HASTANELERDE YAPILAN TIBBİ HATALARIN TÜRLERİ VE NEDENLERİ ÜZERİNE BİR ARAŞTIRMA

Transkript

1 HASTANELERDE YAPILAN TIBBİ HATALARIN TÜRLERİ VE NEDENLERİ ÜZERİNE BİR ARAŞTIRMA Hacer Canatan Öğr.Gör., Okan Üniversitesi Sağlık MYO Acil Durum ve Afet Yönetimi Bölümü, ERA Teknik Koleji ATT Bölümü,

2 Tıbbi hata Malpractice,makul olmayan beceri veya özen eksikliğinin olduğu mesleki hatalar (Pınar Güngör, Yeliz Doğan Merih, Meryem Yaşar Kocabey, Farklı Ülkelerin Malpraktis Konusunda Yasal Düzenleme Girişimleri, Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası, Zeynep Kamil Tıp Bülteni, Cilt:43 Sayı:4, )

3 Tıbbi hata Tıbbi hata veya yanlış tedavi (medical malpractice), sağlık kurumlarının ve tabip, fizyoterapist, hemşire, ebe gibi sağlık çalışanlarının bilgisizlik, beceri eksikliği, deneyimsizlik veya ilgisizlik sonucunda gerçekleştirdikleri, tıbbi camianın kabul ettiği uygulama standartlarının altında kalan tedavi ve işlemleri sonucunda hastanın yaralanması, zarar görmesi ve ölümüne neden olan, çoğunlukla mesleki ihmalle ortaya çıkmış zararlardır (Hakan Hakeri, Tıp Hukuku, Seçkin Yayıncılık, 2012)

4 Tıbbi hatalar, ilk kez 1990 yılında, aktif hatalar ve gizli hatalar olarak sınıflandırılmıştır. Aktif hatalar, etkileri anında hissedilen hatalar olarak tanımlanmış; gizli hatalar ise, sağlık personeli kontrolü dışında gerçekleşen ve tasarımın yetersizliği, yanlış kurulum, hatalı bakım, kötü idari kararlar ve zayıf yapılanmış kuruluşları içeren hatalar olarak belirtilmiştir. (Tuba Saygın, Belma Keklik, Tıbbi Hata Nedenleri Üzerine Bir Araştırma: Isparta İli Örneği, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt:17 Sayı:2, 2014.)

5 Kök Nedene Bağlı Hatalar İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma (doing the wrong thing) İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama (not doing the right thing) Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulama (doing the right thing incorrectly)

6 Hata Türü Açısından Yapılan Hatalar İlaç Hataları Cerrahi Hatalar, Tanı Koymada Yapılan Hatalar, Sistem Yetersizliğine Bağlı Hatalar, Diğer Hatalar (Kan transfüzyonu, düşmeler, hastane enfeksiyonları) (Musa Özata, Handan Altunkan, Hastanelerde Tıbbi Hata Görülme Sıklıkları, Tıbbi Hata Türleri ve Tıbbi Hata Türlerinin Belirlenmesi: Konya Örneği, Tıp Araştırmaları Dergisi, 8 (2), )

7 Literatür çalışmaları incelendiğinde, en sık karşılaşılan hataların; ilaç hataları, hastane enfeksiyonları, Düşmeler ve malzemeye bağlı problemler olduğu görülmektedir.

8 Tıbbi Hataların Bildirimi Güvenlik raporlama sistemine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Güvenlik raporlama sistemi kurulmalıdır. Olay bildirimleri, kalite yönetim birimine yapılmalıdır. Kalite yönetim birimi, olay bildirimlerini değerlendirerek ilgili komitelere iletmelidir. Komiteler, olay bildirimi ile ilgili kök neden analizi yapmalıdır. Düzeltici / önleyici faaliyet başlatılmalıdır. Olay bildirimine ilişkin analiz sonuçları ve yapılan faaliyetler, kalite yönetim birimine gönderilmelidir. Bildirimi yapılacak olaylar asgari; İlaç güvenliği Transfüzyon güvenliği Cerrahi güvenlik Bildirimi yapılan olaylar ile ilgili gerektiğinde, düzeltici / önleyici faaliyetler başlatılmalıdır. Güvenlik raporlama sistemine yönelik eğitimler verilmelidir.

9 Amaç İstanbul da (Avrupa yakası) bulunan bir özel hastanede yapılan tıbbi hataların ve sebeplerini tespit etmek

10 Metodoloji Evren ve Örneklem: Basit Tesadüfi/Rastlantısal Örneklem (simple random sampling) yöntemi / 100 çalışan, anket uygulandı. (Anket soruları; Musa Özata ve Handan Altunkan tarafından hazırlanan Hastanelerde Tıbbi Hata Görülme Sıklıkları, Tıbbi Hata Türleri ve Tıbbi Hata Nedenlerinin Belirlenmesi çalışması)

11 Çalışanların; yaş, cinsiyet, eğitim durumu, çalışılan klinik türü, kurumdaki çalışma durumu, unvanını kapsayan demografik özelliklerini belirlemeye yönelik 6 adet soru, Çalışma hayatı süresince hasta güvenliğini tehlikeye sokacak bir hata yapıp yapmadıklarını yansıtan 1 adet soru, Görev yapılan hastanede, en çok karşılaşılan tıbbi hataların hangileri olduğunun ölçüldüğü 31 adet soru.

12 Anket çalışması, 5'li likert ölçeği kullanılarak hazırlanmıştır. Ölçek tanımı aşağıdaki gibidir: Hiç karşılaşmıyorum Çok ender karşılaşıyorum Bazen karşılaşıyorum Genellikle karşılaşıyorum Daima karşılaşıyorum

13 . görev yapılan hastanede en çok karşılaşılan tıbbi hataların nedenlerinin önem derecesinin ölçüldüğü 24 adet soru bulunmaktadır. Bu soruda da 5'li likert ölçeği kullanılarak hazırlanmıştır. Ölçek tanımı aşağıdaki gibidir: Hiç önemli değildir Kısmen önemlidir Bazen önemlidir Genellikle önemlidir Her zaman önemlidir

14 Verilerin Analizi Toplanan verilerin analizi, SPSS 21.0 for Windows (Statistical Package for Social Sciences) programı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Analizlerde uygulanan istatistiksel yöntemler; güvenilirlik analizi, frekans analizleridir.

15 Güvenilirlik İstatistiği Madde (Soru) Sayısı Sayı (N) Cronbach Alpha (a) ,948 Cronbach Alpha; 0-0,4 Güvenilir Değil 0,4-0,6 Düşük Güvenilirlik 0,6-0,8 Oldukça Güvenilir 0.8-1,0 Yüksek Güvenilirlik çalışma "Yüksek Güvenilirlik" seviyesinde

16 Ankete Katılan Çalışanların Yaş Durumuna Göre Dağılımı Değişken Frekans Yüzde Yaş (-) (+) Toplam Ankete Katılan Çalışanların Cinsiyet Durumuna Göre Dağılımı Değişken Frekans Yüzde Cinsiyet Erkek Kadın Toplam

17 Ankete Katılan Çalışanların Eğitim Durumlarına Göre Dağılımı Değişken Frekans Yüzde Sağlık Meslek Lisesi Eğitim Durumu Önlisans Lisans Lisansüstü Toplam Ankete Katılan Çalışanların Çalıştığı Klinik Türlerine Göre Dağılımı Değişken Frekans Yüzde Cerrahi Dahili Görev Yeri Diğer Toplam

18 Ankete Katılan Çalışanların Kurumdaki Çalışma Durumlarına Göre Dağılımı Değişken Frekans Yüzde Çalışma Süresi Tam Zamanlı Part Time 5 5 Toplam Ankete Katılan Çalışanların Unvanlarına Göre Dağılımı Unvan Değişken Frekans Yüzde Hekim Hemşire/Ebe ATT 4 4 Diğer 7 7 Toplam

19 Çalışma hayatınız süresince hasta güvenliğini tehlikeye sokacak en az bir hatanız oldu mu? Frekans Yüzde Evet Hayır Toplam

20 Hastanelerde En Fazla Görülen Tıbbi Hata Türlerine İlişkin Bulgular Tıbbi Hata Türleri Puan Standart Puan Tıbbi Hata Türleri Ortalama Sapma Ortalama Standart Sapma Tehlikeli kısıtlamalar 2,31 1,300 Tanı testleri / kit yetersizliği 1,70 1,049 Yatak yaraları 2,21 1,200 Cerrahi yanıklar 1,56,967 Ameliyat sonrası oluşan 2,33 1,190 1,58 1,017 Yanlış ilaç uygulama komplikasyonlar Hastanın tedaviyi 2,43 1,191 1,69 1,051 Yanlış bölgeden ilaç uygulama reddi/tedaviden kaçınması Yanlış doz ilaç uygulaması 2,09 1,173 Teşhisin gecikmesi/yanlış teşhis 1,83 1,111 İğne/kesici alet yaralanması 2,44 1,157 Hasta yatağına bağlı hatalar 1,58,997 Tıbbi malzeme hataları İlaç yan etkisi nedeniyle oluşan hatalar Hastane ortamından kaynaklanan enfeksiyonlar 2,20 1,181 Ameliyatlarda yabancı cisim 1,47,969 unutulması 2,39 1,556 Sıra beklemeye bağlı ölüm 1,36,916 2,30 1,168 Hipoglisemiye bağlı ölümler 1,36,927 Hatalı tanılar 1,92 1,107 Hava embolisi 1,48,990 Kontamine ilaç veya kan 1,88 1,166 1,42,923 Miadı geçmiş ilaç alınması Tedavi uygulamada 2,22 2,236 1,44,957 İntihar gecikme/yapmama Hayati önem taşıyan cihaz 1,79 1,113 1,35,925 Yanlış taraf cerrahisi yetersizliği İnfüzyon pump kullanım 1,72 1,064 1,32,909 Elektrik şokuna bağlı ölüm hataları/eksikliği 1,71 1,028 Düşmeye bağlı yaralanma 1,67 1,129 Transfüzyon hataları /ölüm Kemoterapi hataları 1,39 1,004

21 Hastanelerde En Fazla Görülen Tıbbi Hata Nedenlerine İlişkin Bulgular Tıbbi Hata Türleri Ortalama Standart Tıbbi Hata Türleri Ortalama Standart Sapma Sapma Tecrübe eksikliği 4,49,847 Doktor istemlerinin anlaşılamaması 4,26,906 Hemşire sayısının azlığı 4,39 1,014 Hemşirelerin çalışma alanlarının sürekli değişmesi 4,08,981 Yoğun iş yükü 4,28,766 Hemşirelere verilen ek görevler 4,80 4,132 İş ortamının stresli 4,32,790 Mesleki teorik ve pratik bilginin yetersiz 4,40,853 olması olması Konsantrasyon 4,47,717 4,42,669 Mesleğin isteksiz yapılması eksikliği Fazla çalışma 4,38,801 4,31,825 Hata önleyici yapının bulunmayışı saatleri Aylık nöbet sayısının 4,26,949 4,37,787 Tükenmişlik sendromu fazla olması Prosedür/protokolle 4,12,935 4,22,894 rin eksik /hatalı Mesleki hizmet içi eğitim noksanlığı olması Yetki ve 4,14,910 4,24,911 sorumlulukların belirlenmemiş Kayıtlarda eksiklik /düzensizlik olması İletişim ve 4,32,851 4,14,964 koordinasyon Nöbet değişimlerinin kuraldışı yapılması eksikliği Fiziksel ortamın 4,01 1,078 4,43,795 Eksik tedavi ve bakım/hiç yapılmama yetersizliği Yöneticilerin 4,12 1,085 4,45,744

22 Sonuç Hastane çalışanlarının iş güvenliği açısından kişisel koruyucu önlemleri yetersiz uyguladığı, Hastane çalışanlarının kabul ve tedavi prosedürlerinin efektif uygulanamadığı, Hastane çalışanlarının kendi alanları ile ilgili hizmetiçi eğitimlerinin eksik olduğu tespit edilmiştir.

23 TEŞEKKÜR EDERİM