TRANSPLANTASYONA GİDECEK DİYALİZ HASTASI- Diyaliz Hekiminin Görev ve Sorumlulukları. Dr. Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi Organ Nakli Birimi

Transkript

1 TRANSPLANTASYONA GİDECEK DİYALİZ HASTASI- Diyaliz Hekiminin Görev ve Sorumlulukları Dr. Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi Organ Nakli Birimi

2 DİYALİZ VE TRANSPLANTASYONDA ÖLÜM ORANLARI

3 SDBY Tedavisinde Transplantasyon Daha uzun bir ömür beklentisi

4

5 TND 2009

6 4757 TND 2009

7 TND 2009

8 SDBY Tedavisinde Transplantasyon Daha uzun bir ömür beklentisi Daha ekonomik

9 Total Medicare expenditures per person per year vary depending on the modality of renal replacement therapy. Knauf F, Aronson P S JASN 2009;20: by American Society of Nephrology

10 TÜRKİYE DE RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİNİN MALİYETİ (USD / YIL) * - Hemodiyaliz Periton diyalizi Transplantasyon yıl - Transplantasyon yıl *Erek E. NDT 2002

11 SDBY Tedavisinde Transplantasyon Daha uzun bir ömür beklentisi sunan, Daha ekonomik, Yetersiz sayıda uygulanan

12

13 TRANSPLANTASYONUN DİYALİZE GÖRE ÜSTÜN YÖNLERİ Medikal sebepler Ekonomik sebepler Canlı donörler için yararlar psişik medikal Karrfelt HME, Transplantation 1998

14 Yetersiz sayıda transplantasyon Kadavra bağışı az Diyaliz hastalarının çok azı listede, Pediatrik transplantasyon sayısı çok az, Yaş, önemli bariyer olarak görülmekte, Diyaliz kalıcı bir RRT olarak görülmekte. Toplum ve sağlık profesyonelleri transplantasyon konusunda yeterli bilgiye sahip değil..

15 Renal transplantasyon Endikasyonlar Tüm SDBY hastaları (mutlak kontrendikasyon yoksa) renal transplantasyon adayı olarak değerlendirilmelidir 1 seneden daha az yaşam beklentisi Metastatik ve tedaviye yanıtsız maligniteler Kontrol edilemeyen akut ve kronik infeksiyonlar Ciddi psikiatrik sorun, madde bağımlılığı İlaç kullanımı ve diyaliz tedavisine uyumsuzluk İmmunolojik uyumsuzluk

16 Diyaliz Hekiminin Görev ve Sorumlulukları 1. Hastanın bilgilendirilmesi 2. Transplantasyona uygunluk açısından değerlendirme amacı ile transplantasyon merkezine yönlendirme

17 Yetersiz sayıda transplantasyon Transplantasyon için yaş bir engel midir?

18 Diyaliz hasta popülasyonu yaşlanıyor!! %40 >65 yaş TND 2001 TND 2009 TND 2002

19 İleri yaş grubunda da transplantasyon Daha uzun yaşam beklentisi sunar..

20 Diyaliz hastası ne zaman transplantasyona yönlendirilmeli? Diyaliz için damar erişim problemi gelişmesi? Hasta ve hasta yakınlarının transplantasyon tercihi? Hastanın yeterli süre (!) diyaliz tedavisi almış olması?

21 Diyaliz süresi Tx sonrası Mortalite Mort. Artış ay ay ay ay >48 ay Diyaliz süresi Kidney Int, 2000

22 Diyaliz süresi Graft sağkalımı Transplantasyon şansı olabilecek hastalar erken refere edilmeli! Graft kaybı ay 6-12 ay ay >24 ay Tx bekleme süresi Kidney Int, 2000

23 Diyaliz hastasının ayrıntılı değerlendirilmesi Diyaliz hastasını en iyi bilen kişi: diyaliz hekimidir!! Anamnez Primer renal hastalık nedeni Geçirilen ciddi sağlık sorunları Kardiyovasküler risk İmmunolojik durum (Önceden yapılmış transplantasyon, gebelik, kan transfüzyonu)

24 Posttransplant primer hastalık nüks oranları % FSGS IgA nephritis MPGN type I MPGN type II MN Diabetik nefropati HUS/TTP 50 Oksalozis Wegener granülamatozu <20 Fabry hastalığı <5 SLE <5

25 Renal amiloidozda sıradışı klinik seyir Ağır nefrotik sendrom Malnutrisyon İnfeksiyon Artmış tromboz eğilimi Ciddi sistemik tutulum Vasküler giriş yolu oluşturma zorluğu Kardiyovasküler sorunlar Renal replasman tedavisini sürdürmedeki zorluklar HD- Ciddi hipotansiyon PD- FMF li hastalarda takip zorluğu Peritonit?? FMF atağı??

26 Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri Hemodiyaliz Vasküler giriş yolu oluşturmak zor Oluşturulan giriş yolları kalitesiz ve genellikle etkin diyalize elverişsiz Ciddi intradiyalitik hipotansiyon nedeni ile yetersiz diyaliz Kardiyak mortalite riski yüksek Adrenal rezervde azalma

27 Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri Periton diyalizi Hemodinamik açıdan daha uygun Vasküler giriş yoluna ihtiyaç yok FMF li hastalarda atak, bakteriyel peritonit ayırımı zor Anemi ile başetmek daha kolay Periton membranına amiloid birikimi

28 Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri Renal transplantasyon Elektif ve iyi pretransplant değerlendirme ile başarılı Sistemik ve kardiyak tutulumu olan olgularda yapılmamalı?? Posttransplant nüks?? Kolşisin kullanımı terkedilmemeli FMF-Amiloidoz renal transplantasyon için kontrindikasyon değildir Turkmen A, Clin Transplant, Yıldız A. J Nephrol, 2001.

29 Diyaliz hastasının ayrıntılı değerlendirilmesi Anamnez Primer renal hastalık nedeni Geçirilen ciddi sağlık sorunları Kardiyovasküler risk İmmunolojik durum (Önceden yapılmış transplantasyon, gebelik, kan transfüzyonu)

30 Malignite Tedavi edilemeyen aktif malignite, kontrendike Bekleme süreleri Meme ca 5 yıl Akciğer ca 2 yıl Prostat ca 2 yıl, evreye bağlı Kolon ca 5 yıl Hipernefrom 2-5 yıl

31 Diyaliz hastasının ayrıntılı değerlendirilmesi Anamnez Primer renal hastalık nedeni Geçirilen ciddi sağlık sorunları Kardiyovasküler risk İmmunolojik durum (Önceden yapılmış transplantasyon, gebelik, kan transfüzyonu)

32 Böbrek yetersizliği ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri Sol ventrikül hipertrofisi Anemi Hipervolemi Hipertansiyon Hiperlipidemi Hiperürisemi Diyaliz süresi uzun, Diabetes mellituslu, Kontrolsüz hipertansiyonu olan, Renal amiloidozlu hastalar

33 Waiting List Kidney Removals U.S. Percent of Registrations USRDS

34 Wait List Death Rates , U.S Percent Year Kidney Kidney-Pancreas Liver Pancreas USRDS

35 Routine coronary angiography in diabetic nephropathy patients before transplantation Witczak BJ et al. Am J Transplant diabetik hasta arası renal/renal+pankreas tx Tümüne koroner anjiografi %45 ciddi koroner lezyon Hastaların 1/3 ünde hikaye ve semptom yok Risk faktörü İleri yaş Kardiovasküler hastalık anamnezi

36 Üremik ortamın başarılı transplantasyonla düzeltilmesi kardiyovasküler performansı olumlu etkiler* Sol ventrikül sistolik fonksiyonları Sol ventrikül hipertrofisi Sol ventrikül dilatasyonu 24 saatlik kan basıncı monitorizasyonu olumlu etkilenmiştir. Diyaliz hastaları, kardiyovasküler açıdan transplantasyon hastalarına göre daha risklidirler. Ferreia SR. Transplantation 2002

37 Sigara Retrospektif çalışmalarla sigaranın hasta ve yaşam sağkalım süresini kısalttığı gösterilmiştir. Transplantasyon hazırlığında hastaların sigarayı bırakması sağlanmalıdır. Kasiske BL. Am J Med, 1988 Kasiske BL. JASN, 2000

38 Diyaliz hastasının ayrıntılı değerlendirilmesi Anamnez Primer renal hastalık nedeni Geçirilen ciddi sağlık sorunları Kardiyovasküler risk İmmunolojik durum (Önceden yapılmış transplantasyon, gebelik, kan transfüzyonu)

39 Anemi yönetimi Fazla sayıda kan transfüzyonu İmmunolojik olarak aşırı duyarlı hasta (PRA +)

40

41 Yüksek PRA oluşumu PRA %85 in üzerinde olan hastalar; immunolojik yönden aşırı duyarlı hastalar Bu hastalarda organ bulma şansı, diğer hastalara göre daha düşüktür (lenfosit cross-match testi pozitif) %85 in üzerinde PRA oluşumunda en büyük etken defalarca kan transfüzyonu yapılmış olmasıdır (ortalama 20 Ü)

42 Diyaliz hastalarında Viral Seroloji.. Aktif viral replikasyon HBV ile HDV ve HCV infeksiyonu birlikteliği Sürekli transaminaz yüksekliği Kronik aktif hepatit ALT,alanin aminotransferaz; AST, aspartat aminotransferaz; CKD: kronik böbrek hastalığı; EIA: enzim immunoassay; NAT: nükleik asit test.

43 Bir Transplant Merkezinin Diyaliz Hekiminden Beklentileri Hasta ile ilgili gelişmelerin transplantasyon merkezine iletilmesi İnfeksiyon Cerrahi girişim... Malign hastalık Gereksiz kan transfüzyonlarından kaçınılması Diyaliz yeterliliği Hepatit aşılamasının yapılması

44 RENAL TRANSPLANTASYON Günümüz Türkiye Gerçeği SDBY Prevalansı 709/milyon nüfus Hemodiyaliz hasta sayısı Periton diyalizi hasta sayısı Transplantasyonlu hasta sayısı

45 SONUÇLAR Transplantasyon gerçeği kabul edilmeli, Sağlık profesyonelleri eğitilmeli

46 transplantasyon bir moda değildir