Deomed Medikal Yay nc l k

Transkript

1 Deomed Medikal Yay nc l k Horlama ve Obstrüktif Uyku Apnesi Editör / Prof. Dr. Cemal Cingi 44 Yazar kat l m yla 16.5 x 23.5 cm, XIV+434 Sayfa 162 Resim ve fiekil, 25 Tablo ISBN Deomed, 2010.

2 Obstrüktif Uyku Apnesinde Bariatrik Cerrahi 31. Konu Dr. As m Cingi Vücutta sa l tehdit edecek flekilde afl r ya depolanmas olarak tan mlanan obezitenin derecelendirmesinde en s k kullan lan ölçüt vücut kitle indeksidir (kg/m 2 ). Vücut kitle indeksi 25 kg/m 2 üzerinde olanlar fazla kilolu, 30 kg/m 2 üzerinde olanlar obez, 40 kg/m 2 üzerinde olanlar morbid (hastal k derecesinde) obez olarak adland r l r. Morbid obezite, art k sadece kendini kontrol etmekte baflar s zl k nedeni ile kilo al m olarak kabul edilmemekte, aksine kronik, hayat boyu süren birçok faktöre ba l bir hastal k olarak de erlendirilmektedir. Dünya Sa l k Teflkilat verilerine göre dünyada obezite 400 milyon kifliyi tehdit eden ciddi bir toplum sa l problemi olarak görülmektedir y l projeksiyonu yap ld nda 2.3 milyar insan n fazla kilolu, 700 milyon insan n ise obez olaca öngörülmektedir. 1 Ülkemiz Avrupa ülkeleri aras nda obezite s kl aç s ndan ön s - ralarda yer almaktad r. Dünya Sa l k Teflkilat Avrupa ülkeleri raporuna göre, özellikle 15 yafl üstü bayanlarda %30 a ulaflan obezite s kl oran ile ilk s ralarda yer ald m z vurgulanmaktad r. 2 Ülkemizde yap lan çal flmalarda obezite s kl n n giderek artt görülmektedir. Yirmi yafl üstü bireylerde yap lan TURDEP çal flmas n n verilerine göre Türkiye de obezite insidans ( 30 kg/m 2 ) erkeklerde %12.9 kad nlarda ise %29.9 olarak bildirilmifltir. 3 Sa l k Bakanl Temel Sa l k Hizmetleri Müdürlü ü taraf ndan yap lan ve Türkiye nin 7 co rafi bölgesinden 7 ilin örneklendi i Sa l kl Beslenelim, Kalbimizi Koruyal m çal flmas n n sonuçlar na göre ise obezite oranlar erkeklerde %21.2, kad nlarda ise %41.5 gibi çok yüksek de erlere ulaflmaktad r. 4 Obezitenin beraberinde getirdi i ciddi sa l k sorunlar (Tablo 1) 5 göz önüne al nd nda, bu yüksek obezite oran n n ülkemiz için ciddi bir tehdit oluflturdu u görülmektedir. Vücut kitle indeksi 35 kg/m 2 üzerinde olan kiflilerde ölüm riski ikiye katlanmaktad r. 6 Obstrüktif Uyku Apnesi ve Obezite Obezite ve obstrüktif uyku apnesi aras nda iki yönlü olarak tan mlanan bir iliflki bulunmaktad r. 7 Bu iliflkinin en belirgin basama nda kilo 389

3 Cingi, A Tablo 1. Morbid obezite ile iliflkili medikal sorunlar. 5 Kardiyovasküler Hipertansiyon Dislipidemi Konjestif kalp yetmezli i skemik kalp hastal Ani kardiyak ölüm Kardiyomiyopati Pulmoner Restriktif hastal klar Egzersiz dispnesi Obstrüktif uyku apnesi Obezite hipoventilasyon sendromu Pulmoner hipertansiyon Endokrin nsülin direnci Tip II diyabet Hipotiroidizm Hipogonadizm ve impotans Menstürasyon düzensizlikleri ve k s rl k Polikistik over sendromu Hirsutizm Jinekomasti Gastrointestinal Safra tafllar Reflü ve hiatal herni Pankreatit Ya l karaci er Alkolik olmayan steatohepatit ve siroz Genitoüriner Son evre böbrek hastal drar stres inkontinans mmünolojik Bozulmufl yara iyileflmesi Bozulmufl immün yan t Kas-iskelet sistemi Osteoartrit Bel a r s ve disk herniasyonu Venöz staz Derin ven trombozu ve pulmoner emboli Sellülit Pannikülit Cerrahi alan enfeksiyonu Nörolojik Psödotümör serebri Serebrovasküler olaylar Artan kanser riski Kolon ve rektum kanserleri Renal hücreli kanser Prostat kanseri Meme, over ve enometriyal kanser Psikolojik sorunlar Depresyon Migren bafla r s Sosyal izolasyon fl hayat nda ilerleyememe 390

4 Bariatrik cerrahi al m yla artan obstrüktif uyku apne s kl bulunmaktad r. Özellikle morbid obez hastalarda bu s kl k %70 in üzerine ç karken vücut kitle indeksi 60 kg/m 2 üzerine ç kan süper morbid hastalarda %90 oran afl lmaktad r. 8,9 Obezite, obstrüktif uyku apne sendromunda önemli bir faktör olan üst hava yollar nda daralma üzerinde etkin rol oynar. Subkütan ve lümen etraf n çevreleyen ya depozitleri farenkste daralmaya neden olurken ayn zamanda hava yolu esnekli ini de de ifltirerek hava yollar n n çökmesine ve daralmas na neden olur. 10 Santral obezite (abdominal ya ve viseral ya ) obstrüktif uyku apnesi geliflimi için önemli bir risk faktörü olarak gösterilmifltir. 11 Obstrüktif uyku apnesi ile obezite aras ndaki iliflkinin di er yönünde ise obstrüktif uyku apnesinin obeziteye neden olma potansiyeli bulunmaktad r. Obstrüktif uyku apnesinin neden oldu u fiziksel aktivitede azalma, enerji metabolizmas nda yavafllama, kötü uyku kalitesi ile egzersiz performans nda azalma, kötü beslenme al flkanl klar, insülin direnci ve depresyon gibi faktörler hem kalori harcamas n k s tlayarak hem de kalori al m n artt rarak obeziteyi tetikleyici etki yaparlar Obezite Tedavisinin Obstrüktif Uyku Apnesi Üzerindeki Etkisi Obez hastalarda fazla kilolar n verilmesi, üst hava yollar n n anatomi ve fonksiyonunu de ifltirerek, bu alanda çökme ihtimalini azaltabilir. 7 Obstrüktif uyku apnesi olan obez hastalarda diyet tedavisi ile %13 lük bir kilo kayb ile nazofarengeal hava yolu çökme yatk nl n n azald bildirilmifltir. 15 Vücut kitle indeksi 40 n üzerinde hastalarda MR ile boynun morfolojik incelemesinin yap ld bir çal flmada sadece %10 luk bir kilo kayb ile yan subkütan boyun ya lar nda belirgin azalma oldu u ve bu hastalarda apne-hipopne indeksinin 24.3 ten 2.9 a indi i bildirilmifltir. 16 Az miktarda kilo kayb n n obstrüktif uyku apnesi olan hastalar üzerindeki olumlu etkileri, 690 hastay kapsayan daha genifl kat l ml bir çal flmada tekrar gösterilmifl ve %10 luk bir kilo kayb ile apne-hipopne indeksinde %26 l k bir azalma bildirilmifltir. 17 Hafif dereceli obstrüktif uyku apnesi olan obez hastalarda 12 haftal k düflük kalorili diyet ( kkal/gün) ve 1 y l süre ile beslenme uzman n n programl takipleri ile desteklenen yaflam tarz düzenlemesi, tedavi grubunda apne-hipopne indeksinde %40 l k azalma sa lam flt r. Bu çal flmada 3. ay n sonunda hastalar n %61 i uyku apnesi hastal ndan tam tedavi olmufllard r. Bu faydal etkinin 1. y - l n sonunda devam etti i belirtilmifltir. 18 Sadece diyet ve egzersiz programlar ile sa lanan kilo kayb n n uzun dönemde kal c olamayabilece i ve obstrüktif uyku apnesi üzerinde k smi olumlu etkiler sa lamakla beraber tam tedavi edici sonuçlar n n olmad n belirten araflt rmalar da yay nlanm flt r

5 Cingi, A Morbid Obez Hastalarda Kilo Verme Yöntemleri Morbid obezitede tedavinin amac sa l k problemlerinin çözümünü sa layacak düzeyde kilo kaybedilmesini sa lamak ve bu kilo kayb n n kal c olmas n temin etmektir. Morbid obez hastalarda, yaln zca diyet ya da egzersiz programlar ile desteklenmifl diyet programlar n n, fazla kilolar n kayb hesapland nda, sonuçlar yetersiz düzeyde kalmaktad r. Yine bu hasta grubunda farmakolojik tedavi fazla kilolar n ortalama %5 inin kayb - n sa lamakta ve ilaç tedavisinin kesilmesinin ard ndan bu kilo kayb kal - c olmamaktad r. Bu nedenle farmakolojik tedavi etkin bir tedavi seçene- i olamam flt r. 20 Bütün yöntemler göz önüne al nd nda bariatrik cerrahi morbid obez hastalarda istenilen amaçlara ulafl lmas n sa layan en etkin yöntem olarak görülmektedir. Bu amaca ulaflmak için g da al m n n k s tlanmas n sa layan ve al nan g dalar n sindiriminin engellenmesini amaçlayan ifllemler uygulanmaktad r. Bariatrik cerrahi daha önce çeflitli diyet, egzersiz ve medikal programlara kat lm fl ancak fayda görmemifl vücut kitle indeksi 40 n üzerinde olan ya da obezitenin neden oldu u yandafl hastal klar n varl nda; tip 2 diyabet, hiperlipidemi, dejeneratif eklem hastal klar, obstrüktif uyku apnesi gibi; vücut kitle indeksi 35 in üzerinde olan hastalara önerilmektedir. 21 Obstrüktif Uyku Apnesi Olan Hastalarda Bariatrik Cerrahiye Haz rl k Bariatrik cerrahi s ras nda ve sonras nda olabilecek komplikasyonlar n azalt lmas amac ile cerrahiye aday hastalar n titiz bir haz rl k döneminden geçmeleri gerekmektedir. Morbid obezite ve obstrüktif uyku apnesi aras ndaki yak n korelasyon düflünüldü ünde semptomatolojisi uygun hastalarda cerrahi öncesi polisomnografik inceleme liberal olarak kullan lmal d r. 22 Obstrüktif uyku apnesi tan s n n kesinleflti i hastalarda ise cerrahi öncesi dönemde sürekli pozitif hava yolu bas nc uygulamas n n bafllat lmas ve bu ifllemin cerrahi sonras erken dönemde de devam ettirilmesi önerilmektedir. 23 Solunum fonksiyonlar n n bask lanmamas için narkotiklerin ve bezodiazepam türü a r kesicilerin kullan lmas s n rl tutulmal ve erken dönemde mobilizasyon ve solunum egzersizleri titizlikle uygulanmal d r. 24 Yine bu hasta grubunda s k rastlanan k sa, kal n boyun yap s entübasyonu güçlefltirmektedir ve anestezistler aç s ndan farkl yaklafl mlar n kullan lmas n gerekebilmektedir, bu nedenle cerrahi öncesi anestezistler taraf ndan yap lan detayl de erlendirme hayati önem tafl maktad r. 25 Bariatrik Cerrahi Yöntemler Bariatrik cerrahi uygulamalar al nan g dalar n sindirimini ve kalori emilimini zorlaflt ran malabsorptif cerrahi yöntemler, g da ve kalori al m - 392

6 Bariatrik cerrahi n k s tlayan restriktif yöntemler ve bunlar n kombinasyonu olan yöntemlerden oluflur. lk kez 1950 li y llarda kullan lmaya bafllanan malabsorptif bir yöntem olan jejunoileal bypass operasyonlar yan etkileri nedeni ile terk edilmifltir. 26 Ancak ilerleyen y llarda ilk tecrübelerden ve gastrik rezeksiyon yap lan hastalardaki kilo alamama problemlerinden esinlenerek kullan ma giren Roux en Y gastrik bypass özellikle laparoskopik cerrahinin geliflmesi ile popüler hale gelmifltir. Günümüzde en s k kullan lan bariatrik cerrahi yöntemleri Roux en Y gastrik bypass, ayarlanabilir mide band, vertikal bant gastroplasti, sleeve gastrektomi ve biliopankreatik diversiyon yöntemleridir. Mide balonlar ise cerrahiye haz rl k ya da geçici kilo kayb n n fayda sa layaca durumlarda kullan lmaktad r. Ayarlanabilir Mide Band Midenin kardiyas üzerine, proksimalde cc lik bir pofl oluflacak flekilde yerlefltirilen bant ile g dalar n mideye geçmesini zorlaflt ran ve erken doyma hissi vererek kilo verilmesini sa layan bir yöntemdir (Resim 1 ve fiekil 1). Mide küçük kurvatura taraf ndan pars flaccida üzerinden sa özofajiyel krusun alt kenar ndan oluflturulan aç kl ktan ilerlenerek retrogastrik bir tünel aç l r ve His aç s n n bulundu u alandan ç k larak posterior geçifl sa lan r. Bu alandan geçilerek yerlefltirilen silikon içerikli bant bir kilit mekanizmas ile kendi üzerine bir halka oluflturacak flekilde kilitlenir. Band n yukar afla hareket ederek kaymas n engellemek amac ile genellikle iki ya da üç adet emilmeyen dikifl ile, bant üzerinde çok s k olmayan bir tünel yarat larak, tespit edilir. Cilt alt na yerlefltirilen ve ince bir tüple mide etraf ndaki bant ile ba lant l bir hazne sayesinde sistem içine tek bafl na salin ya da salin ve kontrast madde kar fl m eklenerek ya da azalt - larak hastalar n kilo verme ve flikayetleri göz önüne al narak ayarlama yap labilir. stenildi inde band n ç kart lmas n takiben anatominin tamamen geri döndürülebildi i bir cerrahi giriflimdir. Resim 1. Ayarlanabilir mide band (Foto raf Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi arflivinden al nm flt r (Dr. Yunus Yavuz ve Dr. As m Cingi nin izni ile). fiekil 1. Ayarlanabilir mide band uygulamas n n flematik gösterimi. 393