Pulmoner Hipertansiyon. Prof. Dr. Arzu Yorgancıoğlu

Transkript

1 Pulmoner Hipertansiyon Prof. Dr. Arzu Yorgancıoğlu

2

3 Pulmoner Dolaşım Sağ ventrikülden çıkıp akciğere giden, buradan pulmoner venler aracılığı ile sol atriuma dönen kan İnce çeperli, daha az düz kaslı, genişleme yeteneği olan bir depo Düşük basınçlı ; Sistolik 25, Diastolik 8 ortalama 15 mmhg (Aort : mmhg) Total kan hacminin %10 u (75-100ml ) (gerekli kapiller yüzölçümü 75m2)

4 Genelde Pulmoner Basıncı etkileyen Faktörler İnspirasyonda artar, ekspirasyonda azalır Sağ kalbe dönen kanla ilgilidir (Plevra içi P) Hipoksi, hiperkapni, düşük ph Serotonin, adrenalin, histamin aktif Akciğerin sönme ve şişmesi, damar çapı değişiklikler, viskozite pasif olarak etkiler

5 Pulmoner Hipertansiyon Pulmoner hipertansiyon dinlenme halinde sağ kalp kateterizasyonu ile değerlendirilen ortalama pulmoner arter basıncında (PAB) 25 mmhg artış şeklinde tanımlanan hemodinamik ve fizyopatolojik bir durumdur Ani ve geçici olarak 50 mmhg ya kadar artışlar tolere edilebilir Kronik artışlar sonunda sağ ventrikül hipertrofiye olarak yüksek basınçlara karşı çalışabilir.

6 Güncelleştirilmiş klinik pulmoner hipertansiyon (PAH) sınıflandırması (Dana Point, 20081) 1 Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) 1.1 İdiyopatik 1.2 Kalıtsal BMPR ALK1, endoglin (kalıtsal hemorajik telenjiyektazi ile birlikte ya da tek başına) Bilinmeyen 1.3 İlaçlara ve toksinlere bağlı 1.4 Diğer hastalıklarla bağlantılı (APAH) Bağ dokusu hastalıkları HIV enfeksiyonu Portal hipertansiyon Doğumsal kalp hastalığı Şistozomiyaz Kronik hemolitik anemi 1.5 Yenidoğanın ısrarcı pulmoner hipertansiyonu ALK-1 = aktivin reseptörü benzeri kinaz tip 1 geni; APAH = diğer hastalıklarla bağlantılı pulmoner arteriyel hipertansiyon; BMPR2 = kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2; HIV = insan bağışıklık eksikliği virüsü; PAH = pulmoner arteriyel hipertansiyon.

7 1 Pulmoner venooklüzif hastalık ve/veya pulmoner kapiller hemanjiyomatoz 2 Sol kalp hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon 2.1 Sistolik işlev bozukluğu 2.2 Diyastolik işlev bozukluğu 2.3 Valvüler hastalık 3 Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon 3.1 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 3.2 İnterstisyel akciğer hastalığı 3.3 Karma restriktif ve obstrüktif yapıda diğer pulmoner hastalıklar 3.4 Uykuda solunum bozuklukları 3.5 Alveoler hipoventilasyon bozuklukları 3.6 Kronik olarak yüksek irtifaya maruz kalmak 3.7 Gelişimsel anormallikler 4 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon 5 Mekanizmaları belirsiz ve/veya çok faktörlü PH 5.1 Hematolojik bozukluklar: miyeloproliferatif bozukluklar, splenektomi 5.2 Sistemik bozukluklar: sarkoidoz, pulmoner Langerhans hücreli histiositoz, lenfanjiyoleiomiyomatoz, nörofibromatoz, vaskülit 5.3 Metabolik bozukluklar: glikojen depo hastalığı, Gaucher hastalığı, tiroid bozuklukları 5.4 Diğerleri: tümöral obstrüksiyon, fibröz mediastinit, diyalize bağımlı kronik böbrek yetersizliği

8 PAH Altta yatan akc hast. olmaksızın pulmoner arterlerde medya hipertrofisi, intimada fibrozis ve trombüslerle karakterlidir. Nedeni belli değildir. Genç erişkin kadınlarda ( yaş) görülür. Bazı olgularda otozomal kalıtsal ailevi geçiş

9 PAH a neden olduğu bilinen ilaç ve toksinlerin güncelleştirilmiş risk düzeyleri Kesin Aminoreks Fenfluramin Deksfenfluramin Toksik kolza yağı Benfluoreks Mümkün/Olası Kokain Fenilpropanolamin Sarı kantaron (St John s Wort) Kemoterapi ilaçları Seçici serotonin gerialım inhibitörleri Pergolid Amfetaminler L-triptofan Metamfetaminler

10 PAH Patolojik lezyonlar özellikle distal pulmoner arterleri (<500 μm çapındaki) etkiler. Medial hipertrofi, intimada proliferatif ve fibrotik değişiklikler (konsantrik, eksantrik), orta şiddette perivasküler enflamatuar infiltrasyonlarla seyreden adventisyal kalınlaşma, kompleks lezyonlar (pleksiform, dilate lezyonlar) ve trombotik lezyonlar Genellikle pulmoner venlerde tutulum yoktur.

11 PPH Patogenezi Pulmoner prekapiller damarlar tutulur. Bu nedenle belirgin pulmoner hipertansiyona rağmen pulmoner arter wedge basıncı normaldir

12 Klinik PAH semptomları özgül değildir Soluksuz kalma, halsizlik, bitkinlik, angina, senkop ve karında gerginlik görülebilir. Dinlenme halinde semptomlar yalnızca çok ileri olgularda

13 Tanı EKG, AC grafisinde PH bulguları, Sağ kalp kateterizasyonunda PH, normal wedge basıncı, pulmoner vasküler direnç artışı PH u açıklayacak sekonder bir neden olmaması SKK yapılırken, uzun süreli kalsiyum kanal blokeri (KKB) tedavisinden yarar görecek hastaları saptamak için vazoreaktivite testi de yapılmalıdır (NO, PAB da 10mmHg azalma )

14 Pulmoner hipertansiyon işlevsel sınıflandırması Sınıf I : Pulmoner hipertansiyonu olan, ancak buna bağlı fiziksel aktivite kısıtlanması olmayan hastalar. Olağan fizikselaktiviteler beklenenin üzerinde dispne ya da halsizlik, göğüs ağrısı ya da bayılma hissine neden olmaz. Sınıf II : Pulmoner hipertansiyonu olan ve buna bağlı hafif fiziksel aktivite kısıtlanması olan hastalar. Hasta dinlenme sırasında rahattır. Olağan fiziksel aktiviteler beklenenin üzerinde dispne ya da halsizlik, göğüs ağrısı ya da bayılma hissine neden olur. Sınıf III : Pulmoner hipertansiyonu olan ve buna bağlı belirgin fiziksel aktivite kısıtlanması olan hastalar. Hasta dinlenme sırasında rahattır. Olağan düzeyin altında fiziksel aktivite beklenenin üzerinde dispne ya da halsizlik, göğüs ağrısı ya da bayılma hissine neden olur. Sınıf IV : Pulmoner hipertansiyonu olan ve semptomlar gelişmeden hiçbir fiziksel aktivitede bulunamayan hastalar. Bu hastalarda sağ kalp yetersizliği bulguları vardır. Dispne ve/veya halsizlik dinlenme sırasında bile gözlemlenebilir. Her türlü fiziksel aktivitede rahatsızlık artar.

15 Genel önlemler Gebelikten kaçınma Influenza ve pnömokok aşılanması Gözetim altında egzersiz rehabilitasyonu düşünülmelidir Psikososyal destek düşünülmelidir Arteriyel kan O2 basıncı sürekli biçimde <8 kpa (60 mmhg) olanlarda uçuş sırasında O2 uygulanması Elektif cerrahide mümkünse genel anestezi yerine epidural anestezi Solunum sıkıntısına yol açan aşırı fiziksel aktivite tavsiye edilmemektedir

16 Tedavi Sıvı tutulması varsa diüretik Antikoagülan tedavi USOT Digoksin

17 Özel Tedavi Ca kanal blokerleri (SKK sırasında akut vazodilatatör testine olumlu yanıt alınan olgularda) Prostanoidler (endotel hücreleri tarafından üretilir ve bütün damar yataklarında güçlü vazodilatasyon) Epoprostenol İloprost Treprostinil Endotelin reseptör antagonistleri Bosentan, Sitaksentan,Ambrisentan Fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri Sildenafil Kombinasyon tedavisi (ERA, fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri,prostanoidler ve diğer yeni maddeler gibi birden çok ilacın eşzamanlı olarak kullanılması)

18 GENEL ÖNLEMLER VE DESTEK TEDAVİSİ UZMANA SEVK Akut Vazoreaktivite Testi VAZOREAKTİF KKB (I-III) Yanıt + Yanıt - KKB devam VAZOREAKTİF DEĞİL II III IV Amrisentan Bosentan Sildenafil Amrisentan Bosentan Epoprostenol IV İloprost inhale Sildenafil KOMBİNASYON Epoprostenol IV

19 3 Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon 3.1 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 3.2 İnterstisyel akciğer hastalığı 3.3 Karma restriktif ve obstrüktif yapıda diğer pulmoner hastalıklar 3.4 Uykuda solunum bozuklukları 3.5 Alveoler hipoventilasyon bozuklukları 3.6 Kronik olarak yüksek irtifaya maruz kalmak 3.7 Gelişimsel anormallikler

20 Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon Pulmoner arter yatağının toplam yüzeyinde azalma a.vazokonstrüktif b.obliteratif c.obstrüktif (Damar yatağı konstrüksiyonu, hipoksi) (Damar yatağı obliterasyonu, fibrozis) (Damar yatağı obstrüksiyonu, emboli)

21 Patoloji Küçük arterlerde ; medial hipertrofi, intimal fibrozis Orta arterlerde; intimal proliferasyon, plexiform lezyonlar, fibrinoid nekroz, vaskulit Pulmoner arteriollerin arterleşmesi Ana pulmoner arterlerde dilatasyon

22

23 Vazokonstrüktif PH Pulmoner vasküler direncin arttığı akciğer hst da pulm. arter ve arteriollerde bas. artar.kapiller basınç normal kalır. Hipoksi, asidoz pulmoner vazokonstrüksiyon Kan viskozitesinde artma kalp yükünü arttırır. Kronik bronşit, amfizem, KOAH da etkili olan mekanizmalardan biri budur

24 Vazokonstrüktif PH (II) Toraks deformitelerinde pulmoner kapillerler daralır pulmoner vasküler direnç artar Hipoventilasyon sendromlarında hipoksi, hiperkapni, asidoz vazokonstrüksiyon Akciğer parankimi ve havayolu hastalıklarında hem pulmoner vasküler yatak kaybı, hem hipoksik vazokonstrüksiyon, hem de polisitemi kan vizkozitesini arttırarak PH

25 Obliteratif PH İnterstisyel akc. Hst ve bazı kollagen doku hst da ki( skleroderma, lupus) inflamatuvar ve proliferatif damar değişiklikleri, alveol duvar harabiyeti, fibrozis Küçük damarları oblitere eder ve pulmoner vasküler yatağı daraltır

26 Obstrüktif PH Pulmoner damar yatağının trombüslerle tıkandığı durumlarda Damarlarda obstrüksiyon + trombüsden salınan histamin, tromboksan, serotonin vazokonstrüksiyon yaparak pulm oner vasküler direnci arttırır

27

28 Klinik Altta yatan hastalığın semptomları ön planda Ağır vakalarda angina benzeri göğüs ağrısı, egzersizle yorulma, senkop, başdönmesi Kardiyak output düşmesi ile egzersizde kan kaslara yönelir, beyin kanlanması azalır Pulm vazokons. ve kardiyak output düşmesi ile siyanoz görülür

29 Klinik (II) Hemoptizi oldukça sık Sebebi pulmoner venöz konjesyondur. Mitral stenozda bronşial venlerden, diğer PH da pulmoner kapillerlerden Ses kısıklığı aort ve dilate pulmoner arter arasında sıkışan sol laringeal rekürren sinir nedeniyle

30 Fizik Bakı Hafif olgularda bulgu yoktur İlerlemiş olgularda boyun venlerinde dolgunluk, sağ kalp büyümesi varsa palpasyonda büyümüş kalp, oskültasyonda sert P 2, pulmoner odakta sistolik üfürüm

31 Tanı Akciğer grafisi: İlerlemiş vakalarda sol hilusda pulmoner arter gölgesi belirgin hale geçer. Pasif PH da pulm venler dolgun, bazallerde Kerley B çizgileri Periferde pulmoner arter gölgeleri silikleşir Sağ ventrikül hipertrofisi oluşmuşsa kalp silueti büyür

32

33

34

35

36 Tanı Perfüzyon sintigrafisi: Pulm. Embolide perfüzyon defektlerini gösterir SFT: Neden akciğer hastalığı ve hava yolu obs. ise ortaya çıkarır AKG: Hipoksi, asidoz varsa belirtir EKG: Sağ ventrikül hipertrofisi bulguları, sağ aks sapması, saat ibresi yönünde rotasyon, D2, D3, avf ve V1 de P pulmonale, sağ prekordial deriv. da T menfiliği, ST çökmesi Ekokardiyografi Sağ Kalp kateterizasyonu

37 Tedavi Akciğer hastalığına yönelik tedaviler, Pasif PH da :Kalp hst nın tedavisi, kardiyotonik, diüretik, ACE inhibitörü, vazodilatatör Hipoksinin düzeltilmesi, O 2 tedavisi, gerekirse USOT, Sağ kalp yetm. varsa diüretik tedavisi (Kardiyotonik tedavinin yeri yoktur) Enfeksiyonların tedavisi PPH da vazodilatatör ilaçlar Antikoagülan tedavi Flebotomi (Htc %50-60 )

38 Prognoz Destek tedavisi görmeyen olgularda iyi değildir. PPH da 2.9 yıl kadardır.