HİBRİT TEDAVİLER. Dr. Aykut SİFİL Dokuz Eylül Üniversitesi

Transkript

1 HİBRİT TEDAVİLER Dr. Aykut SİFİL Dokuz Eylül Üniversitesi

2

3 MORTALİTE YB hastalarının %10-23 da ABH % de diyaliz %50-80 ölüm JAMA 2003;289: Int Care Med 2002;28:29-37.

4 ABH ÇOK HIZLI İLERLEYEN BİR MALİGNİTEDİR Yüzmek zayıflatıyorsa balinalar neyi yanlış yapıyorlar?

5 AKUT BÖBREK HASARLANMASI KURTARICI KİM?

6

7

8

9

10 ARALIKLI HEMODİYALİZ Bilindik tedavi Hemen yapılabilir Hızlı sıvı çekilmesi Birim zamanda etkili solüt klirensi Kısa süreli SÜREKLİ BÖBREK YERİNE KOYMA TEDAVİLERİ (CRRT) Uzun zaman dilimine yayılması nedeniyle böbreğin çalışmasına benzer bir tedavi sunar Hemodinamik olarak kötü olan hastalar tarafından daha iyi tolere edilir Büyük miktarda sıvı çekilmesi mümkün Daha iyi klirens Orta ve büyük moleküler ağırlıklı maddelerin daha iyi uzaklaştırılması Pahalı Deneyim azlığı

11

12

13 Lancet 2006; 368:

14 Lancet 2006; 368:

15 HİBRİT TEDAVİLER 6-8 saat Kan akım hızı: ml/dk Diyalizat akım hızı: ml/dk Aralıklı Hemodiyaliz makinaları ile Ucuz

16 HİBRİT TEDAVİLER SLED EDD PIRRT S-HDF

17 HİBRİT TEDAVİLER SLED: DÜŞÜK ETKİNLİKLİ UZATILMIŞ DİYALİZ EDD: UZATILMIŞ GÜNLÜK DİYALİZ PIRRT: UZATILMIŞ ARALIKLI BÖBREK YERİNE KOYMA TEDAVİSİ S-HDF: UZATILMIŞ HEMOFİLTRASYON

18 İLK DİYALİZ W.J. Kolff, İlk diyaliz süre: 690 dakika, Kan akım hızı 116 ml/dakika

19 YOĞUN BAKIMDA DİYALİZ Kime? Ne zaman? Ne kadar? Ne zamana kadar? Hangi diyaliz yöntemi?

20 Yoğun bakımda gelişen ABH da uygulanan diyaliz yöntemlerinin birinin diğerine üstünlüğünü gösteren prospektif çalışma yoktur.

21 YOĞUN BAKIMDA DİYALİZE BAŞLAMA NE ZAMAN? Volüm yüklenmesi Üremi Hiperkalemi Asidoz Kidney International Supplements (2012) 2,

22 ABH/RRT BAŞLAMA ÖLÇÜTLERİ Üremik komplikasyonlar (perikardit, ensefalopati, kanama) Üre > 100 mg/dl K + > 6mmol/l ve/veya EKG değişiklikleri Serum ph <7.15 İdrar çıkışı < 200 ml/12 saat veya anuri. Diüretik dirençli organ ödemi (akciğer ödemi)

23

24

25 V

26

27 DİYALİZ DOZU Kt/Vure : 1.3 haftada 3 gün StdKt/Vurea :2 haftalık Yerine koyma sıvısı ml/kg/h,

28

29 DİYALİZ DOZU GÜN AŞIRI HER GÜN p N=80 N=80 MORTALİTE (%46) (%28) ABY DEN ÇIKIŞ Schiffl H, N Engl J Med ;346:305-10

30 CVVH DOZ ÇALIŞMASI Grup1 Grup2 Grup3 H.sayısı Yaş Sepsis(%) APACHE II UF(L/gün) Ronco C, Lancet 2000 ;356:26-30

31 CVVH DOZ ÇALIŞMASI ÇALIŞMASI

32

33 VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, N Engl J Med 2008;359:7-20.

34 N Engl J Med 2008;359:7-20.

35 N Engl J Med 2008;359:7-20.

36 N Engl J Med 2008;359:7-20.

37 IHD ve CRRT karışımı 6-8 saat Kan akım hızı: ml/dk UZATILMIŞ GÜNLÜK DİYALİZ (PIRRT, SLED, EDD) Diyalizat akım hızı: ml/dk İleri derecede saflaştırılmış su Hemofiltrasyon

38 UZATILMIŞ GÜNLÜK DİYALİZ (PIRRT, SLED, EDD) 2008 H/K, 4008S ArRT Plus AK200S Ultra, Integra Nikkiso DBB-02 Fresenius Genius system

39

40

41 Lonnemann et al, NDT, 15, , 2000

42

43 ORTALAMA ARTER BASINCI P=NS P=NS CVVH EDD premap midmap endmap P=NS Kumar et al, AJKD, 36, , 2000

44 % of treatment days İNOTROP DESTEĞİ CVVH EDD 1 Inotrope 2 Inotropes 3+ Inotropes Kumar et al, AJKD, 36, , 2000

45

46

47 Vin-Cent Wu, The American Journal of Surgery (2009) xx, xxx

48 Vin-Cent Wu, The American Journal of Surgery (2009) xx, xxx

49 Vin-Cent Wu, The American Journal of Surgery (2009) xx, xxx

50 ANTİKOAGÜLASYON

51 ANTİKOAGÜLASYON Standart Heparin / DMAH aptt saniye. Sitrat filtre sonrası iyonize Kalsiyum mg/dl ( mmol/l).

52 FARKLI ANTİKOGÜLANLARIN ARTILARI/EKSİLERİ Antikoagülan Artılar Eksiler Heparin Düşük moleküler Ağırlıklı heparin Yaygın kullanım Deneyim Kısa yarı ömür Antagonisti var Rutin testlerle etkinlik izlemi Düşül maliyet Daha kestirilebilir kinetik Daha güvenilir antikogülan etki İzlem gereksiz Tek doz uygulama Dar tedavi edici aralık Kinetiğin kestirilememesi (izlem) HIT Heparin direnci Böbrek yetmezliğinde birikici etki İzlem istenirse Anti faktör Xa bakılması Antidota sınırlı cevap Pahalı Sitrat Bölgesel uygulama düşük kanama riski Kazara yapılan fazla dozda ölümcül sonuçlar Karaciğer yetmezliği ve şok hastalarında yetesiz sitrat metabolizması Zor uygulama Yakın takip

53 İLAÇ DOZU PIRRT da daha fazla klirens Qb ve Qd önemli Diyaliz süresi Klinik Farmakologla işbirliği İlaç düzeyi izlem

54 NE ZAMAN KESELİM? RRT Ortalama süre gün İdrar volümü, idrar kreatinin atılımı Kan üre ve/veya kreatinin değişimi

55 HİBRİT TEDAVİNİN ARTILARI/EKSİLERİ Ucuz Daha az iş gücü Yoğun bakımda daha fazla diğer tetkikler için zaman Standarizasyon İlaç dozu

56 HANGİ DİYALİZ? En iyi bilinen diyaliz