BÖBREK NAKLİ HAZIRLIĞI DİYALİZ ÜNİTESİNDE BAŞLAR. Dr. Ali Çelik Dokuz Eylül Üniversitesi

Transkript

1 BÖBREK NAKLİ HAZIRLIĞI DİYALİZ ÜNİTESİNDE BAŞLAR Dr. Ali Çelik Dokuz Eylül Üniversitesi

2

3 2011 Yılında Böbrek Yerine Koyma Tedavisi Başlanan Hastalar y TND kayıt sistemi raporu, T.C Sağlık Bakanlığı verilerine göre düzeltilmiş rakamlar, 2011.

4 TND kayıt sistemi raporu, Hemodiyaliz Hasta Sayısı

5 TND kayıt sistemi raporu, Periton Diyalizi Hasta Sayısı

6 Böbrek Nakli Yapılan Hasta Sayısı TND kayıt sistemi raporu, 2011.

7 Bekleme Listesindeki Hasta Sayısı Living Donor Kidney Transplantation in United States, AJKD 58(3), 2010.

8 Böbrek Nakli hastalarında Verici Tiplerinin Yıllara Göre Dağılımı TND kayıt sistemi raporu, 2011.

9 Böbrek Yerine Koyma Tedavisi Seçimi NEDEN BÖBREK NAKLİ?

10 Böbrek Yerine Koyma Tedavisi Seçimi Daha uzun yaşam süresi Daha iyi yaşam kalitesi BÖBREK NAKLİ Daha ekonomik

11 Diyaliz ve Böbrek Naklinde Ölüm Oranları 100 hasta yılı başına ölüm oranı

12 Beklenen Yaşam Süresi (yıl) Yaş Normal Kişi Diyaliz Hastası Böbrek Nakli Excerts from the USRDS, Am J Kid Dis 42 (6) (Supp: 5); S103-S114; 2003.

13 Mortalite Oranı Böbrek nakli (ölüm/100 hasta yılı) Diyaliz (ölüm/100 hasta yılı) FRANSA ALMANYA İTALYA İSPANYA İNGİLTERE Rayner HC, ve ark. Nephrol Dial Trans 19: 108, 2004.

14 Yıllık Ölüm Hızı ve Yaşam Beklentisi Yıllık ölüm hızı Yaşam beklentisi Bekleme listesi (diyaliz) Sınırda vericili nakil İdeal vericili nakil % 6.3 % 4.7 % yıl 20.4 yıl 28.7 yıl UNOS, n: Ojo AO, ve ark. J Am Soc Nephrol 12: , 2001.

15 Verici Yaşı- Alıcı Yaşam Oranı

16 Alıcı Yaşı- Alıcı Yaşam Oranı

17 Yaş Normal Kişi Diyaliz Hastası Böbrek Nakli Excerts from the USRDS, Am J Kid Dis 42 (6) (Supp: 5); S103-S114; 2003.

18 İngiliz Yaşam Kalitesi Çalışması Sosyal hayatta ciddi bozulma Günlük hayatta ciddi bozulma Cinsel hayatta ciddi bozulma Merkez Ev HD SAPD Böbrek Genel HD Nakli Nüfus % 74.2 % 63.2 % 65.2 % 21.5 % 11.9 % 71.9 % 58.9 % 68.5 % 25.5 % 12.1 % 67.9 % 67.9 % 68.7 % 38.8 % 7.8 Gudex, Qual of life Res 4: ,1999.

19 Ülkemizde Böbrek Nakli ve Diyalizin Maliyeti Hemodiyaliz : $ / hasta / yıl Periton diyaliz : $ / hasta / yıl Böbrek nakli : - 1. yılda; $ / hasta / yıl - sonraki yıllarda; $ / hasta / yıl Erek E, ve ark. Nephrology 9 (1): 33-38, 2004.

20 Kronik Böbrek Hastalığı: Klinik Eylem Planı Evre Tanım GFH (ml/dk/1.73m2) Risk Artışı 90 ml/dk/1.73 m2 (KBH risk faktörleri ile birlikte) Eylem Tarama, KBH risk azaltılması 1. Normal veya yüksek GFH ile birlikte böbrek hasarı 2. Hafif azalmış GFH ile birlikte böbrek hasarı 3. Orta derecede GFH azalması > 90 Tanı ve tedavi Komorbid durumların tedavisi, ilerlemenin yavaşlatılması, KVH riskinin azaltılması İlerlemenin kestirilmesi Komplikasyonların değerlendirilmesi ve tedavisi 4. Ciddi GFH azalması Yerine koyma tedavisi için hazırlık 5. Böbrek Yetmezliği <15 (veya diyaliz) Yerine koyma tedavisi başlama (Üremi varsa)

21 YENİ HASTA Son Dönem Böbrek Yetmezliğinde Tedavi PRE-EMPTİVE BÖBREK NAKLİ PD HD NAKİL PD: PERİTON DİYALİZİ, HD: HEMODİYALİZ

22 Canlı Vericili Nakil - 5 Yıllk İzlem Mortalite Pre-emptive Greft Sağkalımı Pre-emptive olmayan Pre-emptive olmayan Pre-emptive Pre-emptive: 3.141, pre-emptive olmayan: Kasiske BL, ve ark. J Am Soc Neprol 13: , 2002.

23 Diyaliz süresi ve Nakil Sonrası Mortalite Artışı Kidney Inter, 2000.

24 2011 Sonunda Hemodiyalizde Olan Hastaların Etyolojik Dağılımı TND kayıt sistemi raporu, 2011.

25 2011 Sonunda Fonksiyone Greftle İzlenen Böbrek Nakli Hastalarının Etyolojik Dağılımı TND kayıt sistemi raporu, 2011.

26 HANGİ HASTALARA BÖBREK NAKLİ YAPILAMAZ

27 Böbrek Naklinin Kesin Kontendikasyonları Aktif infeksiyon Metabolik hastalıklar (Primer oksalozis, kombine karaciğer ve böbrek nakli) Aktif Tüberküloz Aktif kanser hastalığı Bekleme süreleri; - meme Ca; 5 yıl, - akciğer Ca; 2 yıl, - prostat Ca; 2 yıl Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates, Seminars in Dialysis.Vol 23, No 6, 2010.

28 Böbrek Naklinin Kesin Kontendikasyonları Aktif intravenöz ilaç bağımlılığı 2 yıldan az yaşam beklentisi Yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü Diğer son dönem organ yetmezlikleriyle birlikte böbrek yetmezlği olması (kalp, akciğer, karaciğer) Nakil sonrası ilaçlarını almada ekonomik zorlukları olan hastalar Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates, Seminars in Dialysis.Vol 23, No 6, 2010.

29 ANAMNEZ FİZİK MUAYENE

30 Alıcı Adayının Hikayesi Alınırken Dikkat Edilecek Noktalar Aile Hikayesi; - Ailede böbrek hastalığı varmı?. - Ailede diyabet, kardiyovasküler hastalık ve kanser öyküsü var mı?.

31 Alıcı Adayının Hikayesi Alınırken Dikkat Edilecek Noktalar Alıcı Adayı; - Böbrek nakline engel olabilecek bir durum var mı?. - Enfeksiyonlar, kanser, gastrointestinal bozukluklar, viral hepatit, miyokart enfarktüsü, klaudikasyo, diyaliz süresi ve komplikasyonları?.

32 Alıcı Adayının Hikayesi Alınırken Dikkat Edilecek Noktalar Böbrek Hastalığı Hikayesi; - Orijinal böbrek hastalığının türü nedir? (nüks açısından) - Nakil öncesi steroid ve diğer immunosupresif tedavilerden almış mı? - Hasta daha önceden nakil olmuşsa greft yetmezliğinin nedeni ve zamanı nedir? Uyum; - Hastanın nakil öncesi diyet ve tedaviye uyumu nasıl? (sigara, alkol ve ilaç bağımlılığı)

33 1. Kan grubu tayin İlk Değerlendirme 2. İmmunolojik değerlendirme 3. Doku tipi tayini

34 Kan Grubu Uyumu

35 Kan Grubu Uyumsuzluğu Kan grubu uyumsuz nakiller Çapraz nakiller

36 Lenfosit Çapraz Karşılaştırma (Crossmatch) Transplant Immunology and Treatment of Rejection, AJKD Vol 43 (6), 2004.

37 Flow Sitometrik Çapraz Karşılaştırma Transplant Immunology and Treatment of Rejection, AJKD Vol 43 (6), 2004.

38 Panel Reaktif Antikor Taraması (PRA) Amaç; organ nakli adaylarının populasyonda yaygın olan HLA allellerine karşı antikorlarının olup olmadığının belirlenmesidir. Sonuçlar % olarak verilir (test edilen allellerin % kaçına karşı antikor olduğu), Hem sınıf I, hemde sınıf II HLA antijenlerine karşı antikor varlığı belirlenir. Serolojik (klasik yöntem); Komplemenlı LCM prensibi kullanılır. Solid faz yöntemleri; Flow sitometri ve Luminex

39 Alıcı Adayının Labratuvar Tetkikleri Tam kan sayımı, PZ, APPT Biyokimya (AKŞ, üre, kreatinin, ALT, AST, GGT, ALP, T.Protein, Albumin, T. Kolesterol, Triglserid, HDL-K, LDL-K, Ürik asit, Na, K, Ca, P Hemogram, sedimantasyon, Tam idrar incelemesi HBA1C, PTH Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates, Seminars in Dialysis.Vol 23 (6), 2010.

40 Mikrobiyolojik Değerlendirme HBsAg, anti-hbsag, anti-hvc, anti-hiv CMV IgM, CMV IgG, EBV IgM, EBV IgG Toxoplazma, VDRL, PPD

41 Radyolojik Değerlendirme Akciğer grafisi, Batın USG, Miksiyon sistouretrogram

42 Kanser Taraması Mamografi, PAP smear (> 40 yaş) PSA, spsa (> 40 yaş) Kolonoskopi, İmmunfiksasyon

43 Kardiyovasküler Değerlendirme Diyaliz Hastalarında Ölüm Nedenleri TND kayıt sistemi raporu, 2011.

44 Kardiyovasküler Risk Faktörleri Geleneksel Risk Faktörleri Hipertansiyon, Cinsiyet Beyaz ırk Diabetes Mellitus Sigara İçimi Dislipidemi Yaş, Menapoz Aile hikayesi Sedanter yaşam Psikolojik stres Geleneksel Olmayan Risk Faktörleri GFR azalması Anemi Malnütrisyon İnflamasyon, infeksiyon, Üremik toksinler Oksidadif stres Homosistein, AGE Volum fazlalığı Ca-P motabolizması bozukluğu Proteinüri Sarnak MJ, et al. AJKD 2004; 5 (supp 1):S54

45 Böbrek Nakli Hastalarında Ölüm Nedenleri 2187 hasta, retrospektif izlem, yılları arasında böbrek nakli yapılan hastalar çalışmaya alındı ; 8 yıllık izlemde, toplam kardiyovasküler olay (KVO) insidense %40 olup, Kardiyovasküler olaylar en sık ilk 3 ayda gelişmiş, Aalten J, et al. Transplant Int 21; : 2008.

46 Böbrek Nakli Hastalarında Ölüm Nedenleri Kardiyovasküler Risk Assessment Among Potantial Kidney Transplant Candidates. AJKD 58(3), 2010.

47 Diyebetik Nefropati ve Böbrek Nakli Diyabetik SDBY hastalarının diyalizde 5-yıllık yaşam süreleri %33, Diyabetik SDBY hem canlı ve hem de kadavra vericili böbrek nakillerinde 5-yıllık yaşam süreleri %75 ( ) olarak bildirilmektedir.

48 DNP si Olan ve Olmayan Alıcıların Sonuçları Cosio FG, et al. Am J Transplant 8; :2008.

49 DNP si Olan ve Olmayan Alıcıların Sonuçları DM (-) DM (-) DM (+) DM (+) Cosio FG, et al. Am J Transplant 8; :2008.

50 Asemptomatik Diyabetik Nefropatili Hastalar Asemptomatik hastalar arasında koroner arter hastalığı prevalansı %33-50 arasında değişmektedir. Witczak BJ et al. Am J Transplant 6; 2403: 2006.

51 Tanı Yöntemleri EKG, Efor Testi Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi (MPS) Koroner Anjiografi

52 Tanı Yötemleri

53 DNP li Asemptomatik Hasta Diyabetik nefropati Yaş > 45 Evet Hayır Aşağıdakilerden birisi var mı? Koroner anjiografi - Diyabet yaşı > 25 yıl - Sigara içme öyküsü > 5 paket-yıl - Patolojik EKG bulgusu Scandling JD. Seminarsin Dialysis 6; :2005. Evet Koroner anjiografi Hayır Başka test isteme

54 Diyabetik Nefropatisi Olmayan Asemptomatik Hastalar Yaş 50 Evet Hayır Stres MPS Aşağıdakilerden birisi var mı? - Uzun süreli steroid kullanım öyküsü - Uzun süreli SDBY varlığı - Obesite - Ailede erken yaşta kalp hastalığı öyküsü MPS; Miyokard perfüzyon sintigrafisi Scandling JD.Seminarsin Dialysis 6; :2005. Evet Stres MPS Hayır Başka test isteme

55 Hepatit ve Böbrek Nakli TND kayıt sistemi raporu, 2010.

56 Anti-HCV (+) Hastanın Değerlendirmesi HCV Enfeksiyonu Böbrek Nakline Engel Değildir

57 HBsAg (+) ve HBV-DNA (+) Hastalar Histopatolojik değerlendirme ve uygun antiviral tedavi sonrası böbrek nakli uygulanabilir. Hepatic Disorders in Chronic Kidney Disease. Nat Rev Nephrol 6, , 2010.

58 Kronik Rejeksiyon Gelişmiş ve Diyalize Başlamış Böbrek Nakli Hastasının İzlemi Tüm dünyada nakil sayısı artıyor. Nakil olup greft kaybı olan hasta sayısı da artıyor. Şu anda bekleme listesinde olan hastaların %20 sini nakil olup böbrek fonksiyonlarını kaybetmiş hastalar oluşturuyor Her yıl nakil olan hastaların %2-4 ü greft kaybı yaşayıp diyalize dönüyor.

59 1980 doğumlu, E Olgu FSGS, KBY tanısı ile 3 yıldır PD yapan hasta, 2008 nisan ayında kadavradan böbrek nakli yapıldı. 1. Yılda idame tedavisi prednisolon 5 mg/gün mikofenolat mofetil 2x 1000 mg/gün tacrolimus 2x1 mg/gün Takipte kreatinin mg/dl..akut rejeksiyon atakları Kreatinin mg/dl.. İlaç uyumsuzluğu 2011 aralık ayında kreatinin 4 mg/dl 2012 ocak ayında kreatinin 5 mg/dl olunca prednisolon 2.5 mg tacrolimus 2x1 mg MMF stop 2012 Şubat ayında kreatinin 6.6 mg/dl (klirens 8 ml/dk) olunca prednisolon 2.5 mg tacrolimus stop Kalıcı kateter ile hemodiyaliz

60 Prednisolon 2.5 mg/gün, HCO 3 3x2 Ca-asetat 3x2 furosemid 2x1 amlodipin 10 mg 1x1 reçetelenen hasta mart 2012 te ateş yüksek liği ile dış merkezde enfeksiyon hastalıkları servisinde yatırılarak tetkik edilmiş. Ateş 39 ºC Nabız:92/dk TA:160/90 mmhg Solunum sayısı 14/dk ishal, karın ağrısı, graft bölgesinde hassasiyet, halsizlik, ateş Kan kültürü: üreme yok Kateter kültürü: üreme yok İdrar kültürü: üreme yok Balgam kültürü: normal boğaz florası Gaita kültürü: patojen bakteri üremesi yok vankomisin 5 günde 1gr piperasilin tazobaktam 3x2.25 gr/gün ppd? WBC: 15550/mm 3 CRP: 15.4 mg/dl Sedimentasyon : 62 mm/saat TIT : her sahada 8-10 eritrosit, 1 lökosit Tele: infiltrasyon yok USG : batın içinde az miktarda serbest sıvı, tx böbrekte ekojenite artışı, abse? Tedavinin 11. gününde organ nakli servisine yönlendiriliyor.

61 DİYALİZE BAŞLAMIŞ HASTADA İMMUNOSUPRESİF TEDAVİ NASIL YÖNETİLMELİ?.

62 Devam Edelim Kalan böbrek işlevlerini korumak (sıvı kısıtlama ihtiyacı azalır) için devam edelim). Hem PD ve hem HD de residüel böbrek işleveri hem hayat kalitesinde hem de sağkalımda etkilidir. Allograft rejeksiyonunu önlemek Panel reaktif antikor (PRA) artışını baskılamak Steroid kesilme sendromu (adrenal yetmezlik) Shenim D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD. Residual renal function and mortality risk in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001;38:85-90.

63 Hemen Keselim Artmış enfeksiyon ve ölüm riski Artmış malignite Steroid kullanımına bağlı komplikasyonlar Shenim D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD. Residual renal function and mortality risk in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001;38:85-90.

64 İmmunsupresyonu (IS) Ne Zaman Keselim Erken (1 yıldan önce) greft kaybı varsa; graft nefrektomi ve IS kesilmesi önerilir. Greft kaybı 1 yıldan sonra olan hastalarda ise İS nun azaltılarak kesilmesi önerilir. IS nu aniden kesme komplikasyonları Greft nefrektomi gerektiren greft intolerans sendromu gelişmesine neden olabilir. Sekonder adrenal yetmezlik Kalan böbrek işlevlerinin azalması/kaybolması Sonraki nakil için immunitenin bozulması (PRA artışı)

65 Geç dönem (>12-24 ay) greft yetmezliği hastasında greft intolerans sendromu greft bölgesinde hassasiyet anemi keyifsizlik greftte ağrı kilo kaybı ishal iştahsızlık hematüri greftte ödem ESA direnci ateş hipoalbüminemi

66 Protokol 1 1. kesilen 2. kesilen 3.kesilen Azathiopurin/MMF CNI steroid mtor inhibitörü 3-4 hafta içinde 2.5 mg/ay azaltarak 2-3 ay içinde Protokol 2 1. kesilen 2.Kesilen Antimetabolit ve CNI aynı anda kesilir Steroid 1mg/ay adrenal yetmezlik takibi yapılarak kesilir Protokol 3 1. Kesilen antimetabolit CNI sadece sabah 1x1 düşük doz Steroid 5mg/gün 3-6 ay içerisinde tamamen kesilir Kendrick EA, Davis CL. Managing the failing allograft. Semin Dial 2005;18:

67 IS nu kesme sırasında akut reaksiyon (greft intolerans sendromu) gelişebilir Asemptomatik hematüri, graft ta şişme, graft bölgesinde ağrı, ateş, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık Geçmeyen ağrı nefrektomi endikasyonudur Bu tablo gelişirse steroid mg/kg prednison 5-7 gün verilir ve sonrasında nefrektomi uygulanır

68 Olgu prednol 40 mg/gün IV, 48.saatte ateş kontrolüsemptomlarda gerileme 5. günde greft nefrektomi uygulandı.

69 Sonuç; Diyalize yeniden başlayan böbrek nakli hastalarında immunsupresyonun kesilmesi sırasında hastayı takip eden organ nakli merkezi ve diyaliz merkezi işbirliği halinde olmalıdır. İmmunosupresif ilaçlar dikkatli ve kademi olarak azaltılıp kesilmelidir.