Enfeksiyonun Sonuçları

Transkript

1

2

3

4 Enfeksiyonun Sonuçları 1. Abortus 2. İntrauterin fetüs ölümü 3. Semptomatik konjenital enfeksiyon a. Hidrosefali b. Koriyoretinit c. Serebral kalsifikasyon d. Hepatit e. Pnömoni f. Miyokardit g. Miyozit h. Mental retardasyon 4. Asemptomatik konjenital enfeksiyon

5 Akut toksoplazmoz Destekleyen serolojik göstergeler 1. Seronegatif iken pozitifleşme (serokonversiyon) 2. IgM pozitifliği 3. İki hafta içinde dört kat titre artışı 4. Düşük IgG avidite

6

7 Yirmi üç yaşındaki annenin ikinci gebeliğinden, sezaryen doğum sonrası, 40. gebelik haftası 3290 gram doğan erkek bebek postnatal 3. saatinde hidrops fetalis ön tanısıyla Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi ne yatırıldı. Antenatal öyküsünden annenin gebeliğinin takipsiz olduğu, maternal tarama testlerinin ve serolojik incelemelerinin yapılmadığı İlk ultrasonografik incelemenin 36. gebelik haftasında yapıldıktan sonra fetüste hepatosplenomegali yanı sıra batın içi yaygın serbest sıvı saptandığı ancak perinatoloji tarafından önerilen ileri fetomaternal testlerin, fetal biyofizik profilin ve ekokardiyografik incelemenin anne tarafından reddedilmiş.

8 Yetersiz solunum çabası ve bradikardi (80-85/dk) nedeniyle kısa süreli pozitif basınçlı ventilasyon uygulandığı, 1. ve 5. dakika Apgar skorlarının ise sırasıyla 6 ve 8 puan olarak değerlendirildi. Yüz ve göz kapaklarında belirgin ödematöz görünüm, solukluk, geniş ön fontanel (4x4 cm), Mitral ve mezokardiyak odaklarda daha belirgin duyulabilen 1-2/6 şiddetinde sistolik üfürüm Batında distansiyon ve perküsyonda matite, sağda kot kavsi altında 3 cm ele gelen karaciğer ve bilateral hidrosel. En az iki vücut boşluğunda sıvı birikimi nedeniyle hidrops fetalis düşünülen ve düzenli gebelik takipleri olmadığı için etiyolojisi aydınlatılmamış olan olgudan immun ve non immun nedenlerin ayırıcı tanısına yönelik tetkikler planlandı.

9 Transfontanel ultrasonografide Bilateral germinal matriks kaudotalamik çentik düzeyinde grade 1 subepandimal hemoraji ile uyumlu ekojenite artışı Sağda frontal ve parietal lobda, solda parietal lobda düzensiz kalsifikasyon alanları izlenmesi üzerine olası konjenital enfeksiyonlar açısından anne ve bebekten TORCHES ve Parvovirus B19 serolojisi gönderildi.

10

11 Yapılan göz dibi bakısında sol göz alt kadranında belirgin koryoretinit alanları Lomber ponksiyonunda BOS proteininde belirgin artış (300 mg/dl), ksantokromi ve mononükleer pleositoz (15x10/mm3) tespit edildi.

12

13 Bebeğe ait tetkiklerde Antitoksoplazma IgM şüpheli pozitif (0,64 IU/ml), Antitoksoplazma IgG kuvvetli pozitif (>300 IU/ml) saptanması üzerine anne ve bebeğin serum örnekleri ileri inceleme için referans merkeze yönlendirildi. Anne ve bebekten yapılan ileri serolojik incelemeler aşağıdaki gibi sonuçlandı: Antitoksoplazma IgG IFAT; anne: >1/ (pozitif), bebek: 1/ (pozitif) Antitoksoplazma IgG Avidite İndeksi (1024 kat seyreltme sonrası); anne: %33, bebek: %33 Antitoksoplazma IgM; anne: 5,65 (kuvvetli pozitif), bebek: 0,53 (şüpheli pozitif) Western yöntemi; Toxoplasma ya spesifik IgG anne ve bebek profilinde farklılıklar mevcut olup, bu farklılıklar anneden pasif geçen antikorların yanı sıra, bebekte yeni antikorların oluşturulduğunu göstermekte ve bebekteki enfeksiyon düşüncesini güçlü bir biçimde destelemektedir.

14 Primetamin (ilk 2 gün 2 mg/kg/g dozunda yükleme, ardından 1 mg/kg/g idame), sülfadiazin (100 mg/kg/g) Kalsiyum folinat (10 mg/ haftada 3 gün) tedavisi başlandı. Belirgin koryoretinit bulguları ve BOS proteinindeki yükseklik nedeniyle günde 2 defa 0,5 mg/kg prednizolon tedaviye eklendi. Tedavinin 2. haftasında derinleşen anemi (Hb: 7 g/dl) nedeniyle bir kez eritrosit süspansiyonu transfüzyonu uygulandı. Tedavi öncesi mevcut olan trombositopeninin ve transaminaz yüksekliğinin izlemde düzeldiği görüldü. Postnatal 1. ayda yapılan kontrol batın ultrasonografide abdominal serbest sıvının olmadığı, Karaciğer ekojenitesinin normale döndüğü, ekokardiyografide perikardiyal efüzyonun olmadığı ve yalnızca patent foramen ovale tipi defektin devam ettiği görüldü.

15 Yüksek BOS protein düzeyi tedavinin 2. ayında normale dönen ve mevcut koryoretinitte ilerleme olmayan olgunun steroid tedavisi 2. ayın sonunda kesildi. Primetamin+sülfadiazin tedavisi ise 1 yıla tamamlandı. Postnatal 6. ayda tekrarlanan bilgisayarlı beyin tomografisinde mevcut kalsifikasyonların devam ettiği ancak lateral ventrikül çaplarında artış olmadığı, hidrosefali gelişmediği görüldü. Eş zamanlı göz dibi bakısında tedavi altında dahi retina lezyonlarının sebat ettiği ancak ilerleme olmadığı saptandı. Çocuk enfeksiyon hastalıkları, çocuk nöroloji ve gelişimsel pediatri bölümlerince takip edilen olgu şu an 4 yaşında olup sol gözde ılımlı görme kaybı ve hafif-orta düzeyde özgül öğrenme güçlüğü ve dikkat eksikliği dışında makul seviyede yaşam kalitesi ve görme fonksiyonlarına sahiptir.

16 Olgu Üç aylık bebek Bilateral korioretinit İntrakranial kalsifikasyonlar Toksoplazmoz serolojik test sonuçları: Bebek serum (IgG+, IgM-, yüksek avidite) Anne serum (IgG+, IgM+, yüksek avidite) Bebek CMV IgG (+), IgM (+), BOS PZR (+)

17 Olgu WB (anti-toxoplasma IgG) : Bebek serum örneğinde ekstra bir Düşük Moleküler Ağırlıklı bant Serolojik takiplerde anti-toxoplasma IgG yüksek düzeyde devam etmekte Gebeliğin ilk trimesterında edinilmiş maternal enfeksiyona bağlı konjenital enfeksiyon!!! Gebelik öncesi ve sırasında anne anti-toxoplasma antikorları araştırılmamış

18 Olgu Koenfeksiyon? İki etkene yönelik tedavi Şu an 18 aylık Nöromotor gelişim normal Korioretinit açısından takip ediliyor

19 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Anabilim Dalı Toksoplazmoz tanısı için uygulanan serolojik testler; Anti-Toxoplasma IgG (ELISA) (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) Anti-Toxoplasma IgM (ELFA) (Enzyme Linked Fluorescent Assay)* Anti-Toxoplasma IgG Avidite * Otomatize sistem

20 Toksoplazmoz tanısında kullanılan serolojik testlerin sonuçları ( ) Toplam İs sağlam (%) İs baskılanmış (%) Gebe (%) Yenidoğan (%) Oküler (%) 4922 (5477) 2221 (45) 319 (6) 2151 (44) 138 (3) 93 (2)

21 Gebelerde toksoplazmoz tanısı Serolojik tarama ve izlem: Gebelikten önce edinilmiş enfeksiyonlarda KT riskinin dışlanması Bağışık olmayan kişilerde koruyucu önlemlerin alınması Gebelikte serokonversiyon saptandığında parazitin fetusa geçmesini önlemek için toksoplazmoz tedavisinin planlanmasını sağlar Gebelerde serolojik testlerin yanlış yorumlanması Duygusal stres Gereksiz girişimlere neden olabilir

22 Gebelerde Toksoplazmoz Tanısında Kullanılan Serolojik Testlerin Sonuçları ( ) Toplam IgG -, IgM (%) IgG +, IgM - (%) IgG -, IgM + (%) IgG +, IgM + (%) IgG +, IgM A. Değer* (%) (71) 562 (27) 1 (0.05) 30 (1.45) 9 (0.5) *A.değer: Ara Değer (Anti-Toxoplasma IgM ELFA değerlendirme aralıkları : Negatif < 0.55 < Ara değer < 0.65 < Pozitif) IgG +, IgM (%) IgG +, IgM + (%) IgG +, IgM Ara Değer (%) Yüksek avidite 561 (99.8) 21 (70) 9 (100) Ara değer 1 (0.2) 8 (26.6) 0 (0) Düşük avidite 0 (0) 1 (3.4) 0 (0) (Anti-Toxoplasma IgG Avidite değerlendirme aralıkları (%) : Düşük 20 Ara Değer 30 Pozitif)