Yeni EASL Hepatit B Kılavuzunda Neler Var? Ulus Salih Akarca

Transkript

1 Yeni EASL Hepatit B Kılavuzunda Neler Var? Ulus Salih Akarca

2

3 Türkiye deki durum n % N HBsAg (+) HBeAg (+) Anti-HBe (+) HBV-DNA (+) HBV-DNA (+) + ALT >1.5NÜS HBV-DNA (-) HBV-DNA (-) + ALT >1.5NÜS Anti-HCV (+) Anti-HDV (+) Anti-HBs (+) Anti-HBc (+) Anti-HBs (+) + Anti-HBc (+) Anti-HBs (+) + Anti-HBc (-) İzole Anti-HBc (+) TKAD yıllarında yaptığı epidemiyoloji çalışması sonuçları

4 Türkiye nin coğrafi bölgelerinde HBsAg pozitiflik oranı

5 Ege Üniversitesinde takip edilen siroz hastalarının etyolojik dağılımı Etyolojiler Sayı % HBV ,5 HCV ,2 HDV 45 4,9 Alkol ,7 Sekonder biliyer siroz 6 0,7 Otoimmün hepatit sirozu 36 3,9 Primer biliyer siroz 40 4,4 Wilson 5 0,5 Kriptojenik ,8 NASH 25 2,7 Kardiyak 4 0,4 Diğer 3 0,3 TOPLAM

6 Ege Üniversitesinde takip edilen 719 HSK hastasının etyolojik dağılımı Sayı Yüzde Hepatit B ,2 Hepatit C ,6 Alkol 37 5,1 Delta hepatiti 23 3,2 Kriptojenik siroz 49 6,8 HBV+Alkol 18 2,5 HBV+HCV 14 1,9 HCV+Alkol 6,8 NASH 9 1,3 Budd Chiari 2,3 HBV+Otoimmün hepatit 1,1 HCV+Otoimmün hepatit 1,1 Wilson 1,1 Primer biliyer kolanjit 2,3 Otoimmün hepatit 2,3 Hepatit B+C+delta 1,1 PBC+OİH 1,1 Total ,0

7 Viroloji ve Patogenezde yeni ne var?

8 Viroloji 2012 kılavuzunda virolojiye hiç değinilmemiş kılavuzu virolojiye dair kısa bilgiler veriyor. Yeni bir kavramdan bahsedilmiyor den sonra keşfedilen HBV hücre içi giriş mekanizmasından bahis yok.

9 Na-taurocholate cotransporting polypeptide Heparan sülfat proteoglikanlar

10

11 Persistan infeksiyonu olanlar UniProtKB/Swiss-Prot for INTS10 Gene INT10_HUMAN,Q9NVR2 Component of the Integrator complex, a complex involved in the small nuclear RNAs (snrna) U1 and U2 transcription and in their 3-box-dependent processing. The Integrator complex is associated with the C-terminal domain (CTD) of RNA polymerase II largest subunit (POLR2A) and is recruited to the U1 and U2 snrnas genes.

12

13 Figure 2 INTS10 suppresses HBV replication in L02 and HepG cells.

14 Doğal Seyirde yeni ne var?

15 Doğal Seyir 2012 İmmun toleran dönem İmmün reaktif HBeAg pozitif dönem İnaktif HBV taşıyıcılığı HBeAg negatif kronik B hepatiti HBsAg negatif dönem 2017 HBeAg pozitif kronik HBV infeksiyonu HBeAg pozitif kronik B hepatiti HBeAg negatif kronik HBV infeksiyonu HBeAg negatif kronik B hepatiti HBsAg negatif dönem

16 Kronik HBV infeksiyonu olan hastaların değerlendirilmesi ve doğal seyir Kronik HBV infeksiyonu olan hastaların doğal seyri ve değerlendirilmeleri HBV göstergeleri HBsAg HBeAg/Anti-HBe HBV DNA Karaciğer hastalığı Biyokimyasal parametreler: ALT Fibrozis markerları: non-invaziv markerlar (elastografi veya biyomarkerlar) veya seçilmiş vakalarda karaciğer biyopsisi

17 Kronik HBV infeksiyonu olan hastaların değerlendirilmesi ve doğal seyir Kronik HBV infeksiyonu olan hastaların doğal seyri ve değerlendirilmeleri HBV göstergeleri Karaciğer hastalığı Eşlik eden hastalıklar HBsAg HBeAg/Anti-HBe HBV DNA Biyokimyasal parametreler: ALT Fibrozis markerları: non-invaziv markerlar (elastografi veya biyomarkerlar) veya seçilmiş vakalarda karaciğer biyopsisi Alkol HDV HCV HIV Yağlanma HAV Otoimmün Hst HBeAg pozitif HBeAg negatif Kronik infeksiyon Kronik hepatit Kronik infeksiyon Kronik hepatit HBsAg Yüksek Yüksek/orta Düşük Orta HBeAg Pozitif Pozitif Negatif Negatif HBV DNA >10 7 IU/ml IU/ml <2000 IU/ml* >2000 IU/ml ALT Normal Yüksek Normal Yüksek** Karaciğer hastalığı Yok/hafif Orta/Ağır Yok Orta/Ağır Eski terminoloji İmmün toleran İmmün reaktif HBeAg pozitif İnaktif taşıyıcı HBeAg negatif kronik hepatit

18 HBeAg Anti-HBe HBV DNA ALT HBV DNA saptanma sınırı ALT (normalin üst sınırı) Tolerans İmmun temizlik İnaktif infeksiyon Reaktivasyon (anti-hbe+ KBH) HBeAg pozitif HBV infeksiyonu HBeAg pozitif kronik B hepatiti HBeAg negatif HBV infeksiyonu HBsAg negatif faz HBeAg negatif kronik B hepatiti Faz 1 Faz 2 Faz 3 Faz 5 Faz 4

19 HCC risk skorları vurgulanmış

20 HCC risk öngördürücüleri Age 50: 0 >50: 3 CU-HCC GAG-HCC REACH-B 30-34: : : : : : 5 60: 6 Gender Male: 16 Female: 0 Male: 2 Female: 0 Albumin (g/dl) 35: 20 >35: 0 Bilirubin (mmol/l) 18: 0 >18: 1.5 ALT (U/L) <15: :1 45: 2 HBeAg Positive: 2 Negative: 0 HBV DNA level (copies/ml) <4 log : log : 1 >6 log : 4 Lack of maintained suppression : 4 Cirrhosis Presence: 15 Absence: 0 3 x log <4 log : log : log : 5 6 log : 4 Lack of maintained suppression : 4 Presence: 33 Absence: 0 Cut-off NPV at 10 years 97% 99% 98%

21 HCC risk öngördürücüleri mpage Yaş Cins Trombosit (X/mm3) Kadın Erkek < Bütün skorların ortak özelliği Pozitif prediktif değerleri düşük Negatif prediktif değerleri >%97 olmasıdır Kimin kanser olacağını değil, kimin kanser olmayacağını tahmin ettirmektedirler

22 İlk değerlendirme 2012 Karaciğer biyopsisinin yerine kullanılmak veya biyopsiden kaçınmak için serum markerları ve transient elastografi gibi noninvaziv metodların kullanılmasına artan bir ilgi vardır Biyokimyasal göstergeler veya HBV markerları yeterli sonuç vermezse karaciğer biyopsisi veya non-invaziv testler uygulanmalıdır. Non-invaziv testler ileri fibrozis veya sirozu dışlamada, teyid etmekten daha iyidir.

23 2017 de yeni Fibroscan ile değerlendirme Kronik HBV infeksiyonu Fibroscan de ALT normal olanlarda ölçüm >9 kpa, ALT <5xNÜS olanlarda >12 kpa ise ileri fibrozis veya siroz olarak kabul edilebilir.

24 Tedavinin amacı 2012 Yaşam kalitesini ve süresini iyileştirmek Komplikasyonları engellemek ve düzeltmek 2017 Yaşam kalitesi ve süresinin iyileştirmek Komplikasyonları engellemek ve düzeltmek Anneden bebeğe geçişi engellemek Reaktivasyonu engellemek Ekstrahepatik belirtileri engellemek ve düzeltmek HCC gelişen vakalarda HBV supresyonu Akut B de karaciğer yetmezliğini engelleme, kronikleşmeyi azaltma

25 Nihai hedef 2012 In HBeAg-positive and HBeAg-negative patients, the ideal end point is sustained off-therapy HBsAg loss, with or even without seroconversion to anti-hbs. This is associated with a complete and definitive remission of the activity of CHB and an improved long-term outcome (A1). Induction of sustained off-therapy virological and biochemical response in HBeAg-negative patients (either HBeAg-positive cases at baseline with durable anti- HBe seroconversion or HBeAg-negative cases from baseline) is a satisfactory end point, because it has been shown to be associated with improved prognosis (A1). A maintained virological remission (undetectable HBV DNA by a sensitive PCR assay) under long-term antiviral therapy in HBeAg-positive patients who do not achieve anti-hbe seroconversion and in HBeAgnegative patients is the next most desirable end point (A1) The induction of long-term suppression of HBV DNA levels represents HBV DNA the main negatifleşmesi endpoint of all current treat- ment strategies (Evidence level I, grade of recommenda- tion 1). The induction of HBeAg loss, with or without anti- HBe seroconversion, in HBeAg-positive CHB patients = is a valuable HBeAg endpoint, serokonversiyonu as it often represents a partial immune control of the chronic HBV infection (Evidence level II-1, grade of recommendation 1). A biochemical response defined as ALT normalisation should be considered as an additional endpoint, which is achieved ALT in normalleşmesi most patients with long-term suppression of HBV replication (Evidence level II-1, grade of recom- mendation 1). HBsAg loss, with or without anti-hbs seroconversion, is an optimal endpoint, as it indicates profound suppression HBsAg of HBV serokonversiyonu replication and viral protein expression (Evidence level II-1, grade of recommendation 1).

26 Cevap tanımları 2012 PegIFN kalıcı cevap: Tedavi bittikten 12 ay sonra HBV DNA <2000 IU/ml olması NA primer cevapsızlık: 12 haftada HBV DNA <1 log azalma NA kısmi virolojik cevap: HBV DNA >1 log düşme, fakat 6ncı ayda pozitiflik 2017 PegIFN kalıcı cevap: Tedavi bittikten 12 ay sonra HBV DNA <2000 IU/ml olması NA primer cevapsızlık: 12 haftada HBV DNA <1 log azalma NA kısmi virolojik cevap: HBV DNA >1 log düşme, fakat 12nci ayda pozitiflik

27 Tedavi Endikasyonları

28 Tedavi endikasyonları 1. HBeAg pozitif veya negatif; HBV DNA >2000 IU/ml; Karaciğerde en azından orta nekroinflamasyon veya fibrozis olan herkes tedavi edilmelidir. 2. HBV DNA pozitif olan kompanse veya dekompanse siroz herkes ALT ne olursa olsun tedavi edilmelidir. 3. HBV DNA > IU/ml; ALT > 2xNÜS biyopsi gerekmeksizin tedavi edilmelidir. 4. HBeAg pozitif; >30 yaş; Normal ALT; Yüksek HBV DNA; Histoloji ne olursa olsun tedavi et 5. HBeAg pozitif veya negatif; ailede HCC veya siroz veya ekstrahepatik belirtiler varsa, yukarıdaki kriterler olmasa bile, tedavi edilebilir.

29 HBeAg negatif, HBV DNA >2000 IU/ml, ALT normal olan ve karaciğer hastalığı belirtisi olmayan kişilere yapılacak yaklaşım 2012 HBV DNA IU/ml ise, 3 sene boyunca 3 ayda bir ALT bakılması, 6-12 ayda bir HBV DNA bakılması, Gereğinde non-invaziv yöntemle fibrozis değerlendirmesi, Herşey normalse inaktif taşıyıcı kabul edilmesi belirtilmişti HBV DNA için üst sınır konmamıştır. 3 senenin ilk senesi 3 ayda bir, sonra 6 ayda bir ALT bakılması, Her sene HBV DNA ve transient elastografi ile fibrozis belirlenmesi Üç sene boyunca ALT normal, TE normalse inaktif taşıyıcı olarak kabul edilmesi gerektiği belirtilmiştir.

30

31 Tedavi verilmeyenlerin takibi <30 y, HBeAg pozitif hastalar sayılan tedavi endikasyonlarını göstermiyorsa 3-6 ayda bir takip edilmelidir (Delil düzeyi II-2, tavsiye derecesi 1) HBeAg negatif, HBV DNA <2000 IU/ml olan ve tedavi endikasyonu göstermeyen hastalar 6-12 ayda bir takip edilmelidir (Delil düzeyi II-2, tavsiye derecesi 1) HBeAg negatif, HBV DNA 2000 IU/ml olan ve tedavi endikasyonu göstermeyen hastalar ilk yıl 3 ayda bir, sonrasında 6 ayda bir takip edilmelidir (Delil düzeyi III, tavsiye derecesi 1)

32 HBeAg negatiflerde HBsAg düzeyine göre takip HBsAg düzeyi <1000 IU/ml ise ALT 12 ayda bir HBV DNA ve karaciğer fibrozisi 3 yılda bir HBsAg düzeyi 1000 IU/ml ise ALT 6 ayda bir HBV DNA ve fibrozis değerlendirmesi 2 yılda bir yapılması tavsiye edilir.

33 Tedavi

34 NA larla tedavi Karaciğer hastalığının derecesi ne olursa olsun, uzun süreli, potent, direnç bariyeri yüksek ilaçlarla tedavi edilmelidir. ETV, TDF ve TAF seçilecek ilaçlardır LAM, ADV, Telbivudin kullanılmamalıdır Hepsinde delil düzeyi: I Hepsinde tavsiye derecesi: 1

35 Tedavi sırasında takip NA larla tedavi edilen bütün hastalara periyodik olarak ALT ve HBV DNA tayini yapılmalıdır (Delil I, Tavsiye 1) Böbrek hastalığı riski olan bütün hastalar ve TDF kullanan bütün hastalar periyodik olarak böbrek fonksiyonlarına bakılmalıdır. En azından egfr ve fosfat düzeyi bakılmalıdır (Delil II-2, Tavsiye 1) Böbrek ve kemik hastalığı olan veya risk taşıyan hastalar daha önce LAM kullanmadılarsa ETV e geçilmeli, LAM deneyimi varsa TAF a geçilmeli. (Delil II- 2, Tavsiye 1) Hastalar HCC yönünden takip edilmelidir.

36 Böbrek için risk? Dekompanse siroz, Kreatinin klerensi <60 ml/dk, Kontrolsüz hipertansiyon, Proteinüri, Kontrolsüz şeker hastalığı, Aktif glomerulonefrit, Nefrotoksik ilaç alımı, Solid organ transplantasyonudur.

37 TAF çıkınca TDF böbrek ilişkisi daha çok vurgulanıyor

38 Tedavinin kesilmesi Doğrulanmış HBsAg negatifliği saptanınca ilaçlar kesilebilir. HBsAg negatif saptandıktan bir süre sonra (3 ay olabilir) negatifliğin tekrar gösterilmesi gerekir. Siroz olmayan HBeAg pozitif hastalarda HBeAg serokonversiyonu sağlandıktan sonra en az bir yıl daha tedaviye devam edildikten sonra ilaçlar kesilebilir. Ancak ilaçlar kesilirse alevlenme yönünden yakın takip yapılmalıdır. Siroz olmayan HBeAg negatif hastalarda HBV DNA negatifleşmesi sağlandıktan sonra, en az 3 sene daha NA devam edip HBV DNA negatifliği devam ediyorsa tedavinin kesilmesi denenebilir. Hastalar hepatitik alevlenme yönünden çok yakından takip edilmelidirler. Yakından takip edilemeyecek hastalarda NA tedavilerinin kesilmesi hiç düşünülmemelidir.

39 NA etkisizliği Primer cevapsızlık Öncelikle ilaç kullanılmaması akla getirilmelidir. Hemen hemen sadece adefovir tedavisinde Kısmi cevap (48 haftada HBV DNA pozitifliği) HBV DNA düşmeye devam ediyorsa aynı antiviralle devam edilmelidir. Plato oluştuysa Kompanse karaciğer hastalığı olanlarda düşük düzeyli vireminin.(<69 IU/ml) olumsuz etkisi gösterilmemiş Saptanabilir HBV DNA olan dekompanse siroz hastalarında diğer ilacın eklenmesi veya değiştirilmesi gerekir HBV DNA <2000 IU/ml kalmasının önemi bilinmiyor (>69 IU/ml). Sirozlarda müsaade edilmemeli.

40 IFN tedavisi HBeAg pozitif veya negatif, hafif-orta hepatitlerde PegIFNα tedavisi düşünülebilir (Delil I, tavsiye 2) Standart tedavi süresi 48 haftadır. Seçilmiş HBeAg negatif hastalarda PegIFNα tedavisi 48 haftanın ötesine uzatılabilir (delil II, tavsiye 2)

41 Tedavi öncesi IFN cevap prediktörleri HBeAg pozitifler Düşük viral yük Yüksek ALT Genotip (A ve B) Yüksek aktivite skoru Ülkemizde 50 y, HBV DNA 1 milyon olan bir kişide puan 0 dır HBeAg negatifler İyi tanımlanmış parametreler yok Valide edilmemiş, kullanılabilecek bir skorlama Genotip C (+1), HBV DNA <250,000 IU/mL (+1), ALT 5 x NÜS(+1), HBsAg: <3500 IU/mL (+1), <1000 IU/mL (+2); Yaş: (+1), <30 (+2). Puan 4 olanlarda tedavi kesildikten sonra HBV DNA<2000 IU/ml kalma oranı %79, puan 2-3 olanlarda %29, 0-1 olanlarda %12 olarak saptanmıştır.

42 Tedavi sırasında IFN cevap prediktörleri Hafta Genotip A B C D 12 nci hafta Azalma yok > > Azalma yok 24 üncü hafta > > > > HBeAg negatif kronik B hepatiti (Genotip D) HBsAg Azalma var Azalma yok HBV DNA >2 log azalma HBV DNA <2log azalma Tedaviye devam Tedaviyi kes

43 İlaç kombinasyonları Yüksek direnç engeli olan antivirallerle başlangıçta kombinasyon tedavisi yapılması tavsiye edilmez. Tedaviye uyumlu hastalarda HBV replikasyonunda yetersiz bir baskılanma olup HBV DNA düzeyi bir plato oluşturduğu zaman diğer ilaç eklenir veya diğer ilaca geçilebilir. NA ve PegIFN kombinasyonu da tavsiye edilmez. Tedavi verilmemiş HBeAg pozitif hastalarda önce kısa süreli veya uzun süreli NA ve sonrasında PegIFN verilmesi gibi bir uygulama da tavsiye edilmez.

44 Özel gruplar

45 HBV+HCV beraber infeksiyonu Her HBsAg pozitif hasta hepatit C yönünden taranmalıdır. HCV+HBV infeksiyonunda hepatit C nin doğrudan etkili antivirallerle tedavisi sırasında veya sonrasında hepatit B alevlenmesi görülebilir. Hepatit B yönünden tedavi endikasyonu olan hastalar hepatit C tedavisiyle beraber hepatit B tedavisi de almalıdırlar. HBsAg pozitif hastaların, DEA tedavisi sırasında ve tedavi bittikten 12 hafta sonrasına kadar NA profilaksisi alması düşünülmelidir. HBsAg negatif, anti-hbc pozitif hastalar DEA tedavisi alırken hepatit B alevlenmesi yönünden yakından izlenmelidir.

46 Karaciğer nakli Karaciğer nakli adayı olan her hepatit B hastası NA tedavisi almalıdır. Karaciğer naklinden sonra her hasta NA ve HBIG profilaksisi almalıdır. Rekürrens bakımından düşük riskli hastalarda bir süre sonra HBIG kesilebilir. Yüksek riskliler: Karaciğer nakli sırasında HBV DNA pozitif olanlar, HBeAg pozitif olanlar, Nakil sırasında HSK olanlar, HDV ve HIV ko-infeksiyonu olanlar. HBsAg negatif alıcılar HBsAg negatif, anti-hbc pozitif donörden organ aldıkları zaman NA profilaksisine alınmalıdırlar.

47 Akut B Akut B hepatitli hastaların %95 ten fazlası herhangi spesifik bir tedaviye gerek duymamaktadır ve kendiliğinden düzelmektedir. Sadece ağır akut B hepatitli hastalara NA tedavisi yapılmalı ve karaciğer nakli açısından değerlendirilmelidir. Ağır akut B hepatitinin özellikleri: koagülopati (INR 1,5) veya semptomların ve sarılığın uzun sürmesi ( 4 hafta) veya akut karaciğer yetmezliği ortaya çıkması. Erken başlanan NA tedavisinin akut karaciğer yetmezliğine gidişi azalttığı gösterilmiştir. NA tedavisinde gecikildiğinde klinik seyre bir etkisi olmamaktadır. Akut B hepatitinde NA tedavisi kronikleşme olasılığını artırmamaktadır.

48 Sağlık çalışanları Hepatit B infeksiyonu olması sağlık çalışanlarının işlerini yapmasına engel bir durum değildir. Bulaştırma riski yüksek görevler yapanların (cerrahlar, diş hekimleri, açık yaralarla teması olan diğer sağlık personelleri) HBV DNA düzeyleri >200 IU/ml ise NA ile tedavi edilebilirler. NA tedavisi başlanmayan ve bulaştırma riski yüksek olan sağlık çalışanları sıklıkla HBV DNA düzeyi yönünden monitorize edilmelidirler.

49 Gebelik Birinci trimesterda HBsAg taraması mutlaka yapılmalıdır. İleri fibrozisi olmayan hepatit B li kadınlar, eğer hamilelik planlıyorlarsa tedaviyi doğumdan sonrasına erteleyebilirler. İleri fibrozisi veya sirozu olan gebeler TDF ile tedavi edilmelidirler. NA tedavisi alırken gebe kalan kadınlar TDF ile tedaviye devam etmelidirler. ETV veya diğer NA lar ile tedavi olmakta olanlar TDF ye geçmelidir. Tedavi almayan bütün gebeler, eğer HBV DNA > IU/ml veya HBsAg > 4 log IU/ml ise haftalardan itibaren TDF ile tedavi edilmelidirler. Tedavi gebelik bittikten sonra 12 hafta daha devam etmelidir. HBsAg pozitif kadınlarda ister TDF alsın, ister tedavi almasın emzirme kontrendike değildir. Emniyetle emzirebilir.

50 İmmün supressif alanlar Kemoterapi veya immünosupresif tedavi alacak olan bütün hastalar hepatit B yönünden taranmalıdır. Bu taramada HBsAg ve anti-hbc mutlaka olmalıdır. Bu ilaçları kullanacak bütün HBsAg pozitif hastalar ETV, TDF veya TAF ile profilaksiye alınmalıdır. Konvansiyonel immün supresyonlar bittikten sonra en az 12 ay daha tedaviye devam edilmelidir. Ancak güçlü immün supresyonlardan sonra NA profilaksisi 18 ay kadar devam edilir. Profilaksi döneminde 3-6 ayda bir karaciğer fonksiyonları ve HBV DNA takip edilmelidir. HBsAg negatif, anti-hbc pozitif hastalar eğer HBV alevlenmesi için yüksek risk taşıyorlarsa aynı ilaçlarla profilaksiye alınmalıdır. Özellikle rituximab tedavisi alan veya kök hücre nakli yapılan hastalar mutlaka profilaksi yapılmalıdır. İmmün supresyon bittikten sonra 18 ay daha NA tedavisi devam etmeli ve bundan sonra da 12 ay daha takip edilmelidirler. Diğer immünosupresif tedavilerde bu tür hastalar 3-6 ay, ayda bir ALT ve HBV DN A takibi yapılarak izlenirler.

51 Çözülmemiş konular Çözülmemiş sorunlar ve sorular HBeAg pozitif kronik HBV infeksiyonunda (immün toleran hastalarda) ne zaman tedavi başlanacağı, HBeAg negatif kronik B hepatitlerinde tedavinin nasıl ve ne zaman kesileceği, NA tedavisi kesildikten sonra tekrar tedavi başlamanın kriterleri, Uzun süreli NA tedavilerinde HBsAg seviyesini düşürebilmek veya HBsAg negatifleşmesini sağlayabilmek, NA tedavisi sırasında HSK riskini tayin edebilmek ve riski azaltabilmek Hepatit B tedavisinde karşılanmamış ihtiyaçlar Belirli süreli ve tam kür sağlayıcı tedaviler Kür tanımı ve tanınması için göstergeler