Ekte yer alan Teminat Seçenekleri Tablosu (Bknz. Sayfa 4) yardımıyla seçtiğiniz teminat yapısının kodunu (örneğin H3) aşağıdaki kutucuklara giriniz.

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Ekte yer alan Teminat Seçenekleri Tablosu (Bknz. Sayfa 4) yardımıyla seçtiğiniz teminat yapısının kodunu (örneğin H3) aşağıdaki kutucuklara giriniz."

Basak Aydan
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 BASİDAV & BASİSEN ÜYELERİNE VE EŞ/ÇOCUKLARINA YÖNELİK GRUP SİGORTASI BAŞVURU FORMU A. ÜRÜN SEÇİMİ Ekte yer alan Teminat Seçenekleri Tablosu (Bknz. Sayfa 4) yardımıyla seçtiğiniz teminat yapısının kodunu (örneğin H3) aşağıdaki kutucuklara giriniz. Teminat Kodu* : (*) Teminat Kodu kutucuğuna ekte yer alan Teminat Seçenekleri Tablosundan belirleyeceğiniz kodu yazınız. Lütfen sadece bir adet kod yazınız. B. STATÜNÜZ Lütfen gruba katılım statünüzü belirtiniz. BASİDAV ve/veya BASİSEN üyesi BASİDAV veya BASİSEN üyesinin eşi veya çocuğu Üye No: (BASİDAV veya BASİSEN üyesi iseniz üye numaranızı; eğer BASİDAV veya BASİSEN üyesinin eşi veya çocuğu iseniz, yakını olduğunuz üyenin üye numarasını yazınız.) C. BEYAN Lütfen ekte yer alan kredi kartı talimatını doldurmayı unutmayınız. 1. Sigortalı Bilgileri Adınız ve Soyadınız Uyruğunuz : TC Diğer T.C. Kimlik Numaranız** Doğum Yeriniz ve Tarihi*** :. -.../.../ Cinsiyetiniz : Kadın Erkek Medeni Durumunuz : Bekâr Evli Babanızın Adı Ev Adresiniz İş Adresiniz Ev Telefonunuz İş Telefonunuz Cep Telefonunuz E - Posta Adresiniz :...@... Mesleğiniz / Sektör Menfaattar : Kanuni Varislerim Diğer**** (**)Eğer diğeri işaretlediyseniz pasaport numaranızı giriniz. (***)Sigorta kapsamına alınabilmek için 18 yaşını doldurmuş olmak gerekmektedir. (****)Diğer seçeneğini işaretlediyseniz, menfaattar belirlemek istediğiniz kişi(ler)in TC Kimlik No ve Ad-Soyad bilgisini aşağıdaki alana yazınız. 1

2 2. Aşağıda belirtilen hastalık veya hastalıklara maruz kaldınız mı veya şu anda şikâyetçi misiniz? Lütfen evet veya hayır seçeneklerinden birisini işaretleyiniz ve cevabınız evet ise kısaca bilgi veriniz EVET HAYIR EVET HAYIR Kalp Hastalıkları Kan Hastalığı Yüksek Tansiyon Hormon Hastalıkları Şeker Hastalığı Karaciğer Hastalığı Kanser Kas, Eklem ve Kemik Has. Astım veya Verem Sindirim Sistemi Has. Sara Omurga Hastalıkları Böbrek Hastalığı İdrar Yolu ve Kesesi, Prostat Rahim ve Yumurtalık Has. Ruh Hastalıkları Sinir Sistemi Hastalıkları Akciğer Hastalıkları Doğuştan Gelen Hastalıklar Göz Hastalıkları***** (*****) Miyop, hipermetrop, astigmat vb. rahatsızlıklarınız varsa derecesiyle birlikte belirtiniz. 3. Yukarıda belirtilenler dışında herhangi bir hastalığa maruz kaldınız mı? 4. Anneniz, babanız, kardeşleriniz, büyük anne ve babalarınızdan herhangi biri 60 yaşından önce aşağıdaki hastalıklara yakalandı mı? Kalp hastalığı, kanser, inme, böbrek hastalığı, diabet, hipertansiyon, yüksek kolesterol veya diğer ailesel veya kalıtımsal hastalıklar Aşağıdaki rahatsızlıklarla ilgili bir sorun yaşadınız mı? Kanser, kalp krizi, koroner arter by-pass cerrahisi, inme, organ nakli, böbrek yetersizliği, msmultiple skleroz, körlük veya kalp kapakçığı cerrahisi 6. Ciddi bir hastalık, sakatlık veya ameliyat geçirdiniz mi? 2

3 7. Görme ya da işitme sorununuz var mı? 8. Hiç yatarak tedavi oldunuz mu? 9. Şu anda herhangi bir sağlık sorununuz var mı? 10. Sigara kullanıyor musunuz? Cevabınız Evet ise Adet/Gün Yıldır 11. Alkol kullanıyor musunuz? Cevabınız Evet ise Kadeh/Gün Yıldır 12.Lütfen boyunuzu ve kilonuzu belirtiniz. Boyunuz :.. cm Kilonuz :.. kg BEYAN Verdiğim cevapların tam ve doğru olduğunu, sigortaya kabulümü etkileyecek herhangi bir bilgiyi saklamadığımı, aksi anlaşıldığında sigortamın hükümsüz kalacağını beyan ve kabul ediyorum. Sigortalının Adı-Soyadı Tanzim Tarihi Tanzim Saati :. :../.. /.. :../... Sigortalının İmzası : Not: Yürürlükteki sigortacılık mevzuatı çerçevesinde, poliçe tanzim tarihi ile poliçe başlangıç tarihi arasındaki süre 30 günü aşmamalıdır. Bu nedenle giriş bildirimlerinizde bu süreyi aşmamaya özen göstermeniz mevzuata uygunluk açısından bir gerekliliktir. Konuya gereken hassasiyeti göstermenizi rica ederiz. 3

4 Ekte yer alan Kredi Kartı Talimatı Formunu & Bilgilendirme Formunu doldurarak imzalamayı ve formları göndermeden önce Nüfus Cüzdanı Fotokopinizi eklemeyi unutmayınız. EK. TEMİNAT SEÇENEKLERİ TABLOSU Tercih ettiğiniz ürünün/ürünlerin H ile başlayan kodunu ilk sayfadaki Grup Hayat Sigortası için Seçilen Teminat Kodu kutucuğuna yazınız. GRUP HAYAT SİGORTASI TEMİNAT GRUBU VEFAT VE KRİTİK HASTALIK TEMİNATLI (DEPREM DAHİL) TEMİNATLAR H1 H2 H3 H4 H5 ECEL VE KAZAEN VEFAT TL TL TL TL TL KRİTİK HASTALIK TL TL TL TL TL Grup Hayat Sigortası Ürünü, "Ecelen ve Kazaen Vefat Teminatı"na ek olarak "Kritik Hastalık Teminatı"nı da sunmaktadır. Deprem sonucu oluşabilecek vefat hali de teminat kapsamındadır. Size sunduğumuz 5 farklı teminat yapısı kodları H1-H2-H3-H4-H5 olarak adlandırılmıştır. Lütfen tercih ettiğiniz teminat tutarının kodunu ilk sayfadaki Teminat Kodu kutucuğuna yazmayı unutmayınız. Seçeceğiniz teminat paketine ait primler aşağıdaki tablolarda belirtilmektedir. Bu primler ecelen ve kazaen vefat için teminata bağlı olarak standart, kritik hastalık sigortası için ise yaşa, cinsiyete ve teminata bağlı olarak değişmektedir. Seçeceğiniz paketin toplam primi Tablo 1 de teminata, Tablo 2 de ise yaşa, cinsiyete ve teminata bağlı olarak belirlenmiş primlerin toplamından oluşacaktır. Tablo.1 VEFAT TEMİNATLARI VE PRİM TUTARLARI TEMİNAT TUTARLARI TL TL TL TL TL KİŞİ BAŞI YILLIK PRİM 25,82.-TL 51,64.-TL 77,46.-TL 103,28.-TL 129,10.-TL Tablo.2 KRİTİK HASTALIK PRİM TUTARLARI (*) YAŞ TEMİNAT TUTARI KİŞİ BAŞI YILLIK PRİM TUTARI (KADIN) KİŞİ BAŞI YILLIK PRİM TUTARI (ERKEK) ,00 7,39 7, ,00 11,48 14, ,00 17,47 24, ,00 24,54 41, ,00 14,78 14, ,00 22,96 28, ,00 34,95 49, ,00 49,08 82, ,00 22,17 22, ,00 34,44 42, ,00 52,42 74, ,00 73,63 123, ,00 29,56 29, ,00 45,92 56, ,00 69,89 99, ,00 98,17 164, ,00 36,95 36, ,00 57,4 70, ,00 87,36 123, ,00 122,71 205,08 (*)18-70 yaş arasında yer alan tüm yaşlar için geçerli olan prim tutarlarını web sitemizden görüntüleyebilirsiniz. 4

5 Prim ödemeniz kredi kartınızdan tahsil edilecektir. Aşağıda yer alan kredi kartı talimatını doldurmayı unutmayınız. KREDİ KARTI TALİMATI Kredi Kartı No Güvenlik Kodu* Kart Sahibinin Adı : : Kart Sahibinin Soyadı Banka Şube Son Kullanma Tarihi : / (aa/yy) Ödemenizin hangi tarihte tahsil edilmesini istiyorsunuz? (gg) (*) Kredi kartının arka yüzünde, imza panelindeki numaranın sonunda yer alan 3 basamaklı sayıdır. Prim ödemelerimin yeni bir talimat verinceye kadar yukarıda verdiğim bilgilere göre kredi kartımdan sürekli olarak tahsil edilmesini rica ederim. Bu talimatımın yenilenen poliçelerim için de geçerli olacağını, kredi kartımla ilgili yenilemeler sonucunda oluşacak bilgi değişikliklerini Şirketinize bildireceğimi, bu bilgilerin Şirketiniz tarafından da alınmaya çalışılacağını, ancak bildirimin gerçekleşmemesi veya bilginin Şirketinizce alınamaması nedeniyle tahsilâtın yapılamamasından doğacak sonuçlardan Şirketinizin sorumlu olmayacağını, hayat ve kritik hastalık sigortası için tahsil edilen tutarın başvurumun Şirketiniz tarafından kabul edilmesi durumunda prime mahsup edileceğini kabul ve beyan ederim. Hayat ve kritik hastalık sigortası yenilemelerinde mevcut ürün paketinden daha yüksek teminat içeren bir ürün paketine geçmek istediğimde, yeniden beyan formu alınacağını ve Şirketinizin onaylaması halinde yenilemenin gerçekleştirileceğini bildiğimi beyan ederim. Tarih İmza : : / / Önemli Not: Kredi kartınızla ilgili herhangi bir değişikliğin bildirilmemesi, kartın blokeli olması veya bakiye yetersizliği nedeniyle tahsilâtın yapılamamasından doğacak sonuçlardan Şirketimiz sorumlu değildir. Sigorta teminatları, ilk primin tahsilâtı ile yürürlüğe girecektir. Hayat sigortaları için kredi kartıyla yapılan ödemelerde, paranın şirket hesabına intikal ettiği tarihte işlem yapılacaktır. (**) Mevcut ayın belirtilmesi durumunda ilk katkı payı tahsilatınız derhal gerçekleştirilecektir. Mevcut ay itibariyle ödeme yapmak istememeniz durumunda ödemeye başlamak istediğiniz dönemi belirtiniz. 5

Benzer belgeler

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU BAŞVURU V SAĞLIK BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklıbir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Grup Adı / Sigorta ttiren Plan