VEZİKOÜRETERAL REFLÜ. Doç.Dr. Nurcan Cengiz

Transkript

1 VEZİKOÜRETERAL REFLÜ Doç.Dr. Nurcan Cengiz

2 VUR İYE Renal skar Reflü nefropatisi Proteinüri Hipertansiyon KBH / SDBY

3

4 EMBRİYOLOJİ Üreterik bud Üreter Tomurcuğu Üreter Renal pelvis Majör ve minör kaliksler Toplayıcı sistem (kanallar ve tübüller)

5

6

7 EPİDEMİYOLOJİ Sağlıklı kişilerde prevalans? %1.3 (Ransley 1978), %18.5 (Kolerman 1974) İYE lu çocuklarda prevalans %29-50 Yaş? <1Y %70 4Y %25 12Y %15 Adult %5.2 (Baker 1966)

8 Cinsiyet? İYE lu 523 E 152 VUR (%29) 1695 K 238 VUR (%14) (Shopfner, 1970) Irk? Afrikalı Amerikalılarda 10 kat az (Kunin,1976) Genetik? Vertikal geçiş (anne-çocuk) %66 (Noe, 1992) Kardeşler arasında %30-45 PAX2, GDNF? Otozomal dominant kaıtım?

9 VUR İLE BİRLİKTE OLABİLEN DURUMLAR Multikistik displastik böbrek Renal agenezi Ektopik böbrek Ektopik açılımlı üreter Çift toplayıcı sistem Renal-koloboma send (PAX2 mut) VATER/VACTERL send Frasier send (WT1 mut) DiGeorge send (22q11 del) Goldenhar send Bardet-Biedl send

10

11 1982

12 ETİYOLOJİ Primer VUR submukozal tünel kısalığı üreter orifisinin laterale açılması üreter orifisinin anormal konfigürasyonu Sekonder VUR Anatomik obstrüksiyon PUV, üreterosel, üretral stenoz Fonksiyonel obstrüksiyon (NM, disfonksiyonel işeme)

13 PRİMER VUR Ortalama üreteral tünel boy ve çapı (mm) Yaş İntravezikal Submukozal Çap Tünel boy : çap = 5:1 reflü yok Tünel boy : çap = 1.4:1 reflü var Paquin, J Urol, 1959

14 Primer VUR/ Üreter orifisi

15 PRİMER VUR VE ÜRETER ANOMALİLERİ Primer Divertikül Ektopik üreter Dublikasyon Dublikasyon+üreterosel

16 DİSFONKSİYONEL ELİMİNASYON SENDROMU VE SEKONDER VUR İşeme tekniğinin doğru öğrenilmemesi ve hatalı yerleşmiş işeme alışkanlıkları Detrüsör ile pelvik taban kasları ve sfinkterin uygunsuz kasılmaları sonucu işeme basıncında artma ve/veya yetersiz işeme

17

18 Yüksek mesane basıncı VUR %12 (Snodgrass, 1991) VUR rezolüsyonunda gecikme veya post-op VUR Üst sistem hasarı Detrüsör hipertrofisi Reziduel idrar (PVR) Tekrarlayan İYE İdrar kaçırma (inkontinans) Sık idrara çıkma (frequency) Ani sıkışma (urgency) İdrar tutma manevraları

19 KLİNİK İYE incelemesi sırasında Antenatal hidronefroz incelemesinde Reflülü hastanın kardeşlerinde

20 İYE SONRASI TESPİT EDİLEN VUR %65 < 7y infantlarda %46, okul öncesi %9 (B22) Hastaların çoğu kız, ancak 6 ay öncesinde cinsiyet farkı yok (B24) %43 ünde disfonksiyonel işeme bulguları var

21 ANTENATAL HİDRONEFROZ SONRASI TESPİT EDİLEN VUR IU unilateral veya bilateral hidronefroz Postnatal VCUG : %9-11 VUR (B26) Hastaların çoğu erkek (B27) Kızlarda reflü derecesi daha düşük ve renal hasar riski düşük (B31) Spontan resolüsyon şansı yüksek 4 y da %59 (B 29)

22 KARDEŞ TARAMASINDA TESPİT EDİLEN VUR Asemptomatik kardeşlerde RNCG ile %45 VUR (B36) Kız indeks vakanın kız kardeşlerinde insidans hafifçe daha yüksek Monozigotik ikizlerde %80, dizigotik ikizlerde %35 (Kaefer,2000) 7 yaş üstündeki kardeşlerde saptanma şansı düşük

23 KARDEŞ TARAMASINDA TESPİT EDİLEN VUR %75 i asemptomatik ve renal hasar riski indeks vakalara göre daha düşük (B37) Renal hasar riski %5-14, spontan rezolüsyon %52 Tarama yapalım mı? Yaş <5 y İYE öyküsü

24 KLİNİK BULGULAR Tekrarlayan İYE Nefrotik sendrom (FSGS) Üriner taş Böbrek yetmezliği Ateş Üriner semptomlar Böğür ağrısı Proteinüri Hipertansiyon Sekonder enürezis

25 PRİMER REFLÜ NEFROPATİSİ Fetal HN araştırmasında saptanan VUR da İYE olmaksızın renal hasar olduğu saptanmış (%85). (Yeung, 1997) Genellikle yüksek dereceli reflü ile birlikte ve erkek bebeklerde daha sık (Assael, 1998) Fokal skar olmaksızın global parankimal küçülme, renal hipo-displazi Nefron sayısında azalma ve/veya kistlerin varlığı ve kortikomedüller ayırımın kaybı ile karakterize böbrek dokusunun organizasyonunda bozulma

26 SEKONDER REFLÜ NEFROPATİSİ Tekrarlayan İYE ları sonucunda oluşur Genellikle kızlarda ve daha büyük yaşlarda Böbrekler başlangıçta normal, tekrarlayan İYE ları sonrasında skarlar oluşur. Orta ve ileri derece reflü renal hasar riskini artırmakla beraber renal skar tespit edildiğinde genellikle düşük dereceli reflü saptanır veya reflü yoktur.

27 VUR - RENAL SKAR İLİŞKİSİ VUR olmayan APN de %52 kalıcı renal hasar (Orellana Pediatr Nephrol 2004) VUR spontan düzelmiş olabilir. Bazı bakteriler VUR olmaksızın renal parankime direk veya hematojen yolla ulaşabilir. Kullanılan metod ile VUR gösterilememiş olabilir.

28 AMAÇ Böbrek hasarı açısından risk altındaki hastaların belirlenmesi, tanısı ve erken tedavisi Risk altında olmayan hastaların gereksiz tedavisinden, ayrıca pahalı ve invaziv tetkiklerle gereksiz araştırmadan kaçınılması

29 İleri tetkik kime yapalım? <5 yaş İYE geçiren her çocuğa Ateşli İYE geçiren her çocuğa İYE geçiren her erkek çocuğa USG de anormallik olan çocuklara

30 TANI EN AZ İNVAZİV YÖNTEM HEDEF EN AZ RADYASYON YETERLİ BİLGİ

31 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ULTRASONOGRAFİ VOİDİNG SİSTOÜRETROGRAFİ RADYONÜKLİD SİSTOGRAFİ VOİDİNG ÜROSONOGRAFİ İNDİREK RNCG MR ÜROGRAFİ VİDEOÜRODİNAMİ STATİK RENAL SİNTİGRAFİ (DMSA)

32 En Efektif Görüntüleme Stratejisi? USG DMSA Renal hasarın saptanması USG VCUG/RNCG VUR un saptanması

33 USG 493 VCUG ve USG VUR(+) olan hastaların %74 ünde USG normal, (%28 i >G III) (Blane, J Urol 1993) Renal hasarı göstermede USG ve DMSA Sensitivite %37 - %100 Spesifite %65 - %99 (Roebuck, Br J Radiol 1999)

34 Hoberman, N Engl J Med, 2003

35 VUR Düşündüren Sonomorfolojik Bulgular Ureteral ve/veya pelvikaliksiyal dilatasyon Pelvik veya ureteral duvar kalınlığının artması Kortikomeduller farklılığın kaybolması Korteksin incelmesi, kontur düzensizliği Böbrek boyutlarının küçülmesi Mesane trabekülasyonunda ve duvar kalınlığında artış, rezidüel idrar

36 VCUG İlk ateşli İYE geçiren 302 çocukta VCUG bulguları Normal 185 (%61) VUR GI 25 (%8) GII 42 (%14) GIII 45 (%15) GIV 5 (%1.7) GV 0 Hoberman N Engl J Med 2003

37 Normal(%) Anormal(%) USG DMSA VCUG 61 39* 2.DMSA * %96 sı GI,II,III * AAP önerisi doğrultusunda ilk İYE geçiren <2y 309 çocuk Hoberman, 2003

38 303, <2 yaş ateşli İYE lu çocuk USG, DMSA 2-4 hafta içinde VCUG 1-2 ay içinde DMSA 6-12 ay içinde *Jodal & Lindberg, Acta Paediatr 1999

39 DMSA reflü yok grade 1-2 grade 3-5 normal (%13) 7* (%4) anormal (%15) 29 (%19) * tümü grade 3

40 GIII reflüye rağmen DMSA normal olan 7 vakanın takibi Hiçbirisinde İYE tekrarlamamış 2 sinde reflü devam etmiş (GI) 1 inde 2. DMSA da anormal imiş ve ürografide çift TS çıkmış

41 ÖNERİ Erken dönemde USG ve DMSA Bunlarda anormallik varsa VCUG yapılmalı 1.DMSA anormal ya da yeni bir pyelonefrit atağı varsa 2. DMSA yapılmalı Erken dönemde USG ve DMSA her ikisi de normal ise: - renal skar riski çok düşüktür - yüksek dereceli reflü olasılığı yüksek değildir - Yeni bir enfeksiyon olmadıkça 2. DMSA gereksizdir

42 VUR

43 VUR/VCUG

44 VUR/ VCUG/ Çift TS

45

46

47 RADYOİSOTOP SİSTOGRAM VUR tanısında altın standart VCUG olmakla beraber radyonüklid sistografi alternatif bir metod olarak geliştirilmiştir. VCUG ye benzer teknikle sedasyon gerektirmeksizin radyoisotop maddenin mesaneye verilmesi ile gerçekleştirilir.

48 Avantajları: Radyasyon yükü VCUG ye yaklaşık 1/100 oranında daha düşüktür. Sürekli monitorizasyon nedeniyle reflü tespitinde oldukça sensitiftir.

49 Dezavantajları: Üretra ve mesane anatomisi hakkında yeterli bilgi vermez. Reflü derecelendirmesi farklıdır. Grade I: Distal üreter Grade II: Renal pelvise kadar Grade III: Belirgin dilatasyonla beraber

50 VUR/RNCG

51

52 RADYONÜKLİD GÖRÜNTÜLEME Böbreklerin hem morfolojisi hem de fonksiyonu hakkında bilgi verirler. Çalışma prosedürü nisbeten noninvazivdir, açlık, sedasyon veya barsak temizliği gibi ön hazırlık gerektirmez.

53 Allerjik reaksiyonlar ve toksik yan etkiler nadirdir. Görüntünün kalitesi gaz, feçes gibi faktörlerle bozulmaz. Radyografik prosedürlere göre radyasyon dozu çok daha azdır.

54

55

56

57

58