BÖBREK TRANSPLANT ENFEKSİYONLARI: OLGULARLA TARTIŞALIM

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "BÖBREK TRANSPLANT ENFEKSİYONLARI: OLGULARLA TARTIŞALIM"

Yonca Volkan
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 BÖBREK TRANSPLANT ENFEKSİYONLARI: OLGULARLA TARTIŞALIM Dr. Hüseyin Töz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı BUHASDER Kongresi 7. Tepecik Enfeksiyon Günleri 1-5.Kasım.2017, Dalaman

2 REJEKSİYON ENFEKSİYON

3 1982 doğumlu erkek hasta Glomerülonefrit nedeni ile KBY Canlı vericili (annesinden) böbrek nakli olacak: NAKİL ÖNCESİ ALICI VE VERİCİNİN ENFEKSİYON AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ YAPILMALIDIR. SE tx

4 Klinik - subklinik herhangi bir enfeksiyon Üriner sistem (böbrekte kist enf, abse, alt idrar yolu enf) görüntüleme ve kültür Diğer sistemler HBV, HCV, HIV, CMV, EBV, sifiliz, toxo, tbc

5 Nakil öncesi YAPILAN değerlendirmede: Verici: anti-cmv IgG (pozitif) Alıcı: anti-cmv IgG (negatif)

6 Alıcı Verici Neg Poz Profilaksi gerekir Poz Poz Profilaksi veya preemptif Poz Neg Profilaksi veya preemptif Neg Neg Gerekmez

7 Annesinden böbrek nakli oldu 0.5 g/kg İVİG + 3 hafta IV GCV Sonra PO VGCV ile idame ederken = hafif ateş+cmv pp65 antijenemi = tekrar IV GCV = neg. Hematolojik sorunlar nedeni ile (lökopeni, trombopeni) zaman zaman tedavide aksamalar olduğunda = hemen CMV aj pozitifliği ortaya çıkmakta. Antiviral başlanınca antijenemi kaybolmakta.

8 1. yılda: üreter darlığı+ reoperasyon+ reanastomoz+ JJ yerleştirilmesi. İşlem sonrası izleminde: pyüri, ateş, kreatinin artışı, idrar E.coli üremesi == greft enfeksiyonu? == biyopsi

10 Tübülointerstisyel alanda, polimorf nüveli lökositleri içeren yoğun yangısal hücre infiltrasyonu mevcuttur. 32 glomerül izlenmiş olup, 2' sinde global skleroz mevcuttur. Tübül epitel hücrelerinde dejeneratif ve rejeneratif atipi bulguları, hafif interstisyel fibrozis ve fokal tübüler atrofi izlenmiştir. Greft enfeksiyonu.

Bu dönemde CMV antijenemi testi: 80-250 pozitif hücre. Tedavi: E.

11 Bazı Glomerüllerde intranükleer inklüzyonlar dikkati çekmiştir. Anti-CMV IHK ile pozitif boyanma saptandı. Bu dönemde CMV antijenemi testi: pozitif hücre. Tedavi: E. Coli nedenli greft enfeksiyonuna yönelik tedavi + IV GCV sonrasında PO vgcv ile devam.

12 1-2 yıl arası klinik stabil. 2.yılda: kreatinin 2-2,5 mg/dl civarında: suboptimal bir değer: CMV başta olmak üzere enfeksiyon atakları yaşanıyor Enfeksiyon nedeniyle sık sık imm.supresif azaltmalar yapılıyor Tekrar biyopsi: CMV neg.

tüp epitel hücresinde intranükleer inklüzyon, tüp epitel

13 Tübülointerstisyel alanda arada tek tük PNL içeren yangısal hücre infiltrasyonu ile atrofi ve fibrozis yanısıra birkaç tüp epitel hücresinde intranükleer inklüzyon, tüp epitel hücrelerinde irileşme dikkati çekmiştir. başka bir virus var ==? PVAN

14 Dokuda SV 40 pozitif Kan BK pozitif Tedavi: İmm.supr düzenlenmesi, mtor inh geçiş, IVIG, Leflunamid

15 Greft kaybı Kronikleşme Kreatinin artışı, TİN, nefropati Henüz kreatinin normal, ama SV 40 pozitif, histoloji erken Viremi Virüri

16 Ege Üniv: 20/609 hasta, %3.2 sıklık, ortalama yaş 45, 16 E, 13 canlı vericili tx, 15 ATG, hepsi KNİ+MMF Grup 1 (n:8) Greft disfonksiyonu var Tümü erkek Grup 2 (n:12) Greft disfonksiyonu yok, protokol biyopsi anında 8 erkek 7.4 ay 11 ay (9 hasta 6. ay, birer hasta 12, 30, 36 ay) Kreatinin 1.4 == ==1.3 DNA 11756±17078 PVN sonrası 52±36 ay takip PVN sonrası 2 ve 27 aylarda 2 greft kaybı (rej) 5004±3221 (3 hasta viremik değil, doku realtime PCR pozitif) 67±16 ay takip Greft kaybı yok

17 itibariyle (posttx 10,5 yıl): fonksiyone greftle izlemde, kreatinin:2,11

18 CMV için; D+ R+ grupta Profilaksi mi preemptif mi? Profilaksi ise D+ R+ grupta doz nedir?

19 462 böbrek nakli hastası ( yılları) Tümü D + / R + % 69 canlı vericili tx Preemptif grup (187 hasta): 6 ay 2x400 mg asiklovir ve düzenli antijenemi/dna izlemi Profilaksi grup (285 hasta): 100 gün 1x450 mg valgan, 100 gün-6 ay asiklovir

20 Preemptif (187) Profilaksi (275) CMV enf/hst %30 (n:56) %4.4 (n:12) Geç CMV 8/56 10/12 Tekrarlayan CMV 4/56 - Greft kaybı 8 18 Ölüm 5 14 CMV ilişkili ölüm - 1

21 CMV ÖNLENMESİ Profilaksi Erken dönemde CMV DNA poz Seyrek Sık CMV hastalığının önlenmesi İyi İyi Preemptif Geç CMV hastalığı Sık Seyrek Direnç Seyrek? Seyrek Uygulama Kolay Zor Herpes viruslere önlem Evet Hayır (ama düşük doz ASV) Diğer fırsatçı enf önler Bilinmiyor Maliyet İlaç Tetkik Güvenlik İlaç yan etkileri Yok Rej önlenmesi Önleyebilir Bilinmiyor Graft sağkalımı İyileşebilir iyileşebilir

23 52 y erkek hasta. 2 aydan beri HD hastası, böbrek nakli için başvurdu. Hasta 8 yıl önce HIV pozitif, ART almakta (darunavir 400x2, ritonavir 100x1, dolutegravir 50x1) HIV pozitif hastada böbrek hastalığı Akut: sepsis, ilaç tox, hipovolemi Kronik: HIVAN, İK hastalığı, HBV-HCV ko-enf ilişkili, yaşdiyabet-hipertansiyon ilişkili,

24 Başvuruda böbrekler atrofik. Öyküde hematüri, proteinüri yok Primer böbrek hastalığını bilmiyoruz. Hastada ek bir komorbidite yok. HCV negatif. Son 3 yıldır HIV RNA negatif CD4 > 200 AIDS ilişkili başka hastalık (malignite, enfeksiyon) yok Oğlu 28 yaşında, verici adayı, 1 haplotip. Tx yapıldı. ATG+MMF+Pred+Takrolimus. 3. Gün takrolimus düzeyi > 30. Yaklaşık 2 hafta > 30 seyretti. Sonra haftada 1 kez 0.5 mg ile idame edildi. Greft fonksiyonları çok iyi seyretti. Akut rejeksiyon yok. Enf yok. TMP SMZ 1 yıl. Yaklaşık 1 yıl+3 ay oldu, kreatinin 1.0, izlemde. ART almakta.

25 HCV ve böbrek HCV ilişkili böbrek hastalığı (glomerulonefritler: MPGN, Kriyoglobulinemik, IgA) HCV == Kronik karaciğer hastalığı, siroz = akut böbrek yetmezliği, düzelmeyen böbrek yetmezliği ve KC + böbrek Kombine tx. Diyaliz ve (böbrek nakli) hastalarında artmış HCV sıklığı

26 Böbrek Nakli Hastalarındaki Hepatit C Virus Enfeksiyonunun Paritaprevir-Ritonavir-Ombitasvir-Dasabuvir (PrOD) ile tedavisi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji - Nefroloji Ritonavirin immün supresif ilaçlarla majör etkileşimi mevcuttur. Ancak çoğu zaman bu protokole onay verilmektedir. PrOD rejiminin etkinlik ve güvenilirliği araştırılmaktadır. Nakil üzerinden en az 1 yıl geçmiş ve HCV RNA pozitif olan 18 hasta. Hastaların ortalama yaşı 35±10 Böbrek nakli öncesi ortalama diyaliz süresi 7.7±7.3 (1-23 yıl) Böbrek naklinden HCV tedavisine kadar geçen süre 13.1± 9.8 ( yıl). HCV tedavisi anında 13 hasta kalsinörin içeren immunsupresif tedavi almakta idi. Genotipi 1b olan hastaların tedavileri PrOD ile 1a olanların PrOD+Ribavirin ile yapıldı.

27 Hastaların 3 ü naive, diğerleri tedavi deneyimlidir. 9 hastanın genotipi 1a, 9 unun da genotip 1b dir. Tedavi öncesi HCV RNA (median) IU/ml idi. Siklosporin kullanan 8 hastanın 4 ü haftada 1, 3 ü günaşırı 1, 1 i her gün olmak üzere 50 mg Siklosporin aldı. Bu şekilde 87.9±39.4 ng/ml düzeyler elde edildi. Takrolimus kullanan 6 hastanın birinde ilaç kesildi, 3 hastada 10 günde 1, 2 hastada haftada bir olmak üzere mg dozda kullanıldı. Bu şekilde 7.7±0.9 ng/ml düzeyler elde edildi. Tümünde HCV RNA negatifliği elde edilmiştir. RBV kullananlarda anemi sıktır. KNİ de ciddi doz düzenlemeleri gerekmiştir, ancak yakın takiple hastaların hepsinde düzeyler kabul edilebilir sınırlar içinde tutulmuş ve toksisite veya yan etki gözlenmemiştir.

28 Sofosbuvir/Ledipasvir (9 hasta) Yaş 35 ±8 Cinsiyet 6 Erkek, 3 Kadın Canlı / Kadavra 3 Canlı, 6 Kadavra Diyaliz süresi 11 ± 7 yıl Tx HCV ted geçen süre 12 ± 8 yıl HCV RNA ± ALT 65 ± 37 Bu grupta anlamlı bir immunsupresif düzenleme gerekmedi. Kreatinin önce ve sonra 1.17 ve 1.32 (NS). Tedavi sonunda ve sonrası erken kontrollerde HCV RNA negatif ve erken dönemde nüks yok

29 A. 31 y erkek, kadaverik tx, ATG+MMF+CsA+pred ile tedavi. 11. gün kr:1.2 ile taburcu. 1 gün sonra karın şişliği+ağrısı, bel ve sırt ağrısı, ateş, taşikardi, hipotansiyon ile acile yatış: US perirenal ve retroperitoneal hematom B. 47 y erkek, kadaverik tx, ATG+MMF+Pred ile kr 1.43 e kadar düştü. 18. gün henüz hastanede yatarken ateş, karın ağrısı+şişliği, hipotansiyon, taşikardi. US: retroperitoneal+pelvik hematom.

30 MİKOTİK ANEVRİZMA Var olan bir anevrizmada sekonder enf gelişebilir Enf sonucu olarak arter duvarı zararlanabilir Sadece mantar değil bakterilerde neden olabilir Morbidite ve mortalitesi yüksek Antibiyotik + cerrahi/endovasküler rekonstriksiyon

31 RİSK FAKTÖRLERİ Arteriyel hasar (IV ilaç kullananlar, invaziv girişimler, kateterizasyon) Öncesinde enf varlığı İmmunosupresif durum (transplantasyon, diyabet, kronik alkolizm, kemoterapi, malignite) Ateroskleroz Öncesinde anevrizma

34 Kadaverik vericinin olasılıkla dışlanmasına neden olan durumlar SSS enf Ensefalit, menenjit, herpes simplex, JC, batı nil, kriptokok Viral Akut aktif viremi, VZV, EBV, HIV, HBV-HCV, SARS Bakteriyel Aktif tbc, tedavisiz pnömoni, bakteriyel, fungal sepsis Parazitik Aktif trypanosoma, toxo, leişmaniyazis,

35 55 yaşında kadın hasta 19 yıl diyalize girdikten sonra kadaverik tx oldu Tx den 3 ay sonra her iki dizde ağrı, hareket kısıtlılığı Öncesinde idrarda ESBL pozitif E.coli üremesi ve imipenem kullanımı mevcut.

37 Sinovyal sıvı: PNL ve basil Sinovyal kültür: ESBL pozitif E. coli, Tedavi: doripenem

39 GB ay önce böbrek nakli olmuş 45 y kadın hasta 1 hafta önce öksürük, balgam, ateş (ama ölçülmemiş), levofloksasin verilmiş, nefes darlığı eklenmesi ve kreatinin yüksek olması nedeni ile organ nakline buradan da göğüs hastalıklarına sevk edildi. Nakil sonrası ilk yılda tekrarlayan rejeksiyon atakları nedeni ile sıradışı yoğunlukta pulse steroid ve ATG kullanımı var

40 Kısa süre içinde solunum yetmezliği, mekanik ventilasyon gereksinimi Kan: a. baumanii Dta: candida Bal: cmv dna poz Kan: cmv dna 3170 Bal: p. Jirovecii Hemofagositoz, diffuz alveolar hemoraji, exitus

Benzer belgeler

NEFROPATOLOJİ KURSU RENAL TRANSPLANTASYON PATOLOJİSİ OLGU SUNUMU

NEFROPATOLOJİ KURSU RENAL TRANSPLANTASYON PATOLOJİSİ OLGU SUNUMU Dr. Gönül Parmaksız Başkent Üniversitesi Adana Dr. Turgut Noyan Araştırma ve Uygulama Hastanesi Çocuk Nefroloji Bölümü OLGU-1 B.Y Erkek