OLGULARLA METABOLİK ASİDOZ. Dr.Ezgi Yenigün Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transkript

1 OLGULARLA METABOLİK ASİDOZ Dr.Ezgi Yenigün Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Asit; vücut sıvılarına H + veren Alkali; vücut sıvılarından H + uzaklaştıran

3 H + iyon konsantrasyonu 40 neq/l Serum Na + konsantrasyonu 140 meq/l ph; power of hydogen veya potency of hydogen H + konsantrasyonu negatif algoritması

4 Yaşamla bağdaşan ph düzeyi (H neq/l)

5 Henderson-Hasselbalch denklemi; Karbonik asit çözünme sabiti 37 C 0 de Parsiyel PCO2 eriyebilirliği

6 Asitler; Volatil asitler (uçucu/karbonik asit) CO2 ye dönüşebilen asitlerdir (H2CO3) mmol/gün oluşur. Karbonhidrat ve yağların metabolizmasından. Non-volatil asitler (uçucu olmayan/nonkarbonik asit) Proteinlerin metabolizmasından. CO2 ye çözünmeyen asitlerdir. Renal ekskresyonları vardır. Dolaşım ve doku tamponları ile ESS da nötralize olurlar.

7 Asit-alkali kaynağı 1-Diyet 2-selüler metabolizma; sistein ve methionin gibi sülfür içeren aminoasitlerin metabolizması: nonvolatil sülfürik asit Lisin,arginin,histidin metabolizmasından :hidroklorik asit 3-fekal HCO3 _ kaybı NET ENDOJEN ASİT ÜRETİMİ= 1 meq/kg/gün

8 Tampon Sistemleri.. 1- Kimyasal tampon sistemleri (hemen) H + +tampon - Na + tampon - Na + a-bikarbonat-karbonik asit b-kemikteki fosfat c-hücre içi proteinler ve Hb 2- Pulmoner kompanzasyon (saniyeler) 3-renal kompansasyon (saatler-günler)

9 HCO3/H2CO3 tampon sistemi HCO3 _ tampon sistemleri; ESS nın en önemli tampon sistemi, Böbrek ve akciğerler tarafından regüle edilir, H2 O + CO2 H2 CO3 H + + HCO3-

10 HCO3 reabsorbsiyonu; Günlük 180 L glomeruler filtrat 4300 meq HCO₃ içeririr

11 Proksimal tübül H + -HCO3- transportu

12 Toplayıcı kanal İnterkale hücrelerde H +- HCO3 - sekresyonu H + Secreting ᾳ Intercalated Cell HCO3 - Secreting β Intercalated Cell

13 İdrar ph<4-4.5 olamaz. ph=4 iken ekskrete edilen H + miktarı 0.1 meq/l dir. 1-titre edilebilen asitlerin oluşumu (%40) (HPO4-2 +H + H2PO4) 2-idrarla NH4 + şeklinde proton sekresyonu (%60) (NH3+H + NH4 + )

14 ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI

15 HCO3- kaynaklı değişim= metabolik asit-baz hastalıkları pco2 kaynaklı değişim= respiratuvar asit-baz hastalıkları

16 Asit-baz değerlendirilmesinde Arter KG almaya gerek yok! ARTER KANI ph = [H + ] = neq/l PCO 2 = mm Hg [HCO 3- ]= meq/l VENOZ KAN ph = [H + ] = neq/l PCO 2 = mm Hg [HCO 3- ]= meq/l

17 CO düşük hastalarda ph 1 ph ünitesi Örneklem Periferal? Santral? pco2 24 mmhg

18 Basit asit-baz bozuklukları: uygun renal/respiratuvar kompansasyonla birlikte Mikst asit-baz bozuklukları: bağımsız olarak birlikte ortaya çıkan birden fazla bozukluk

19 Basit Asit-Baz Bozuklukları Hastalık Plazma ph Primer değişiklik Defans mekanizması Metabolik asidoz ESS (HCO3) ISS ve ESS tamponlayıcılar Hiperventilasyon pco2 RNAE Metabolik Alkaloz ESS (HCO3) ISS ve ESS tamponlayıcılar Hipoventilasyon pco2 RNAE Respiratuvar Asidoz Respiratuvar Alkaloz pco2 ISS tamponlayıcılar RNAE pco2 ISS tamponlayıcılar RNAE

20 Mikst asit-baz bozuklukları İkili,üçlü,dörtlü mikst bozukluklar olabilir. YBU de DM Alkolik ketoasidoz İntoksikasyonlarda Bu durumda DELTA AÇIĞI hesaplanmalıdır.

21 Metabolik asidoz 1. Non-volatil asit üretimi (ketoasidoz, laktik asidoz) 2. Renal asit ekskresyonunda yetersizlik (KBH, Tip 1 ve 4 RTA) 3. Non-volatil alkali kaybı (ishal, gastrointestinal fistül, Tip 2 RTA) 4. Organik asitlerin (asetilsalisilik asit) veya vücutta organik asitlere dönüşen maddelerin (metanol, etilen glikol) alınması

22 Asit-Baz Bozukluklarının Değerlendirilmesi Ayrıntılı hikaye Fizik muayene; Asidemi Hiperventilasyon Alkalemi Parestezi ve Tetani Lab.: kan asit baz durumu ph, [HCO 3- ], PCO 2 Anyon açığı Plazma ve idrar elektrolit konsantrasyonu Komplike vakalarda arter KG (4 º C, hemen, antikoagulanlı),

23 Metabolik asidoz klinik olarak 2 tiptir; 1-artmış anyon açıklı asidozlarnormokloremik Renal nedenler; Üremik asidoz (GFR<15-20 ml/dk) Böbrek dışı; Laktik asidoz Diyabetik ketoasidoz Açlık ketoasidozu Zehirlenmeler (etilen glikol, metanol, salisilat) Pyroglutamic asidoz 2-normal anyon açıklı metabolik asidozlar-hiperkloremik Renal nedenler; Proksimal RTA (Tip II) Hipokalemik distal RTA (Tip I) Hiperkalemik distal RTA (Tip IV) BY nin RTA u (GFR>15-20 ml/dk) Böbrek dışı; Diyare Gastorintestinal-üreteral bağlantılar

24 1.Basamak: ph yı değerlendir Asidoz < < Alkaloz ph normal iken artmış anyon gap boz (MAsd. + M.Alk./R.Alk.) Mikst

25 2.Basamak: Metabolik?? Respiratuvar?? [HCO 3- ] nin değişim yönüne bak Metabolik: HCO3 ve ph aynı yönde değişmiş Respiratuar: HCO3 ve ph zıt yönde değişmiş

26 26 3.Basamak: Kompansatuvar cevabı değerlendir Bozukluk Asıl değisiklik Kompanzasyon Metabolik asidoz HCO3 PaCO2 Metabolik alkaloz HCO3 PaCO2 Solunumsal asidoz PaCO2 HCO3 Solunumsal alkaloz PaCO2 HCO3

27 Kompanzasyon Bozukluk Primer olay Yanıt Formül Met.Asidoz HCO3 (1) pco2 (1.2) 1.5xHCO3+8±2 (Winter Formülü) pco2=hco3+15 PCO2=pH nın son 2 rakamı Met.Alkaloz HCO3 (1) pco2 (0.7) pco2=hco3+15 Res. Asidoz -akut (<8st) pco2 (10) HCO3 (1) Δ HCO₃ = 0.1x Δ PCO₂ -kronik (>24st) pco2 (10) HCO3 (3,5) Δ HCO₃ =0.35x Δ PCO₂ Res. Alkaloz -akut (<8st) pco2 (10) HCO3 (2) Δ HCO₃ = 0.2x Δ PCO₂ -kronik (>24st) pco2 (10) HCO3 (5) Δ HCO₃ = 0.5x Δ PCO₂

28 4. Serum Anyon Açığını Hesapla Metabolik asidozun değerlendirilmesinde AG önemlidir. Gerçekte plazmada anyon açığı yoktur. Anyonlar=Katyonlar Fark, ölçülen parametreleri göstermektedir. Na + +Ölçülemeyen Katyonlar=Cl - +HCO3 - +Ölçülemeyen Anyonlar Anyon Açığı= ölçülmeyen anyonlar-ölçülmeyen katyonlar

29 AG Na:140 meq/l... Ca: 5mEq/L K : 4.5 meq/l Mg: 1.5 meq/l = HCO3:24 meq/l Cl: 104 meq/l Proteinler 15mEq/L Organik asitler 5 meq/l) Fosfatlar 2 meq/l Sülfatlar 1 meq/l

30 Artmış anyon açığı: Ölçülemeyen anyonlarda artış Ca,Mg,K gibi ölçülemeyen katyonlarda azalma AG 1-3 meq/l yükselir Alkolaza bağlı albumin yükünün değişimi Azalmış anyon açığı: Albumin konsantrasyonunda azalma Ölçülemeyen katyonlarda artış Kana anormal katyonların ilavesi (Li,Ig) Albuminin etkin anyonik yükünün asidozda azalması Hiperviskosite ve hiperlipidemiye bağlı Na ve Cl konsantrasyonunun yanlış ölçülmesi Düzeltilmiş Anyon Açığı = Ölçülen Anyon açığı + 2.5x(4.5-Albümin)

31 Normal AG=8-16 meq/l Son zamanlarda AG 6 meq/l kabul edilmekte

32 Anyon Açığı; 32

33 5.Basamak: idrar anyon açığını değerlendir Normal AG li metabolik asidozun değerlendirilmesinde önemlidir. Artmış AG metabolik asidozlarda kullanılmaz Renal H + sekrete edebilirliği gösterir.

34 İdrar anyon açığı; NH4 + rutinde tespit edilemez. NH4 + varlığı AG ile değerlendirilir. İdrar AG= [Na + ]+[K+]-[Cl-]

35 İdrarda bulunan başlıca ölçülemeyen katyon NH4 + Normalde idrarla atılan NH meq/l Bu nedenle idrar 0-20 arası pozitif değerdir.

36 Metabolik asidozda; renal H + ve NH4 + atılımı artar. Lümen elektronötralite için Cl atılımı da artar. Bu nedenle idrar AG (-20 /-50) negatiftir. Bu normal renal yanıtı gösterir. İdrar AG negatif değer; NH4 + sekresyonu yeterli Pozitif değer; NH4 + sekresyonu yetersiz

37 İdrar AG 2 durumda kullanılamaz.. 1- Artmış AG metabolik asidozda 2-Volüm azlığı ile giden durumlarda

38 6.Basamak: Osmolal gap ve Delta anyon açığı değerlendir Artmış anyon açıklı metabolik asidozun değerlendirilmesinde kullanılır. Osmometre ile ölçülen serum osmolalitesi Hesaplanan serum osmolalitesi <10 mosm/kg Osmolalite=2X[Na]+BUN/2.8+Glukoz/18 Artmış osmolal gap; metanol, etilen glikol intoksikasyonu

39 Delta Kavramı ( ) Artmış AG metabolik asidozda, anyon açığındaki artış ile HCO3 deki düşüş arasındaki dengeyi gösterir. HCO 3 = Anyon gap ( Anyon gap / HCO 3 = 1-2) olmalıdır. Mikst asit-baz bozukluğunu değerlendirmeye yarar (artmış AG metabolik asidoz+metabolik alkaloz/normal AG metabolik asidoz).

40 HCO 3 : 24 ölçülen HCO3 (plazma HCO3 açığını) Anyon gap : Anyon gap - 12

41 Anyon gap/ HCO 3 <1 ise; HCO3 beklendiğinden daha fazla düşmüştür Artmış AG metabolik asidoz+normal AG metabolik asidoz (örn.kbh+diyare)

42 Anyon gap/ HCO 3 >2 ise; AG deki artışa göre HCO3 deki düşüş beklenenden az Artmış AG metabolik asidoz+ Metabolik alkaloz (KBH+kusma)

43 Ör: HCO3:18 meq/l, Anyon gap 28 ise ; Anyon gap = 16 (28-12) HCO3 = 6 (24-18) Hastada beklenen HCO3 (24-16)= 8mEq/L olmalıdır Bu hastada metabolik asidozun yanı sıra metabolik alkaloz vardır.(ketoasidoz+kusma gibi)

44 Ör: HCO3:8 meq/l, Anyon gap 22 ise ; Anyon gap = 10 (22-12) HCO3 = 16 (24-8) Hastada beklenen HCO3 = 14mEq/L olmalıdır Bu hastada artmış AG metabolik asidozun yanı sıra normal AG metabolik asidoz vardır.

45 Düşük serum HCO3 konsantrasyonu Azalmış ph Azalmış Kronik respiratuvar serum HCO3 alkalozu konsantrasyonu ekarte etmek için arter KG * Serum AG hesapla Normal AG İdrar AG Artmış AG: Renal Üremik asidoz (GFR<15-20 ml/dk) Ekstrarenal kaynaklı; Laktik asidoz Diyabetik ketoasidoz Açlık ketoasidoz Alkolik ketoasidoz Zehirlenmeler (salisilat, etilen glikol) Pozitif değer; Tip 2 RTA Tip 1 RTA Tip 4 RTA KBH (GFR>15-20 ml/dk) Negatif değer; Diyare GIS-üreteral bağlantılar Pankreatik-biliyer sekresyonlar

46 Olgu 1 72 yaş kadın, Tip 2 DM,KKY tanılı Dispne, bulantı-kusma ile başvuru İnsülin ve furosemid kullanıyor Lab: ph:7.40 HCO3:24 meq/l pco2: 40mmHg kre:4 mg/dl Na:140 meq/l K:4.1 meq/l Cl:95 meq/l ph Normal Anyon gap: =21 (artmış) Anyon gap=21-12=9 Beklenen HCO3=24-9=15 AG artışına beklenen HCO3 düşüşü yok Anyon gapli metabolik asidoz+metabolik alkaloz Diüretik kullanımı ve kusma nedeniyle metabolik alkaloz Mevcut asidozu maskeledi.

47 Olgu 2 18 yaş, kız öğrenci 1 haftadır yorgunluk,güçsüzlük,dışkı kaçırma İshal tariflemiyor Lab: ph:7.32 idrar; Na:132 meq/l ph:6.4 K:2.8 meq/l Na:20 meq/l Cl:115 meq/l K:15 meq/l HCO3:15 meq/l Cl:55 meq/l pco2: 30mmHg kre:1.5 mg/dl Ph:7.32, HCO3:15 Met.asidoz Beklenen pco2=28-32mmhg AG=132-(109+15)=8 (Normal AG) İdrar Anyon gap=(20+15)- 55=-20 Normal AG metabolik asidoz (Laksatif kötüye kullanımı)

48 Olgu 3 36 yaş erkek; Ateş,karın ağrısı, diyare ile acil servise başvurdu Lab: ph:7.28 HCO3:11 mmhg pco2: 28mmHg Cl:111 meq/l ph:7.28, HCO3: 11 meq/l: Metabolik asidoz Beklenen pco2=11x1.5+8±2=22-26 mmhg Respiratuvar kompansasyonlu metabolik asidoz

49 Gastrointestinal sıvıların miktar ve elektrolit içerikleri Miktar (L/gün) [Na+] (mmol/l) [K+] (mmol/l) [Cl ] (mmol/l) [HCO3 ] (mmol/l) Normal dışkı < Kusma/NG drenaj İnflamatuvar diyare Sekretuvar diyare Villöz adenom bilinmiyor İleostomi drenajı Yeni Kronik

50 Olgu 4 18 yaş erkek, 4 yıldır astım öyküsü mevcut. İnhaler tedavi almakta. Dispne ve siyanoz ile acilde epinefrin uygulanıyor. Lab: ph:7.0 pco2: 60mmHg HCO3:15 meq/l K:3.3 meq/l Na:140 meq/l Cl:105 meq/l po2: 40 mmhg Ph:7, HCO3:15 Metabolik asidoz Beklenen pco2:28-32, hastanın pco2: 60 mmhg AG: 140-(105+15)=20 Miks asit-baz bozukluğu:respiratuvar asidoz+artmış AG metabolik asidoz epinefrin Na-K ATPaz aktivitesini artırarak hipokalemi nedeni Respiratuar asidozlu hastada laktik asidoz

51 Olgu 5 26 yaş Tip 1 DM tanılı erkek, Son 24 saattir insulin yapmıyor. Bulantı, kusma, susama hissi, sık idrara çıkma Yatarak TA:100/60 mmhg, ayakta 80/60 mmhg, kussmaul s solunum+ Lab:pH:6.99 HCO3:7 meq/l pco2: 18mmHg K:6.5 meq/l Na:140 meq/l Cl:95 meq/l Ph:6.99, HCO3:7 Metabolik asidoz Beklenen pco2=16-20mmhg AG=140-(95+7)=38 Anyon gap=38-12=16 HCO3=24-7=17 Artmış AG metabolik asidoz (DKA)

52 Olgu 6 17 yaş kız öğrenci, Konfüzyon ve ABH ile kabul ediliyor. 2 gün önce suisid amaçlı garajda bulunan bir madde içimi var. Lab: ph:7.21 HCO3:6 meq/l pco2: 17mmHg kre:1.8 mg/dl Na:141 meq/l K:4.2 meq/l Cl:110 meq/l serum Osm: 312 mosm/kg H2O ph düşük, HCo3 düşük Metabolik asidoz pco2=1.5x6+8±2=17±2 Anyon Gap:141-(110+6)=25( ) Osmolol gap=312- (296)=16 mosm/kg H2O Artmış AG metabolik asidoz (Etilen glikol intoksikasyonu)

53 Etilen glikol intoksikasyonu Başlangıç semptom:gastrointestinal semptomlardır saatlik latent dönem Sonrasında dipne, pulmoner ödem, görme bulanıklılığı-körlük, stupor, koma 3.Aşamada:progresif renal yetmezlik TEDAVİ: Metabolik asidozun tedavisi Ethanol/Fomepizol ile toksik metabolit oluşumunun inhibisyonu (ılımlı MA ve normal renal fonksiyonda) Diyaliz ile toksik maddenin eliminasyonu

54 Olgu 7 35 yaş kadın, acile suisid amaçlı aspirin alımı sonrası getirildi. Lab: ph: 7.48, HCO3: 15 meq/l pco2: 21 mmhg K: 4.9 meq/l, Cl: 100 meq/l Na: 138 meq/l ph artmış, pco2 düşük Respiratuvar alkaloz Beklenen HCO3=pCO2 deki her 10 mmhg azalmaya, HCO3 de 2mEq/L azalma pco2 için 40-21=20 Beklenen HCO3 =24-4=20 (M.asidoz) Anyon Gap:138-(100+15)=23 Respiratuvar alkalozis+ AG li metabolik asidoz (salisilat intoksikasyonu)

55 Salisilat intoksikasyonu Artmış AG metabolik asidoz+respiratuvar alkaloz görülür. Asetilsalisilik asit, salisilik asite dönüşür. İlk etki solunum merkezinin uyarılması Zamanla oksidatif fosforilasyon ile organik asit birikimi gelişir.

56 Olgu 8 28 yaş kadın,sağ yan ağrısı ile başvuru Öyküde taş için ESWL+ Ailede renal taş düşürme öyküsü+ Lab: ph:7.28 HCO3:13 meq/l pco2: 28mmHg K:3.1 meq/l Na:137 meq/l Cl:112 meq/l idrar ph:6.4 Na:60 meq/l K: 100 meq/l Cl: 110 meq/l ph:7.28, HCO3: 13 meq/l: Metabolik asidoz Beklenen pco2:25-29 AG:137-(112+13)=12 Normal AG metabolik asidoz İdrar AG: (60+100)-110=50 idrar ph>5.5 Distal RTA

57 Proksimal RTA (Tip 2) Hipokalemik Distal RTA (Tip 1) Hiperkalemik Distal RTA (Tip 4) Temel Bozukluk Proksimal tübülde HCO3 geri emilim boz. Distal tübülde H sekresyon boz. Aldosteron yetmezliği ve etkisizliği Klinik Kusma, gelişim geriliği Nefrolitiyazis, kaseklem probl. Kusma, TA, halsizlik İdrar ph sı Asidozda <5.5 >5.5 Değişken Serum K Normal/Düşük Normal/Düşük Yüksek Tedavide HCO meq/kg/d (Urocit-K) 1-2 meq/kg/d 1-2 meq/kg/d K-kısıtlı diyet Plazma HCO meq/l meq/l meq/l Komplikasyon Osteomalazi, Raşitizm Nefrokalsinozis Nefrolitiyazis Hiperkalemi

58 Olgu 9 Alkol kötüye kullanımı ve pankreatit geçiren 31 yaş kadın Dispne, bilinç bulanıklılığı ile başvuru Lab:pH:7.01 HCO3:7 meq/l pco2: 26mmHg kre:4.1 mg/dl Na:136 meq/l K:4.9 meq/l Cl:87 meq/l ph düşük, HCo3 düşük Metabolik asidoz pco2=1.5x7+8±2=18±2 Anyon Gap:136-(87+7)=42 Delta açığı: Anyon gap= 42-12=30 HCO3 =24-7=17 Anyon gap/ HCO3 >2 (HCO3 deki düşüş, AG deki artışa göre beklenenden az) Yüksek AG metabolik asidoz+ solunumsal asidoz+ metabolik alkaloz

59 Olgu yaş erkek, 2 gündür süren şiddetli diyare,dispne ile başvurdu. TA; yatarak 110/60 mmhg, ayakta 80/60 mmhg Lab: ph: 7.24 HCO3: 10 meq/l Pco2: 25 mmhg kre:1.9 mg/dl Na: 131 meq/l, K: 3.1 meq/l, Cl: 102 meq/l ph düşük, HCo3 düşük Metabolik asidoz pco2=1.5x10+8±2=23±2 Anyon Gap:131-(102+10)=19 Delta açığı: Anyon gap= 19-12=7 HCO3 =24-10=14 AG deki düşüşten daha fazla HCO3 azalması Artmış AG metabolik asioz+ normal AG metabolik asidoz (KBH+Diyare)

60 Olgu 12 Kronik böbrek hastalığı olan 40 yaşında kadın hasta, halsizlik, bulantı ve kusma şikayetleri ile başvurdu. Lab:pH: 7.40 HCO3: 27 meq/l, pco2: 40 mm Hg kre:8 mg/dl Glukoz: 90mg/dl, Na: 142 meq/l, K: 4.9 meq/l, Cl: 90 meq/l ph, HCo3 normal Anyon Gap:142-(90+27)=25 Delta açığı: Anyon gap= 25-12=13 Beklenen HCO3 miktarı=24-13=11 Anyon gap/ HCO3 >2 (HCO3 deki düşüş, AG deki artışa göre beklenenden az) Met.Asidoz (artmış anyon açıklı) (böbrek yetm e bağlı) Met. Alkaloz (kusmaya bağlı)

61 İlginiz için teşekkür ederim..