Müller Kanalı Kanalı Geçirilmiş Geçirilmiş Operasyonlar Operasyonlar Servikal Servikal Yetmezlik Yetmezlik U MaÇe Çe Fe FePUMaÇe / Uterin P Anomalileri Anomalileri Diğer Diğer Anormal Anormal Uterin Uterin Kanamalar Kanamalar Miyom ve Polipler Miyom ve Polipler

11 U MaÇe Çe P Fe UTERİN UTERİN FePUMaÇe Yaklaşımı Öngörü ve Tavsiyeler Pelvik muayene Ultrasonografik değerlendirme Gerekirse HSG Hegar testi Pelvik taban değerlendirmesi Gerekirse üroflowmetri

12 Spiral Spiral Venler Venler / / Trombofili Trombofili Defektif Defektif Ekstrasellüler Ekstrasellüler Matriks Matriks Proteini Proteini Yapımı Yapımı Defektif Trofoblast Hücre Migrasyonu Defektif Trofoblast Hücre Migrasyonu Fe P U MaÇe Çe Defektif Defektif Hücre Hücre Adezyon Adezyon Moleküllerinin Moleküllerinin Ekspresyonu Ekspresyonu FePUMaÇe / Plasenta PLASENTASYON PLASENTASYON Diğer Diğer BOZUKLUKLARI BOZUKLUKLARI Yetersiz Yetersiz Desidual Desidual Lökosit Lökosit Fonksiyonları Fonksiyonları (Genetik ve Kazanılmış) Spiral Arterlerin Arterlerin Yetersiz Kontrolu Yetersiz Kontrolu

13 ENDOTEL FETAL Sorunlu DAMARLAR HARABİYETİ, trofoblast / TROMBOFİLİ Koryon göçü (hücre ve adezyon 2 villusu 3 KOMPLEMAN moleküllerinin Endotel harabiyeti SİSTEMİNİN yetersiz AKTİVASYONU ekspresyonu Hücre adezyon ve/veya maternal ekstraselüler moleküllerinin sağlık matriks sorunları yetersiz proteinlerinin Metabolik ekspresyonu bozukluklar yetersiz salınımı) (Hiperhomosistinemi, Yetersiz makrofaj Yetersiz Folik fonksiyonları asit protein / B12 ve sentezi apoptozis (Metalloproteinazlar) metabolizması ile ilgili sorunlar, Spiral bozuklukları aponekrozis arterlerin v.d.) kontrol altına Otoimmün Diğerleri alınamaması bozukluklar (endovasküler (Lupus E., FMF, ve Behçet, interstisiyel Hashimoto tiroiditis, trofoblastlar) Histokompatibilite allerjik astım, Sjögren antijenleri sendromu ile v.d.) ilgili sorunlar Herediter trombofili (F-V Yetersiz Leiden Mutasyonu, implantasyon Diğer Prot A mutasyonu) Enfeksiyonlar (plasental ve perinatal enfeksiyonlar) Diğerleri

14 1 BULGULAR: Arteriyel Sistem Villöz sitotrofoblast (Laminin / Integrin α 6 β 4 ) Villöz sinsitotrofoblast Sitotrofoblast hücre kolonu Sitotrofoblast kabuğu Endovasküler trofoblast (Sialyl Lewis-x / Selektin) İnterstisiyel trofoblast (Fibronektin / Integrin α 5 β 1 Laminin / Integrin α 1 β 1 ) YETERSİZ İMPLANTASYON Plasental yatak dev hücreler (tenaskin) Spiral arter Desidual Lökositler (NK hücreleri 70% makrofajlar 50% T hücreleri 20%)

15 1 BULGULAR: Arteriyel Sistem Integrin α6 β4 (Laminin) göç Integrin α5 β1 (Fibronektin) trofoblast hücre göçü

16 1 BULGULAR: Arteriyel Sistem Integrin α 5 β 1 göç göç Fibronektin trofoblast Fibronektin Fibronektin

17 1 BULGULAR: Arteriyel Sistem NORMAL GEBELİK

18 1 BULGULAR: Arteriyel Sistem YETERSİZ TROFOBLAST GÖÇÜ VE YETERSİZ SPIRAL ARTER KONTROLÜ Yetersiz ekspresyon: integrin α5β1 ve α6β4 Yetersiz fibronektin salınımı Plasentasyon Bozuklukları ve Erken Gebelik Kayıpları

19 2 BULGULAR: Venöz Sistem Endotel Harabiyeti, Trombofili & Kompleman Sistem Aktivasyonu tromboz Herediter Trombofili (örn. F-V Leiden Mutasyonu, Prot A mutasyonu) Otoimmün hastalıklar (Lupus E., FMF, Behçet, Hashimoto tiroidit, astım bronşiale, Sjögren sendromu ve diğerleri) Metabolik hastalıklar (Hiperhomosistinemi, Folik asit / B12 metabolizma hastalıkları ve diğerleri) Enfeksiyonlar (Plasenta-kökenli ve perinatal enfeksiyonlar)

20 2 BULGULAR: BULGULAR: Venöz Venöz Sistem Sistem Endotel Hasarı Ag + Ab Kompleksi Hiperhomosistinemi Diğerleri Tromboz Tromboz

21 Otoimmün hastalıklar (Lupus E., FMF, Behçet, Hashimoto tiroidit, astım bronşiale, Sjögren sendromu ve diğerleri) Enfeksiyonlar (Plasentakökenli ve perinatal enfeksiyonlar) Metabolik hastalıklar (Hiperhomosistinemi, Folik asit / B12 metabolizma hastalıkları ve diğerleri) Herediter Trombofili (örn. F-V Leiden Mutasyonu, Prot A mutasyonu) dump dtmp DNA-Thymine SAM (-) Methylenetetrahydrofolate Dihydrofolate *MTHFR B6 Methyltetrahydrofolate Tetrahydrofolate B12 Methionine Synthase Homocysteine Hyperhomocysteinemia SAM (+) B6 CβS Cysteine SAH Methionine SAM Deficiency

22 2 BULGULAR: BULGULAR: Venöz Venöz Sistem Sistem Natürel Antikoagülanlar Pr-C Pr-S C4b Pr-S + C4b Antitrombin III Pr-C Tromboz Tromboz

23 BULGULAR: BULGULAR: Venöz Venöz Sistem Sistem Natürel Antikoagülanlar PrC PrS C C1 C5b, 6, 7, 8, 9 (MAC) Tromboz Tromboz Faktör V Leiden Mutasyonu Protein C & S yetmezliği Anti-trombin III yetmezliği Diğerleri Li z is Si to t ok s is ite 2

24 Hipoksi & Koryon Villöz Harabiyeti tromboz MAC Membran Atak Kompleksi Natural Anticoagulants PrC PrS C C1 C5b, 6, 7, 8, 9 (MAC) Thrombus Lysis Lysis cytotoxicity cytotoxicity

25 Fetal Damarlar: Endotel Hasarı

26 3 Plasentanın Hemato-Vasküler Hastalıkları (Plasentasyon Bozuklukları): 1 2 ERKEN GEBELİK KAYIPLARI FETAL DAMARLAR / Koryon villöz Endotel harabiyeti Hücre adezyon moleüllerinin yetersiz ekspresyonu Yetersiz makrofaj ve apopitotik hücre aktivitesi! 3

27 3 FETAL FETAL DAMARLAR DAMARLAR P-Selektin (CD 62 P) + E-Selektin (CD 62 E) + NORMAL P-Selektin (CD 62 P) E-Selektin (CD 62 E) - PLASENTASYON BOZUKLUKLARI; FETAL KAYIPLAR

28 P-Selektin (CD 62 P) + E-Selektin (CD 62 E) + P-Selektin (CD 62 P) - E-Selektin (CD 62 E) - NORMAL PLASENTASYON BOZUKLUKLARI; FETAL KAYIPLAR P-Selektin (CD 62 P) Lökositlerin enflamasyona doğru göçüne yardım eder Trombosit-Endotel hücre ilişkisini kontrol eder Diğerleri E-Selektin (CD 62 E) Lökositlerin uyarılmış endotel hücreleri ile ilişkisini kontrol eder Anjiyogenezis ve endotel hücre fonksiyonunda rol oynar Diğerleri

29 TROMBOFİLİ VE IUGR İLE BİRLİKTE GİDEN PLASENTASYON BOZUKLUKLARI VE GEBELİK KAYIPLARI TROMBOFİLİ CD 62 E ve P nin yanısıra CD 50, CD 31, CD 44 ve CD 95 ekspresyonları fetal damar endotel hücreleri nde kaybolur

30 Normal Plasentasyon Bozuklukları ve Gebelik Kayıpları Arter Ven Kapiller Normal PB ve GK Normal PB ve GK Normal PB ve GK E ++ -/ P C

31 U MaÇe Çe P Fe PLASENTA PLASENTA FePUMaÇe Yaklaşımı Öngörü ve Tavsiyeler Plasentanın Histolojik Değerlendirilmesi Plasentada ECMP ve HAM / Histokimyasal çalışma (araştırma), Genetik Çalışma (gelecekte) Genetik danışma Babanın genetik değerlendirmesi Gerekirse doku tiplendirme çalışmaları (HLA Ag) Servikal fibronektin testi (araştırma amaçlı) Otoimmün hastalıklar, Endotel hastalıkları, Trombofili araştırılması (Bkz. FePUMaÇe / Maternal)

32 KAZANILMIŞ KAZANILMIŞ U MaÇe Çe Fe FePUMaÇe / Fetus P Kromozom Anomalileri Gen Gen Mutasyonları Mutasyonları KALITSAL KALITSAL Konjenital Konjenital Anomaliler Anomaliler

33 U MaÇe Çe P Fe FETUS FETUS FePUMaÇe Yaklaşımı Öngörü ve Tavsiyeler Kaybedilen fetusta sitogenetik çalışma Genetik danışma ve ailenin taranması Varsa herediter hastalıklar için prenatal tanı amaçlı planlama Oogenezis, folikülogenezis ve embriyogenezis problemleri varsa annenin metabolik hastalıklar yönünden değerlendirilmesi: Folik asit, B12, Homosistin, Alanin, Methionin ve Probleme yönelik enzim analizleri Otoimmün hastalıklar, Trombofili, Endotel hastalıkları ve Endokrin hastalıklar yönünden ilgili testler

34 İstenecek Testler Anne adayının sistemik hastalıklar açısından değerlendirilmesi Otoantikorlar: ANA, Antiparietal Ab, ASMA, Anti-TPO, Antitiroglobulin, Antimikrozomal Ab, Anti-DNA, Antifosfolipid Ab, Antikardiyolipin C3, C4, CRP Tiroid fonksiyonları: T3, T4, TSH Şeker yükleme B12, Folik asit, Homosistin, Zn, Cu Pr-S, Pr-C, Antitrombin3, APC-rezistansı, von Willebrand faktör antijeni CBC, biyokimya (Demir, demir bağlama vb.) Probleme özel tetkikler

35 geleceğimizi sevelim...