PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR

Transkript

1 ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI DERS NOTLARI 7 PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR Prof. Dr. Mehmet Ünal Psikosomatik tıp ruh ve beden birliğini vurgular, arasındaki etkileşimden sözeder. Pek çok hastalığın gelişiminde psikososyal sorunların etkisi vardır. Bu etki, hastalığa yatkınlık (predispozisyon), açığa çıkarma (presipitasyon), yineleme ve depreşme yönünde olabilir. DSM-III R fiziksel durumu etkileyen psikolojik faktörler olarak ele alırken DSM-IV'de ise tıbbi durumu etkileyen psikolojik faktörler olarak ele alınmıştır. Psikolojik faktörler tıbbi hastalığın gidişini etkilerler. Psikolojik faktörler ile hastalık gelişimi, alevlenme, iyileşmenin gecikmesi arasında sıkı bir ilişki vardır. TANI ÖLÇÜTLERİ A-Genel tıbbi bir durum vardır (eksen III'de kodlanır). B-Psikolojik etkenler aşağıdaki yollardan biriyle genel tıbbi durumu olumsuz yönde etkilemektedir: 1.Psikolojik etkenlerle genel tıbbi durumun gelişmesi, alevlenmesi ya da iyileşmenin gecikmesi arasında bir ilişkinin olduğu gösterildiği için bu etkenlerin genel tıbbi durumun gidişini etkilediği yargısına varılmaktadır. 2.Bu etkenler genel tıbbi durumun tedavi edilmesini zorlaştırmaktadır. 3.Bu etkenler kişi için bir takım sağlık sorunları yaratmaktadır. 4.Stresle ilişkili fizyolojik tepkiler genel tıbbi durumun semptomlarının ortaya çıkmasına zemin hazırlamakta ya da bu semptomların alevlenmesine neden olmaktadır. Psikolojik etkenlerin yapısına göre; -Genel tıbbi durumu etkileyen mental bozukluk (ör. miyokard infarktüsünde iyileşmeyi geciktiren Major Depresif Bozukluk gibi; eksen I bozukluğu). -Genel tıbbi durumu etkileyen psikolojik semptomlar (ör. cerrahi girişim sonrası iyileşmeyi geciktiren depresif semptomlar; astmayı alevlendiren anksiyete vd.).

2 M. ÜNAL -Genel tıbbi durumu etkileyen kişilik özellikleri ya da başetme biçimi (ör. kanserli bir hastanın hastalığını yadsıması, tedavi girişimlerine karşı çıkması vd.). -Genel tıbbi durumu etkileyen uygunsuz davranışlar (ör. aşırı yemek yeme; egzersiz yapmama; güvenilir olmayan cinsel eylemlerde bulunma vd.). -Genel tıbbi durumu etkileyen stresle ilişkili fizyolojik tepki (ör. stresle ilişkili olarak ülser alevlenmeleri, hipertansiyon, ve gerginlik başağrısı vd.). -Genel tıbbi durumu etkileyen diğer ya da belirlenmemiş psikolojik etkenler (ör. kişilerarası, kültürel ya da dinsel etkenler). Kalıtsal-Dirimsel (Genetik-Biyolojik) Etkenler E. Kretschmer ( ) beden yapısı ile hastalıklar arasında ilişki kurmuştur. Piknik: şişman, tıknaz, dışa dönük; Astenik: zayıf, ince yapılı içe dönük; Displastik: orantısız bir görünüm, iç salgı bozukluğu; Atletik: Kas yapısı iyi gelişmiş, sağlıklı kişi olarak tanımlamıştır. Sheldon piknik karşılığı, endomorf; astenik karşılığı, ektomorf; atletik karşılığında, mezomorfu kullanmıştır. Yine yüzyılımızda bir çok araştırmacı; doğum öncesi (kalıtsal), doğum esnası ve sonrası örseleyici etkenlerin yapısal bozukluklara neden olabileceğini, dirimsel yapıyı zayıflatabileceğini, engele dayanma gücünü kırabileceğini ve sonunda hastalıklara yatkınlık sağlayabileceğini göstermişlerdir. Son yıllarda iç salgılar göze biyokimyası üzerindeki çalışmalarla dirimsel-kalıtsal yapının gizemini çözmede, genel olarak stres diye tanımlayabileceğimiz etkenlerin sonucu zincirleme tepkilerle oluşan, biyokimyasal öğelerin saptanmasında olağanüstü gelişmeler olmuştur. Toplumsal Yapı ve Ekinsel (Kültürel) Etkenler Bir düşünür "insanların durumlarını bilinçleri değil, toplumsal olgular belirler" demiştir. Dickens"den Steinbeck"e bir çok romancı aşağı sınıfların sıkıntı ve bunalımlarını dile getirmiştir. K. Horney (1939), J. Halliday (1948), M. Mead (1949) değişik toplumlarda yaptıkları gözlem ve araştırmaları sonunda; kültürün anne-çocuk ilişkisinin, çocuk yetiştirme biçimlerinin, kaygı ve bunaltıya karşı ortak ve yerleşik tepki türlerinin önemini gösterdiler. Reusch (1958) kişi ve çevresi arasında; ilişki, iletişim ve etkileşim bozukluğunda, gerileme (regresyon) ile psikosomatik hastalıkların ortaya çıkabileceğini vurguladı

3 PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR Hollingshead ve Redlich"in (1958) yaptığı geniş kapsamlı bir çalışmada, aşağı toplumsal katmanlarda her tür hastalığın ve somatizasyon eğiliminin yüksekliğini saptadılar. Dodge ve Martin (1970) "Social Stress and Chronic İllness" adlı yapıtlarında; süregen hastalıkların yaygınlığının; içinde yaşanılan toplumsal yapıdaki bozukluklar, güç yaşam olayları ve düzensiz, kararsız, dengesiz bir ortamda gelişen uyumsuzluklarla doğru orantılı olarak arttığını vurguladılar. PSİKOSOMATİK HASTALIKLAR I-BAŞ VE AĞRI 1-Ağızda uçuk ve ülserasyonlar, dişeti sorunları, diş çürükleri 2-Atrofik rinitis 3-Behçet hastalığı 4-Glokom 5-Kas gerginliği ağrıları (tension headache) 6-Konjonktivitis,iridosiklitis 7-Meniere hastalığı 8-Saman nezlesi 9-Vasküler başağrıları (migren cluster headache) 10-Vertigo Baş, beyin ile en önemli duyusal alıcıları (göz, kulak, burun, ağız vd.) içerir. İnsanı diğer canlılardan ayıran önemli zihinsel nitelikler (bilinç, bellek, duyuş, düşünüş, algılama vd.) baş organları ile beyindeki göze ve merkezlerin etkileşimleri sonrası ortaya çıkar. Duyusal alıcılarla beyne iletilen uyaranlar nesnel (objektif) ya da öznel (subjektif) düzeyde algılanarak tepki verilir. Göz bir görme organı olduğu gibi beyine açılan bir pencere gibidir. Bakışlar bir çok değişik duyguyu da (sevgi, öfke, saldırganlık vd.) yansıtabilir. Göze mitolojik öykülerde de önemli yer verilmiştir. Sofokles'in ünlü trajediasında; babasını öldürüp annesiyle evlendiğini öğrenen Kral Oedipus gözlerini şişleyerek kör etmiştir. S. Freud bu öyküden esinlenerek özdeşim süreci içinde yaşanan önemli bir karmaşayı açıklarken 'Oeidipus Kompleksi' adını vermiştir. Yine görme duyusunu örnek alırsak; aynı olay ya da görüntüye bakan birçok kişi değişik algılama içine girerek tepkileri de değişiklik gösterebilir. Kuşkusuz burada kalıtsal dirimsel özelliklerin yanında bilinçdışı süreçlerin etkileşimi geçerlidir. Başka ilgili psikosomatik hastalıkların büyük bir çoğunluğu otoimmün dizge ile de ilgilidir. Bu konuya daha sonra yine dönülecektir. Ağrı birçok hastalıkta görülen bir yakınma ve somato-psişik belirtidir. Kişiye ya da dokulara yönelik gerçek ya da olası tehlikeye bir tepkidir. Aynı zamanda bir uyum ve

4 M. ÜNAL savunma düzeneğidir. Israrlı ve tedirgin edici koşullarda kişinin çalışma, düşünme, uyuma işlevlerini etkileyebilir. Çocuklar ve bebekler deriden ya da iç organlardan gelen olumsuz uyaranları ağrı biçiminde duyumsar.kişilik gelişirken duygu ve düşünce ile birlikte ağrı da algılanır. Çocukluktaki acı veren yaşantılar, ileri yaşta ağrının algılanmasını ve ağrıya karşı tepki biçimini belirler. Çocuklukta ağrı ile ceza eş anlamlıdır. Erişkinlerde suçluluk, günahkarlık, yetersizlik, yoksunluk duyguları için nörotik bir simgedir. Psikojenik ağrı anksiyete gibi bilinç dışı çatışmaların ürünü olarak ikincil bir tepkidir. Ağrıdan bir çok organ etkilenebilir (baş, kas-eklem, kalp, göğüs, mide, bağırsak ve diğer karın organları gibi). Ağrı mazohizmin en belirgin bir belirtisidir. Mazohistik kişi için ağrı bir doyum biçimidir. Ağrıya kişinin kaçınamadığı duygu ve düşüncelerin (cinsel ve saldırganlık) yarattığı suçluluk duygularını yumuşatabilmek için üst benliğe (süperegosuna) verdiği bir ödün olarak da bakabiliriz. Değişik stres etkenlerinde yaşanan güçsüzlük-yoksunluk, edilgenlik-çaresizlik duyguları insanları bir gerilemeye götürerek ilkel tepki biçimi olan ağrı duygusuna neden olur. En sık karşılaşılan ya da ağrı duyusunun algılandığı en önemli bölge başımızdır. Her yıl popülasyonun %80'i en az bir kez başağrısı çekmektedir. %10-20 hasta doktora gider. Yarım başağrısı en sık görülen başağrısı türüdür. Emosyonel streslerle ortaya çıkar. Psikiyatrik hastalıklara eşlik eder. Migren'de (vasküler başağrısı) 2/3 aile öyküsü ve obsesyonel özellikler vardır. Kızgınlığını bastıran kişilerdir. Gerilim başağrısı: Stres, baş-boyun kaslarında kasılmaya neden olur. Enseden başlar, yayılır, zonklayıcıdır. Bulantı-kusma yoktur. Öğleden sonra ve akşama doğru artar. Anksiyete, depresyon eşlik eder. Fizik ya da psikososyal streslerin algılanması biyokimyasal değişikliklere, biyokimyasal ürünler düz kaslarda kasılmaya, beyin damarlarında genişlemeye neden olur. Kas gerginliği doğrudan ağrıya neden olduğu gibi damarlardaki genişleme beyinde ağrıya duyarlı odakları etkileyerek yine ağrı duyusunun algılanmasına neden olur. Ağrı ile birlikte gözlerde ve burunda sulanma, salgı artması, kızarma,gözlerde karıncalanma, ışık çarpması, kulaklarda çınlama, basınç duyusu, baş dönmesi ve denge bozukluğu, kol ve ayaklarda duyu ve güç bozuklukları görülebilir. Ayrıca karın ve göğüs bölgesi doku ve organlarında da sıkışma, gerginlik, baskı duygusu ve ağrılı kasılma ve kramplar görülebilir. II-BESLENME VE SİNDİRİM 1-Anoreksiya nervosa 2-Bulimia ve obesite 3-Kardiospasm 4-Peptik ülser 5-Mukoid kolitis 6-Regional enteritis (Chron"s disease) 7-Spastik kolitis

5 PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR Sindirim sistemi anatomik olarak; agız (dil diş), yutak, yemek borusu, mide ve barsaklar ile karaciğer ve pankreas gibi organları içerir. Yemek ve beslenme ile ilgili olarak; ağıza alma, parçalama, çiğneme, yutma, sindirme, dışkılama ve boşaltma gibi işlevler anımsanır. Bu işlevler bir canlının varlığını koruyabilmesi ve sürdürebilmesi için (fizyolojik homeostasis) gerekli olduğu gibi, psikolojik özellikler de taşır. Örneğin süt çocukluğu döneminde ağız, en önemli haz ve doyum organıdır. Çocuk nesneleri ağıza götürerek tanır. Tükürerek ya da kusarak istemediğini, dişleyerek, ısırarak öfke ve saldırganlığını, ağlayarak açlık duygusunu, istek ve gereksinimlerini ortaya koyar. Emerek, mama alarak haz ve doyuma erişir, rahatlar. Yedikleri dokunur ya da sindirim yolunda bir rahatsızlık olursa ağrı, gerginlik ya da sancı duyar. AÇLIK-AĞLAMA-BESLENME (emme)-doyum- RAHATLAMA-UYKU doğum sonrası anne-çocuk arasında kurulan önemli bir psikofizyolojik etkileşim zinciridir. İleri yaşlarda baskı, zor, engellenme ve yoksunluk yaratan durumlarda sindirim sistemi ile ilgili ivedi tepkiler; ağız kuruluğu, boğazda tıkanma, yutkunma güçlüğü, kardiospasm, geğirme, bulantı-kusma, ishal-kabızlık, gaz gerginliği ve sancısı ile sindirim güçlüğüne, süregen tepkiler ise; sindirim organlarında yapı ve işlev bozukluklarına (fizyopatolojik-anatomopatolojik) neden olur. Anoreksia Nervosa:Daha çok orta sınıf ailelerin genç kızlarında (15-25 yaş) görülen, başka bir ruhsal ya da organik hastalık olmaksızın, doğal ağırlığın en az %25"inin yitirilmesiyle belirli bir durumdur. Zayıflama isteği delikanlılıkta (puberte) başlamaktadır. Ne denli zayıf olursa olsunlar zayıflıklarını kabul etmezler. Yine zayıflamak isterler. İsteyerek az yemekte, çok devinmekte (hareket etmekte), kimi zaman isteyerek koşmakta ya da boşaltıcı (laksatif) ilaç almaktadırlar. Başlangıçta ya da ara ara aşırı yeme, oburluk dönemleri olabilir. Kız-erkek oranı 15-20/1"dir. Cinsel kimlik özdeşiminde sorunları olan genç kızlarda menstrüasyonun başlaması ya da karşı cins ilişkisi tetiği çeken bir etkendir. Zamanla aşırı zayıflığa ek olarak; amenore, bradikardi (vuru:60/dk altında), kusma, lanugo biçiminde tüylenme, el ve ayaklarda şişme (ödem) görülebilir. Psikiyatrik yönden; anksiete, obsesif kompulsif ve depresif özellikler görülebilir. Sağaltıma dirençli olgularda ölüm görülmüştür. Obesite ve Bulimia: Şişmanlık (obesite) doğal ağırlığın en az %10"unun üzerine çıkıldığı durumlardır. Bu kişilerde aşırı ve zorunlu yemek yeme tutkusu ve oburluk (bulimia) vardır. Kimi kişiler doğal ağırlığının bir kaç katına çıkmıştır.kalıtsal ve dirimsel yatkınlık, hipotalamik ve iç salgı bezlerinin olağan dışı çalışmaları sonucunda olabildiği gibi ruhsal nedenlerle ya da birlikte olabilir.bu kişilerde oral karakter özellikleri (engellenme eşiğinde düşüklük, bağımlılık, güçsüzlük, çaresizlik, güvensizlik, yetersizlik, doyumsuzluk, isteyicilik ve sürekli açlık duygusu), bilinç dışı saldırganlık dürtüleri, çatışma ve bunaltı (anksiyete) egemendir.bilinç dışı açlık,saldırganlık dürtülerinin verdiği bunaltıyı aşırı yiyerek gidermektedirler. Benzer özellikler ilaç ve alkol bağımlılarında da gözlenir.bu kişilerde ağız önemli bir duyum organıdır.ilaç-alkol,tütün ya da yemek simgesel bir araçtır

6 M. ÜNAL Peptik ülser; yemek borusu,mide ve duodenum mukozasında süregen ve yerel ülserasyonlarla belirli hastalıklar kümesidir. Ülsere hazırlayıcı etkenler arasında :Mukoza direnci,asit-pepsin salgısı,vagal uyarı eşiği,iç salgı ürünleri gibi kalıtsal ve dirimsel yatkınlık ile oral kişilik özelliği gösterilebilir. Açığa çıkarıcı etkenler arasında ise; değişik türde psikososyal stres olayları sayılabilir. Stres altında tutulan hayvanlarda-bir yere kapatılan ve devinimsiz kalan farelerde-deneysel olarak stres ülseri yaratılmıştır.toplumsal zor karşısında kalan insanlarda ülser ve kanamalar çok görülür. Spastik kolon, rejyonel enteritis,ülseratif kolitis gibi barsak hastalıklarında; sevecenliksaldırganlık, kirlilik-temizlik, dağınıklık-düzenlilik gibi karşıt duygu ve düşüncelerle; cimrilik, kuşkuculuk, inatçılık, ayrıntıcılık, güç beğeni ve eleştiricilik gibi anal karakter özellikleri egemendir. III-DERİ 1-Allerjik reaksiyonlar, 2-Atopik dermatit, 3-Hiperhidrosis, 4-Kaşıntı(yerel-genel), 5-Kurdeten(ürtiker), 6-Nörodermit, 7-Prüritis (P. ani,p.vulvae), 8-Psöriyazis, 9-Purpura, 10-Rosasea, 11-Saçkıran ( Allopecia areata), 12-Siğil, 13-Sivilce(akne), 14-Skleroderma. Deri organizmayı örten,dış çevre ile iç çevre arasında sınır görevi olan,organizmayı dışa karşı koruyan önemli bir organımızdır. Aynı zamanda fizyolojik homeostazisin(ısı-sıvı dengesi gibi) korunmasını sağlar.psikodinamik açıdan ise benliğin (egonun) organik bir örtüsüdür.içrel uyaranlar,engellenme ve iç çatışmalar sonucu ortaya çıkan bunaltı ya da çökkünlük belirtileri deriden hemen gözlenir.deri özellikle yüz görünümü iç dünyayı dışa yansıtan bir ayna gibidir.içrel ya da çevresel uyaranlara karşı ivedi tepki deride gözlenir."korkudan kül gibi geçti.utancından mosmor oldu. Sıkıntıdan su gibi terledi.öfkeden kırmızıya döndü" gibi deyimler emosyonel durumu tanıtmak için günlük yaşamda sık geçer. Freud'a göre derinin önemli cinsel (libidinal) işlevi vardır. Dokunma, okşanma,sıcaklık gibi duygular haz verici,sevgi simgesi deri algılarıdır.çocuklar bebeklikte dokunma ve dokunulma ile kendi benliğinin dış çevreden ayrı olduğunu algılar ve öğrenir. Annenin çocuğunu kucağına alıp göğsüne bastırması, dokunması, öpmesi, annenin sıcaklığı, çocuğuna haz verir. Sevildiğini, istendiğini duyumsatır. Temel güven duygusunu geliştirir. Ağrı ve acı veren uyaranlar da deriden algılanır. Sıkı ve sert örtülerle belek, çiş ve kakasının yakıcı etkisi,aşırı sıcak ve soğuk çocuğa acı verir,

7 PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR olumsuz duygulara neden olur.çocukluktan kalan örseleyici yaşantılar gibi yakın geçmişte karşılaşılan önemli yaşam olayları erişkinde değişik türde psikosomatik deri hastalıklarının ortaya çıkmasına neden olabilir. Kimi kişiler bilinç dışı öfke ve saldırganlık dürtülerini kendine yönelterek yüzünü, derisini kaşıyabilir, kanatabilir. Kendini yaralaması ve kanatması bilinç dışı suçluluk ve cezalandırma eğilimleri için bir doyum aracı olabileceği gibi cinsel (libidinal) dürtüler için haz verici,boşalma yolu da olabilir. Allerjik yangılanmalarda deride kaşınma isteği belirirken sıkıntı ve bunaltı durumunda da kişi - allerjik bir durum olmadan- kaşınabilir. Kaşınma fizyolojik ya da psikolojik kaynaklı olabilir. Önemli bir yaşam olaydan sonra saçların ağarması ya da dökülmesi, gerginlik dönemlerinde sivilcelerin artması, eğindirimle (telkinle) siğillerin geçmesi gözlenen olaylardır.xii. yüzyılda İranlı hekim Nizami Arudi baba oğul ilişkilerinin bozulmasıyla oğulda psöriyazisin ortaya çıktığını, ilişkilerinin düzelmesiyle de psöriyazisin geçtiğini yazmaktadır.(sharii,1978). Shanon (1970) 2. dünya savaşı sırasında toplama kamplarında tutsak edilen ve savaş sonrası kurtulabilenlerde E:%33, K:%22 oranında psikosomatik deri hastalığı saptanmıştır. IV-DOLAŞIM 1-Anjina pektoris 2-Anjionörotik ödem 3-Aritmi ve tatikardi 4-Ateroskleroz 5-Esansiel hipertansiyon 6-Koroner kalp hastalığı 7-Serebrovasküler kanama ve emboliler 8-Vazodepresör senkop ve ölüm Kalp hastalığı olanların %20-45'inde psikopatoloji olduğu saptanmış. Güç yaşam olayları sonucunda kalp atımı hızlanır, kan basıncı yükselir, kalbin yükü artar. Süregen zorlardamar sertliğini hazırlamakta, agır zorlar damar kalp damar tıkanması ve ölümlerine neden olmaktadır. Örnegin; Vietnam savaşına katılan askerlerde arteriyosklerotik degişiklikler %45 oranında bulunmuştur. Eşi ölen erkek, çocugu ölen anne, evine haciz gelen kişilerde bu tür ölümlere sık tanık olmaktayız. Kalp ve damar hastalıkları çağımızın en önemli sağlık sorunudur. A.B.D. gibi gelişmiş sanayi ülkesinde ölümlerin yarıdan çogu kalp damar,beyin damar hastalıkları sonucunda olmaktadır. Kadınlara göre erkeklerde 3-5 kat fazladır. Özellikle yat grubunda en yüksek düzeydedir. Bu hastalıklarda 1-Beslenme biçimi: Doymuş yağlardan zengin aşırı beslenme,

8 M. ÜNAL 2-Kan biyokimyası: Kolestrol, trigliserid, glikoz, ürik asit yüksekliği, 3-Organ sistem patoloji: Hipertansiyon, obezite, diyabet, gut, hormanal disfonksiyonlar, 4-Yaşam alışkınlıkları: Alkol, tütün bağımlılığı gece yaşamı, devinim eksikliği, çok gezi ve uykusuzluk, 5-Kalıtsal yatkınlık (ailede yüklülük), 6-Kişilik özellikleri:çabuk ve hızlı, başarıya ve kazanmaya tutkun, görev ve sorumluluktan çekinmeyen, kavgacı, saldırgan, yarışmayı seven ve hep en önde olmak isteyen nitelikler(tıp-a kişilik). Önemli yaşam olayları gibi olaylar birlikte etkileşerek kalp damar hastalıklarının gelişmesine ve ağırlaşmasına neden olmaktadır. V-İÇ SALGI 1-Addison hastalığı, 2-Cushing sendromu, 3-Diabetes mellitus, 4-Hipertiroidi (toksik guatr), 5-Hipotiroidi (miksodem), 6-Hipoglisemi, 7-Hipoparotroidi, 8-Hipopituitarizm. İçrel ya da çevresel uyarılar duyu organlarıyla alınıp beyine ileterek algılanır.korteks,limbik sistem,hipotalamus ve hipofiz biyokimyasal ürünlerle (prostaglandinler, steroidler ve opoidpeptidler) etkilenerek uyarılır. İç salgı artımı ve nöral aktivite hızlanır. İç salgı bezlerinden kimilerinin çalışması hızlanır, kimilerinin çalışması engellenir ve salgı üretimi yavaşlar.bu düzenek her aşamada geri bildirimlerle (feedback) denetim altında tutulur.yine kişinin kalıtsal, dirimsel ve ruhsal yapısı ve yatkınılığı ile ilgili duyarlı iç salgı bezlerinin çalışması hızlanır ya da yavatlar. VI.İMMÜN BOZUKLUĞU 1.Allerjik bozukluklar 2.Enfeksiyonlar 3.Herpetiform bozukluklar 4.Kan Hastalıkları 5.Kollejen Doku Hastalıkları 6.Neoplazik Hastalıklar 7.Organ Değişimleri

9 PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR 8.Otoimmün hastalıklar Beyinle, bağışıklık sistemi arasında sıkı bir ilişki vardır. İç salgı konusunda özetlediğimiz düzeneklerle ilgili olarak kişinin fizyolojik savunma güçleri zayıflar ve hemoostatik dengesi çökerse allerjik hastalıklardan enfeksiyonlara, kollojen doku hastalıklarından neoplazik bozukluklara değin değişen hatalıklar görülebilir. Psikososyal stresler immün dizgeyi baskılarlar. Özellikle T lenfositleri azalır. Enfeksiyon ve malignensi riski artar. Enfeksiyöz hastalıklar: Sık Herpes simpleks enfeksiyonu geçirenler stres altındaki kişilerdir. Stres tüberküloza karşı direnci azaltır. İyileşmede sosyal destek önemli. Yaşam deneyimleri barsaktaki florayı etkiler. Allerjik hastalıklarda stres tetiği çekici etkendir. Organ transplantasyonnundaki red olaylarında stres, anksiyete, depresyon etkilidir. Umutsuz aşk, bitmeyen çile, büyük düş kırıklığı toplumsal saygınlık ve ekonomik kayıplarda immün bozukluğu ile ilgili hastalıklar ortaya çıkabilir Örneğin, İran Şehin Şahı (Şahların Şahı) yetkisiz, yersiz, yurtsuz kalınca kansere yakalanarak ölmüştür. VII- KAS- İSKELET - SİNİR 1.Kas iskelet deformitleri 2.Korea 3.Multiple skleroz 4.Nöro-miyopatiler 5.Romotoid Artrit 6.Spazmodik Tortikolis Günlük stresler karşısında kas, kemik, eklem (sırt, boyun) ağrılarından yakınır. Yapılan incelemeleri doğaldır. Bu kişiler sık sık kullandıkları somatizasyon savunma düzeneği ile ikincil derin özseverlik (narsisistik) eğilimler taşır. Dikkatleri dış nesnelerden kendilerine çevrilmiş, bedenleri ilgi ve uğraşı odağı olmuştur. Kas- iskelet sinir doku gözeleriyle ilgili psikosomatik hastalıkların oluşumu- romatoid artrit, MS, nöromiyopati gibi- iç salgı ve immün bozukluğu ile ilgili yakından ilgili olabileceği gibi, çocuklukta olumsuz etkilere karşı yerleşen, tik ya da tortikolis gibi olumsuz bir tepki biçimine koşullanmanın da etkisi vardır. Ya da konversiyon nevrozunda görülen felçlerde devinimsizliğin yarattığı kas kemik erimeleri (atrofi) ile biçim ve yapı bozuklukları ( deformite ) olabilir.kaza, yaralanma e ameliyat sonrası görülen edilgen - saldırgan (pasif - agresif), çocuksu (regresif) davranışların, sağaltıma ve görevlilere karşı direnç ve tepkilerin temelinde ruhsal nedenler yatmaktadır. VII. SOLUNUM 1.Astmatik Vizing 2.Brontiyal astma 3.Hiper ventilasyon sendromu

10 M. ÜNAL 4.Periyodik öksürük krizleri 5.Tüberküloz Solunum yolu, duygu ve davranışlarla ilgili duyarlı doku ve gözeleri içerir. Ağlama, emme, koklama, öksürme, aksırma gibi soluma ilgili işlevler doğumla birlikte başlar. Anksiyete durumlarında göğüste sıkışma, boğazda tıkanma, boğulma duygusu hava açlığı, sık soluk alıp verme ilk karşılaşılan yakınmalrdır. Bu durumlarada periyodik öksürük, hiper ventilasyon sendromu görülebilir. Astım ve kronik bronşit gibi hastalıklarda: Kalıtsal yatkınlık (çoğul genler IgE antikorları, viral-bakteriyel pulmoner enfeksiyon, bronkospazm eğilimi, allerjenler ve alerjik reaksiyonlar, ailesel allerji öyküsü, bağımlı-edilgen ve ambivalan kişilik öğeleriyle ruhsal uyum güçlüğü çeken erkek çocuklarda daha sık görülür. IX-ÜREME BOŞALTIM 1. Ağrılı menstrüasyon ve regl düzensizlikleri, 2. Erken menopoz (hipoöstrojenemi), 3. Amonere (psikolojik), 4. Yalancı gebelik, 5. Düşükler, 6. Cinsel işlev bozuklukları; a)cinsel güçsüzlük (ereksiyon-ejekülasyon sorunları), b)cinsel soğukluk,ağrılı cinsel birleşme (frijidite, kın kasılması, orgazm eksikliği, 7-Sistit, üretrit. Anksiyete durumlarında sık görülen yakınma ve belirtiler; idrar kesesinde dolgunluk duygusu, sık idrara çıkma gereksinimi idrarını kaçırma korkusu,kızlarda ise bunlara ek olarak;kasıklarda ağrılı kasılmalardır.delikanlılık çağındaki kızlarda özellikle regl dönemlerinde; şiddetli psikojenik bunaltı sonucu ortaya çıkan kasık ağrıları akut karını düşündürebilir. Yapılan retrospektif çalışmalarda, bu çağdaki genç kızların akut apandisit tanısı ile karınlarının açıldığı ve %70-80 oranında iltihap olmadığı saptanmıştır. Ağır stres durumlarında ağrılı menstrüsasyon, yalancı gebelik, hormanal düzensizlik, amonere ve erken menopoz görülebilir. Premenstrüel disforik bozuklukta menstrüel siklusla birlikte duygudurum (mood) değişikliği olur. Belirtiler ovülasyon sonrası başlar. Adetten beş gün öncesinde en üst düzeye ulaşır. Östrojen, progesteron, androjen, prolaktin değişiklikleri ile ilgilidir. Prostaglandinlerin aşırı salınımı ağrıya neden olur. MENAPOZ: Sıklıkla yaşlarında olur. Anksiyete, depresyon, yorgunluk, gerilim, irritabilite, emosyonel labilite, uykusuzluk, terleme, ateş basmaları, kızarma. Ateş basması, pulsatil LH salınımı ile ilişkili olabilir. Mukozalarda atrofi, vaginit, pirurit, stenoz, ağrılı cinsel ilişki; kalsiyum (osteoporoz) ve lipid metabolizma değişiklikleri (ateroskleroz) östrojen azalması ile ilgilidir

11 PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR Hormonal değişiklikler: Östrojen azalır. Östrojenin duygudurum (mood) üzerine etkisi androjenlerle yönetilir. Semptomların ağırlığı hormon miktarı, yaşlanma, genel sağlık, aktivite düzeyi, yaşlanmanın psikolojik anlamı ile ilişkilidir. Psikolojik faktörler: Düşük benlik saygısı, menopoz sırasında güçlükler, yaşlanma, üretkenlik yitimi, sosyal ve sembolik anlamlar, önceki mental hastalıklar bu dönemde depreşir. İdiopatik amenore: Psikojenik olabilir. Anoreksia, yalancı gebeliklerde olabilir. İlaçlarla (antipsikotik) birlikte galaktore.olabilir. Cinsel kimlik özdeşim sorunları olan kadınlarda; cinsel soğukluk, ağrılı cinsel birleşme ya da birleşmeme (kın kasılması) orgazm eksikliği, erkeklerde ise; cinsel işlev güçlükleri (ereksiyon,ejekülasyon güçlüğü, erken boşalma) ve güçsüzlük korkuları görülebilir.bu durumlar askerlik, işsizlik, ekonomik güçlük, ağır baskı ve engellenme durumlarında da olabilir.bu kişilerde anatomopatolojik bir bozukluk olmadığı için psikosomatik bir hastalık olarak değerlendirilmesi tartışılabilir.bununla birlikte ruhsal kaynaklı olduğu ve kişilerde önemli bir sorun olan cinsel işlev bozuklukları yarattığı da kesindir. SAĞALTIM İLKELERİ VE TARTIŞMA Bu yazıda psikosomatik hastalıkların genel bir tanımı yapılmak istendi.değişik kaynak ve bilimsel çalışmalardan derlenen bilgilerle bir bireşime (senteze) gidilmeye çalışıldı. Ortaya sürülen özgün ve varsayım ve kuramlara, yapılan başarılı çalışmalara ve alınan sonuçlara karşın sorunlar bitmemektedir.bir sorunu çözümü yeni sorunları çağrıştırmaktadır.şimdilerde davranışın biyokimyasal sonuçları ya da biyokimyasal niteliklerin davranışa etkileri üzerine yapılan çalışmalarla bu sorulara karşılık aranmaktadır. Kuşkusuz bu denli ince ayrıntılar içinde çalışırken ruh ve beden olarak bir bütün olan insanı gözden kaçırmamak gerekir. Ayrıntılar bütünü daha iyi tanımaya yardımcı olmalıdır. Toplumsal bir varlık olan insanı çevre koşullarıyla birlikte ele alıp tanımaya çalışmalıdır. Uzun süreli stresler ya da süregen tepkileriyle doku ve gözelerdeki anatomopatolojik ve fizyopatolojik değişikliklerin başlaması, gelişmesi ya da ağırlaşmasıyla ortaya çıkan psikosomatik hastalıkların inceleme ve sağaltımında birincil yetki ve sorumluluk kuşkusuz hastalığın ortaya çıktığı sistemle ilgili uzmanlık dalınındır. Bunun yanında hastalık nedenleri arasında, kalıtsal ve dirimsel özelliklerle birlikte ruhsal-toplumsal zorların etkileri de yadsınamaz bir gerçektir. İlgili uzmanlık dalınca incelemeleri yapılmış, tanısı konmuş olguların ruhsal toplumsal durumları araştırılmalı ve değerlendirilmelidir. Özellikle kişinin ruhsal-cinsel gelişme ve olgunlaşma düzeyi, kişilik yapısı, benlik gücü ve kullandığı savunma düzenekleri, karşılaştığı stres etkenlerinin niteliği ve niceliği, süresi ve sürekliliği birlikte ele alınarak psikodinamik tanımı yapılmalıdır. İlgili uzmanlık dalının saptadığı sağaltım ilkelerine ek olarak; ruhsal sağaltım (psikoterapi) yöntemleri de uygulanmalıdır. Psikoterapi süreci içinde; bu kişi bu

12 M. ÜNAL hastalığa yaşamının bu döneminde neden ve nasıl yakalandı? Şimdi bu koşul ve olanaklarla ne yapabilir? Değiştirebileceği gerçekler nelerdir, nasıl değişebilir? Elinde bulunan değerler ve seçenekler nelerdir, nasıl kullanılabilir? Değiştiremeyeceği gerçeklere nasıl uyum sağlayabilir? gibi soru ve sorunlara gerçekçi yanıtlar ve çözümler aranmalıdır. Ayrıca uygun ilaç sağaltımı da (psikofarmakoterapi) eklenebilir. Örneğin; uykusuzluk için uyutucu (hipnotik), bunaltı için anksiyolitik-trankilizan, çökkünlük (depresyon) için antidepresif, sempatik uyarılma ile ilgili belirtiler olursa betablokerler verilebilir. Konuyu değerli bilim adamlarının özlü sözleriyle bağlamak istersek; Tıp öğrencileri psikoloji ve fizyolojide yeterli eğitim aldıkları, tüm hekimlerin psikiyatrik durumlara ve bedensel hastalıklara eşit ölçüde ilgi gösterdikleri zaman, psikosomatik tıp çok daha iyi anlaşılacak, yapılan çalışmalar çok daha doyurucu sonuçlar verecektir (Lewis, 1967). Gelecekte konular bilimsel yönden derinliğine çok iyi araştırılabilir, tanımlanabilir ve açıklanabilirse; psikosomatik tıp genç hekimlerin en çok ilgileneceği bir alan olacaktır (Lipowski, 1974). Çağdaş hekimlikte bir yandan fiziksel hastalıkları, diğer yandan psikolojik etkenleri birlikte dütünmek ve ele almak en uygun ve gerçekçi yoldur (Leigh,1968). Psikosomatik hekimlik hiç bir zaman ayrı bir uzmanlık dalı olamaz. Her uzmanlık dalında ruhsal etkenlere önem verilmeli, özen gösterilmelidir. Kuşkusuz inceleme ve sağaltımda birincil sorumluluk ve yetki hastalığın ortaya çıktığı organ ve sistemlerle ilgili uzmanlık dalınındır (Wolf, 1961). KAYNAKLAR 1-Bamar B. (1986) Combat Stress Post-traumatic Stress Disorder and Associated Psychiatric Disturbance. Psychosomatics, Frances A. Pincus H. First B. Klinik İlgi odağı Olabilecek Diğer Durumlar. DSM-IV Tanı ölçütleri, Medikomat, 1994 s Glaser JK ve Glaser R (1986) Psychological İnfluences on İmmunity. Psychosomatics 27:9. 4-Kaplan H. Sadock B. Psychological Factors Affecting Medical Condition in eds Kaplan and Sadock s Synopsis of psychiatry, Baltimore, USA 1994 s. 27: Öztürk MO (1989) Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, Evrim Basın Yayın Dağıtım İstanbul. 6-Schwab Jİ (1985) Psychosomatic Medicine its Past and Present Psychosomatics 26 7-Ünal M. Stres ve Psikosomatik Tıp. Türk Psikiyatri Dergisi; 1993; 4: