TİP 2 DİYABET ve İNFLAMASYONDA DİYETSEL ETMENLER

Transkript

1 TİP 2 DİYABET ve İNFLAMASYONDA DİYETSEL ETMENLER Uzm. Dyt. Tuba YALÇIN Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü

2 TİP 2 DİYABET Tip 2 diyabet, dünya çapında yaygınlığı giderek artan ve sıklıkla ortaya çıkan kronik komplikasyonları nedeniyle tedavi maliyetleri de yüksek olan ciddi bir halk sağlığı sorunudur Temel olarak plazma glikoz düzeyindeki artış olarak tanımlanmaktadır

3 İNSÜLİN DİRENCİ Tip 2 diyabet patogenezinde periferal ve hepatik insülin direncinin rolü tartışmasızdır Tip 2 diyabetin bağımsız bir habercisi olarak kabul edilmektedir

4 İNSÜLİN DİRENCİ İnsülin direnci olan bireylerde, kan şekerinin kas, yağ ve karaciğer hücrelerine girmesi daha zordur yüksek düzeyde glikozun kanda birikmesine neden olmaktadır

5 İnsülin direncine yol açan en önemli nedenlerden biri de aşırı adipozitedir

6 Adipoz doku, sadece bir depo organı değil, aynı zamanda çeşitli faktörler salgılayan endokrin bir organdır Söz konusu inflamatuar maddeler, oksidatif stresi uyararak/kendileri direkt etki ederek insülin direncine veya β hücre disfonksiyonuna neden olabilmektedir

7 Obezite, düşük dereceli sistemik inflamatuvar bir hastalık olarak kabul edilmektedir Diyabetli hastalarda sık görülen abdominal obezitedeki karın içi yağ dokusu, düşük seviyeli kronik inflamatuar durumun önemli bir belirleyicisidir

8 İNFLAMASYON Organizmanın enfeksiyon, travma gibi olaylara karşı oluşturduğu önemli bir korunma mekanizmasıdır Asıl sistemik etkisi, akut faz yanıtıdır Üretilen proinflamatuar sitokinler, kan yoluyla taşınmakta ve akut faz proteinlerinin sentezlenmesi ve salınması için karaciğer hücrelerini uyarmaktadır

9 İNFLAMASYON Birçok hastalıkta kronik inflamasyon merkezi bir Ancak rol oynamaktadır Tip 2 diyabetin doğal seyrinde bu mekanizmaların neden mi sonuç İnflamasyonun Tip 2 diyabette belirgin olarak arttığı mu olduğu henüz anlaşılamamıştır??? ve diyabetin komplikasyonlarının gelişiminde önemli rol oynadığı bilinmektedir

10 İNFLAMASYON Kronik düşük dereceli inflamasyon; çok tipik olarak hepatosit kökenli akut faz C-reaktif proteini (CRP) TNF-α IL-6 gibi immün yanıtı düzenleyebilen bazı sitokinlerin düzeylerinde 2-3 kat artış ile karakterizedir Düşük düzeyde kronik inflamasyon, insülin direncini uyarıcı etki gösterebilmektedir

11

12 TNF-alfa Proinflamatuar bir sitokindir T-hücreleri, endotelyal hücreler, makrofajlar ve adipoz doku hücreleri tarafından üretilmektedir Obezitede, adipoz dokuda düzeyi artış göstermektedir İnsülin direnci olan obez bireylerde, iskelet kasında TNF-α konsantrasyonu, sağlıklı bireylere göre 4 kat fazla bulunmuştur

13 Tümör Nekroz Faktör- α Çeşitli mekanizmalarla adipoz dokuda insülin direncine neden olabilmektedir İnsülinin uyardığı glikoz transportunu güçlü bir şekilde inhibe etmektedir Adipokinlerin salınımını artırabilmekte ve direkt bir şekilde insülin direncine neden olabilmektedir

14 IL-6 Dolaşımdaki insülin direnci ile ilişkilendirilen proinflamatuar sitokinlerden birisidir Salınımı TNF-α tarafından tetiklenmektedir Obezitede, adipoz dokuda düzeyi aşırı artış göstermektedir Hepatositlerde, insülin reseptör sinyal aktarımını inhibe etmektedir

15 CRP Enfeksiyon ve doku zedelenmesine yanıt olarak akut ve hızlı yükselen major bir akut faz proteinidir Çoğunlukla karaciğerde sentezlenmekte, Özellikle IL-6 ve TNF-α tarafından üretimi uyarılmaktadır Obez bireylerde ve insülin direnci varlığında düzeyi artmakta Sistemik inflamasyon için hassas bir gösterge Düşük düzeyde kronik inflamasyon, artmış serum CRP seviyesi ile ilişkilidir

16 ADİPONEKTİN Adipositler tarafından üretilmekte ve salınmaktadır Hücrelere glikoz alımı, glikoneogenez ve yağ asidi oksidasyonu gibi bir dizi metabolik süreci düzenleyen protein yapıda bir hormondur İnsülin direnci ve Tip 2 diyabete neden olabilecek metabolik bozuklukların baskılanmasında önemli rol oynamaktadır Sekresyonu, insülin tarafından düzenlenmektedir Düşük plazma adiponektin seviyesi, Tip 2 diyabet gelişimi için bağımsız bir risk faktörüdür Dolaşımdaki adiponektin düzeyi obezite ile ters ilişkilidir

17 ADİPONEKTİN İnsülin direnci gelişmiş farelere adiponektin verildiğinde; hiperglisemi ve hiperinsülinemi durumunda düzelme gözlenmiştir European Heart Journal 2008;29: Hiperglisemi, dolaşımdaki sitokin konsantrasyonunu etkilemektedir; Adiponektin ise glisemi üzerine etki ederek indirekt bir şekilde antiinflamatuar etki göstermektedir

18 ADİPONEKTİN Adiponektinin insülin direncini iyileştirme mekanizmaları tamamen açıklanmamıştır Muhtemel bir mekanizma; Dolaşımda, yağ asit oksidasyonu nedeniyle artan serbest yağ asitlerini, adiponektinin azaltabildiğidir Bu durum, kasta trigliserit içeriğini azaltmaktadır Trigliserit azalması, insülin duyarlılığının iyileştirilmesi ile ilişkilendirilmektedir Bir diğer mekanizma ise; Adiponektinin adhezyon moleküllerinin salınımını ve TNF-α seviyesini baskılayarak insülinin duyarlılığını artırmasıdır

19 BESİN ÖGELERİNİN İNFLAMASYON ÜZERİNE ETKİSİ Kontrollü müdahale çalışmalarında diyetteki tek bir besinin ya da diyet örüntüsünün değiştirilmesinin inflamatuar belirteçler üzerindeki etkisi araştırılmıştır Nutrition in Clinical Practice 2010;25: Journal of Diabetes and Its Complications 2014;1-6

20 BESİN ÖGELERİNİN İNFLAMASYON ÜZERİNE ETKİSİ Yapılan insan çalışmalarında, bireylerin besin alımlarının CRP, IL-6 ve TNF-α gibi inflamatuar belirteçler ile ilişkili olduğu belirlenmiştir American Journal of Clinical Nutrition 2006;83: Bazı çalışmalarda; besin alımındaki ve yaşam tarzındaki değişikliklerin plazma adiponektin düzeyini etkilediği belirtilmesine rağmen; Metabolism Clinical and Experimental 2008;57: American Journal of Clinical Nutrition 2005;81: plazma adiponektin düzeyi ve diyetsel faktörler arasındaki ilişkiye yönelik bilinenler oldukça azdır???

21 KARBONHİDRATLAR GLİSEMİK İNDEKS VE GLİSEMİK YÜK Son yıllarda; farklı türde karbonhidratların postprandial glikoz ve insülin yanıtının, inflamatuar belirteçler ve ilişkili moleküllerin düzenlenmesi üzerindeki rolü araştırılmaktadır Tam tahıllar ve/veya diyet lifi içeriği zengin beslenmenin, serum inflamatuar belirteçlerin düzeyinde düşüş sağladığı belirlenmiştir Journal of Diabetes and Its Complications 2014; 28:

22 KARBONHİDRATLAR GLİSEMİK İNDEKS VE GLİSEMİK YÜK Karbonhidrat ve posanın farklı türleri, postprandial glikoz ve insülin yanıtı üzerinde farklı etkiler oluşturmaktadır Jenkins; glisemik indeks (Gİ) kavramını ortaya atmıştır Glisemik indeks, karbonhidrattan zengin besinlerin standart besine kıyasla kan glikoz düzeyini arttırma oranıdır Glisemik yük (GY), tüketilen besinin miktarının da dikkate alındığı bir kavramdır

23 KARBONHİDRATLAR GLİSEMİK İNDEKS VE GLİSEMİK YÜK Kuramsal olarak, Gİ/GY ü yüksek besinlerin sıklıkla tüketilmesi sonucu tekrarlanan postprandial hiperglisemi ve hiperinsülinemi, birçok mekanizmayla insülin direnci, β hücre disfonksiyonu ve inflamasyona neden olabilmektedir Ancak bu konuda yapılan girişimsel ve epidemiyolojik çalışmaların sonuçları tartışmalıdır???

24 KARBONHİDRATLAR GLİSEMİK İNDEKS VE GLİSEMİK YÜK Epidemiyolojik çalışmalar, diyetin Gİ ve GY ünün obezite, Tip 2 DM ve kardiyovasküler hastalık riski ile ilişkili olduğunu göstermektedir American Journal of Clinical Nutrition 2010;92: American Journal of Clinical Nutrition 2010;92: Ancak inflamatuar belirteçler ile ilişkisi net olarak ortaya konulamamıştır Journal of the American College of Nutrition 2010;29:65-71 Nutrition 2008;24:

25 KARBONHİDRATLAR GLİSEMİK İNDEKS VE GLİSEMİK YÜK Glisemik yükü yüksek diyet, sağlıklı kadınlarda yükselmiş hassas CRP (hscrp) ile ilişkili bulunmuştur Am J Clin Nutr 2002; 75: Bu bulgu, hızla sindirilen ve emilen karbohidratların yüksek miktarda alımının inflamatuvar süreci kötüleştirebileceğini düşündürmüştür

26 POSA Diyet posasının da antiinflamatuar etkiye sahip olabildiği gösterilmiştir Journal of Nutrition 2007;137: Hiperglisemi IL-6 TNF-α IL-18 Düşük posalı diyet IL-6, CRP üretiminin primer göstergesidir Sonuç olarak IL-6 konsantrasyonundaki artış, CRP konsantrasyonunda artışa neden olmaktadır

27 POSA Diyet posasının, lipit oksidasyonunu azalttığı, inflamasyonda azalma oluşturabileceği belirtilmiştir Diyet posası tüketiminin artmasının, düşük CRP konsantrasyonu ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğu gösterilmiştir Am J Clin Nutr 2006;83:

28 YAĞ Yağ tüketiminin yüksek olması, obez veya normal ağırlıktaki bireylerde, inflamasyonda artışa neden olabilmektedir Sağlıklı ve Tip 2 diyabetli bireylerde, yüksek yağlı öğün (%60 yağ) tüketiminin inflamatuar sitokin üretiminde (IL-6 vetnf-α) artma ile ilişkili olduğu belirlenmiştir Am J Clin Nutr 2003;78:

29 YAĞ_w-3 Pek çok deneysel ve gözlemsel insan çalışmasında diyetteki w-3 yağ asidi alımı ile inflamasyon belirteçleri arasında ters ilişki olduğu belirlenmiştir MESA (multi ethnic study of atherosclerosis) çalışmasında w-3 PUFA alımının serum IL-6 düzeyi ile ters ilişkili olduğu gösterilmiştir Am J Cardiol 2009;1,103: Genç Japon kadınlarda yapılan bir çalışmada w-3 PUFA alımının (sadece enerjinin PUFA dan gelen oranı %1.1 den fazla olan vakalarda) serum hs-crp düzeyi ile ters ilişkili olduğu rapor edilmiştir Nutr Res 2008;28: Avustralya da yapılan gözlemsel bir çalışmada plazma hs-crp konsantrasyonunun kandaki w-3 yağ asidi ve EPA düzeyi ile ters ilişkili olduğu belirlenmiştir Eur J Clin Nutr. 2009;63:

30 YAĞ_w-6 W-6 PUFA nın; hem antiinflamatuar hem de proinflamatuar etkileri tanımlanmıştır Diyetle yüksek w-6 PUFA alımının bu etkilerini inflamatuar belirteçleri azaltmada gerekli olan w-3 PUFA düzeyini artırmak yoluyla sağladığı düşünülmektedir

31 YAĞ_w-9 Diyetle tekli doymamış yağ asidi tüketiminin (özellikle de oleik asit) antiinflamatuar etkisinin olabileceği bildirilmiştir Curr Atheroscler Rep 2006;8: Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26: ATTICA çalışmasında plazma MUFA düzeyi, hs-crp ve IL-6 ile ters ilişkili bulunmuştur Clin Chim Acta 2010;411:

32 YAĞ_Doymuş YA Yapılan bir çalışmada diyetin doymuş yağ asidi içeriği ile serum hs-crp düzeyi arasında pozitif bir ilişki olduğu gösterilmiş DYA Enerjinin %1 hs-crp 0,14 mg/l Nutrition 2006;22:

33 A VİTAMİNİ A vitaminin, pek çok inflamasyon durumunda yararlı etkilerinin olduğu ve antiinflamatuar ajan olarak rol oynadığı rapor edilmiştir İnflamatuar durumlarda, A vitamini suplementasyonunun yararlı etkilerinin olabileceği belirtilmiştir

34 A VİTAMİNİ A vitamini yetersizliğinin, inflamasyonu artırabildiği / var olan inflamatuar durumu kötüleştirdiği, özellikle CRP düzeyinde artışa neden olduğu gösterilmiştir Hayvan çalışmalarında, retinol ve β karotenin, inflamatuar yanıtın baskılanmasında rol oynadığı gösterilmiştir Clinical Microbiology Reviews 2005;18,3: Journal of Nutrition 2007;137:

35 C VİTAMİNİ Düşük plazma C vitamini konsantrasyonunun CRP seviyesinde yükselmeye yol açabildiği saptanmıştır Langlois ve arkadaşları Circulation 2001; 103: C vitamini suplementasyonu, CRP düzeyinin düşürülmesine yardımcı olabilmektedir. Bu durum, C vitamininin antiinflamatuar etkisini desteklemektedir C vitamininin CRP düzeyini düşürücü etkisi uzun süreli tüketimi sonucu oluşabilmektedir Kısa süreli eklemeler, CRP düzeyinde değişiklik oluşturmamaktadır

36 D VİTAMİNİ D vitamini, insülin duyarlılığı ve insülin sekresyonunu artırabilmektedir The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2005;90,8: Sitokinlerin etkisini ve üretimini direkt bir şekilde değiştirerek β hücrelerinin canlı kalmasını sağlamaktadır The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2007;92,6:

37 D VİTAMİNİ İnflamatuar sitokinlerin inhibisyonu ve antiinflamatuar sitokinlerin üretiminin artırılması süreçlerine katılabilmektedir. Bu nedenle, antiinflamatuar etki gösterebilmektedir 1,25(OH)2D3, inflamasyona neden olan gen ekspresyonlarını regüle edebilmektedir D vitamini suplementasyonu (700IU/g) sonrasında CRP düzeyinde azalma meydana geldiği gösterilmiştir Diabetes Care 2007;30,4:

38 E VİTAMİNİ İnsülin duyarlılığını artırabilmekte dolayısıyla insülin direncinde iyileşme oluşturabilmektedir Diabetes Care 2002;25,12: Alfa-tokoferol, sitokin seviyesinde azalmaya yol açabilmektedir. IL-1β, CRP ve TNF-α düzeyini düşürerek antiinflamatuar etki göstermektedir Annals of the New York Academy Sciences 2004;1031, American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology 2003;28: E vitamini, hem TNF-α düzeyini azaltabilmekte hem de TNF-α nın artırdığı apoptozisi azaltabilmektedir Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2001;4:

39 İŞLEVLERİ ÇİNKO Akut faz proteinlerinin hepatik sentezine katılmak Glikoneogenez regülasyonu Reaktif cisimlerin kontrolü Mikrobiyal büyümenin kontrolü Yetersizliği, kronik inflamasyonun yol açtığı çoğu durumda önemli rol oynamaktadır

40 ÇİNKO Tip 2 diyabetli bireylerde, çinko düzeyinin sağlıklı bireylere göre daha düşük olduğu saptanmıştır Evidence-Based Medicine 2001;226: Diyetle çinko verilmesi, kronik inflamatuar hastalıklarda daha iyiye gidiş ile ilişkilendirilmektedir Annals of the New York Academy Sciences 2007;1100:

41 KROM Glikoz dengesi ile ilgili olan minerallerden bir tanesidir ve insülin direnci ile ilişkili olduğu bilinmektedir İnsülin duyarlılığı üzerinde olumlu etkilerinin bulunduğu; suplementasyonunun insülin direncinde iyileşme oluşturabildiği gösterilmiştir Endocrine Practice 2012;18,3: PloS One 2011;6:9

42 SONUÇ İnflamasyon, sadece diyabetin oluşumunda değil komplikasyonlarının gelişiminde de önemli bir patojenik yol olarak karşımıza çıkmaktadır Antiinflamatuar süreç, hem diyabetin oluşumunu hem de diyabet ile ilişkili komplikasyonların ortaya çıkışını engellemek açısından önemlidir

43 SONUÇ Sistemik inflamasyonu etkileyen beslenme ve yaşam tarzı ile ilgili faktörlerin tanımlanması, diyabetik hastalardaki morbidite ve mortaliteyi azaltmada yardımcı olacaktır

44 SONUÇ Klinikte rutin suplementasyon gerekliliğine ilişkin bilimsel kanıtlar yeterli değildir Bu nedenle önemli olan bireylerin fizyolojik durumlarına uygun yeterli ve dengeli beslenmenin sağlanması ve antioksidan bileşenler yönünden diyetin çeşitlendirilmesidir

45 TEŞEKKÜRLER.