Tip 2 Diabetes Mellitusta Hangi Hastaya Ne Zaman Hangi İnsülin

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Tip 2 Diabetes Mellitusta Hangi Hastaya Ne Zaman Hangi İnsülin"

Süleiman Altun
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Tip 2 Diabetes Mellitusta Hangi Hastaya Ne Zaman Hangi İnsülin Dr. Füsun Törüner Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma B.D, Ankara Kasım TEKİRDAĞ

2 Tip 2 DM progresif bir hastalıktır Glukoz (mg/dl) Relatif beta-hücre fonksiyonu (%) Klinik Bulgular TANI Postprandiyal Glukoz Beta-hücre Yetersizliği insülin Düzeyi Obezite IGT Diyabet insülin Direnci Önleme OAD insülin Makrovasküler Değişiklikler Mikrovasküler Değişiklikler Açlık Glukozu Kontrolsüz hiperglisemi Yıllar D Kendall, R Bergenstal, International Diabetes Center

IGT Diyabet insülin Direnci Önleme OAD insülin Makrovasküler Değişiklikler Mikrovasküler Değişiklikler Açlık

3 Glisemik kontrol hedefleri (TEMD) A1C % 6.5 APG ve öğün öncesi PG < mg/dl Öğün sonrası 2.saat PG < 140 mg/dl

4 Yaşlılar ve yaşam beklentisi kısa olanlarda hedef A1c Yaşam beklentisi > 15 yıl ve majör komorbidite yok A1C % 6.5 Yaşam beklentisi 5-15 yıl ve majör komorbidite var A1C %7.5 Yaşam beklentisi< 5 yıl ve majör komorbidite var A1C % 8.5

5 Yaşam beklentisi 5-15 yıl ve majör komorbidite var A1C

5 T2DM Tedavisinde İnsülinin Yararları Diyabet ilerleyici bir hastalıktır OAD ler geçici bir süre boyunca etkilidir İnsülinin OAD tedavisine daha erken eklenmesi, optimum glisemik kontrol sağlamayı kolaylaştırır İnsülin direncini azaltır Beta-hücre fonksiyonunu iyileştirir Yüksek plazma glukoz düzeylerine maruz kalma süresini kısaltır Uzun dönem komplikasyonları azaltır Uygun hastaya, uygun insülin seçimi!!!

kolaylaştırır İnsülin direncini azaltır Beta-hücre fonksiyonunu iyileştirir Yüksek plazma glukoz

6 İnsülinin olumsuz etkileri Kilo alma Hipoglisemi

7 NE!? INSULIN Mİ?! Enjeksiyon korkusu İnsüline bağımlılık gelişeceği endişesi İnsülinin diyabeti kötüleştireceği endişesi İnsülin gerekliliğini algılayamama Hipoglisemi korkusu Uygulama zorluğu

8 Ülkemizde Diyabet Kontrolü Tip 2 DM HbA1c (%) 8.3 (±0,9) HbA1c <%7 olanlar % 30.1 HbA1c <% 6,5 % yılları,67 yayında hastada Ilkova ve ark.turk JEM, 2011; 15:77-105

9 UKPDS Çalışması İyi glisemik kontrol = Daha az komplikasyon % 21 Diyabete bağlı ölümler 9 A1C % 1 % 37 Mikrovasküler komplikasyonlar % 14 Miyokard infarktüsü Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:

10 TEMD Tip 2 Diabetes Mellitusta Tedavi Algoritması 2013

11 Olgu-1 62 Y, E 1-2 yıl önce metformin 1x850 mg başlanmış. Kan şekeri ölçümü yapmıyor. (4 ay önce AKŞ: 135 mg/dl) 1 aydır sık idrara çıkma nedeniyle doktora başvuruyor TİT: glukoz +++ Ağız kuruluğu, kilo kaybı + AKŞ: 381 TKŞ: 625 A1c: % 15.2 Trigliserid: 350

12 Şiddetli hiperglisemi Açlık kan şekeri >250 mg/dl Rastgele ölçülen kan şekeri >300 mg/dl HbA1c > % 10 Ketonüri Semptom varlığı Poliüri, polidipsi, kilo kaybı Diabetes Care 2009

13 Tip 2 Diabetes Mellitus ta insülin endikasyonları OAD ler ile metabolik kontrolun sağlanamaması Aşırı kilo kaybı Ağır hiperglisemik semptomlar Akut miyokard infarktüsü Akut ateşli, sistemik hastalıklar Hiperozmolar hiperglisemik durum veya ketotik koma Major cerrahiler Gebelik ve laktasyon Karaciğer veya böbrek yetmezliği OAD lere allerji veya ağır yan etkiler Ağır insülin direnci

hastalıklar Hiperozmolar hiperglisemik durum veya ketotik koma Major cerrahiler Gebelik ve

14 İnsülin dışı rejimler Bazal insülin (Genellikle oral ajanlarla) Rejimin Karmaşıklığı ve Enjeksiyon sayısı Düşük 1 Bazal insülin +1 doz (öğün öncesi) hızlı etkili insülin Hazır karışım insülin İki doz Orta 2 Bazal insülin + 2 doz (öğün öncesi) hızlı etkili insülin Yüksek 3+ Esnek Daha az esnek Inzucchi SE et al. Diabetologia 2012

etkili insülin Hazır karışım insülin İki doz Orta 2 Bazal insülin + 2 doz (öğün

15 İnsülinler

16 İnsülin etki profilleri Plazma İnsülin Düzeyleri Süre (saat)

17 İnsülinlerin Etki Başlangıcı Ve Etki Süreleri Hızlı etkili analog Kısa etkili insülin (regüler) Orta etkili insülin (NPH) Uzun etkili analog Karışım analog NPH = neutral protamine Hagedorn Karışım insan insülini Turkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diabetes Mellitus Calışma Grubu DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2009

analog 0 4 8 18 20 24 NPH = neutral protamine Hagedorn Karışım insan insülini Turkiye Endokrinoloji ve

18 Olgu-2 61 yaşında kadın hasta,13 yıldır DM ve HT 6 aydır kan şekerleri yüksek (açlıklar , tokluk ölçmemiş) Kan basıncı iyi seyrediyor İştah iyi, diyete uymaya çalışıyor Egzersiz düzenli değil, ancak yüzme ve yürüyüş yapıyor İlaçlar glimepride 4 mg 1x1 vildagliptin 50mg 2x1 metformin1000 mg 2x1 ramipril 10mg 1x1 amlodipin 5mg 1x1 FM: N:84/dk, KB:120/80 mmhg Lab: AKŞ:185 mg/dl, TKŞ: 215 mg/dl, LDL-Kol: 105mg/dl A1c: % 8.9

ve yürüyüş yapıyor İlaçlar glimepride 4 mg 1x1 vildagliptin 50mg 2x1 metformin1000 mg 2x1 ramipril 10mg 1x1

19 Bazal İnsülin Tedavisi Açlık kan şekeri yüksek, tokluk kan şekeri OAD ile kontrol edilebilen, gün içi glukoz oynamaları az olan kişilerde Hepatik glukoneogenezin baskılanması Bazal insülinler: NPH: Gece Detemir ve Glarjin: Gece veya sabah Başlangıç dozu: U/kg/gün Doz ayarlaması: 3 günde bir AKŞ düzeyi, hedef AKŞ değere ulaşana kadar +2 Ü, (>180 mg/dl +4Ü)

baskılanması Bazal insülinler: NPH: Gece Detemir ve Glarjin: Gece veya sabah Başlangıç

20 NPH-Glarjin-Detemir İnsülinin Zaman-Etki Profilleri µmol/kg/dak Glukoz İnfuzyon Oranı NPH glargine S-insulin (pm) detemir sc inj Zaman (saat) sc inj Zaman (saat) Lepore M et al, Diabetes 49: , 2000 Haak T et al, Diabetologia 46: A273, 2003

0 0 8 16 24 sc inj Zaman (saat) 0 8 16 24 sc inj Zaman (saat) Lepore M et

21 Bazal İnsülinlerde Farklar Etkinlik (glisemik kontrol): Belirgin fark yok Etki süresi: Glarjin en uzun Hipoglisemi: NPH ile nokturnal ve sabah hipoglisemi riski fazla Vücut ağırlığı: Detemir kilo aldırıcı özelliği en az Günlük değişkenlik: Detemirde en az, NPH da en fazla

22 Olgu-3 58 Y, E, 12 yıldır DM Açlık kan şekerleri iyi ( mg/dl) 3-4 aydır akşam toklukları yüksek ( mg/dl) A1c: % 7.8 İnsülin glarjin 24 Ü/gün Metformin1000 mg 2x1 Sitagliptin 100 mg/gün Egzersiz haftada 3 gün, düzenli Diyete uyuyor AKŞ hedefte, ancak HbA1c hedefte değil

23 HbA1c ye PPG ve APG katkısı Katkı (%) % < > 10.2 HbA 1c (%) PPG APG Monnier L, Diabetes Care 2003;26:

24 Bazal-Plus insülin tedavisi APG hedefe yakın veya hedefte ancak A1C %7 APG kontrol altında ancak PPG sürekli olarak yüksek Bazal insülin titrasyonu sırasında çok sık veya şiddetli hipoglisemi Kısa etkili insülin başlangıç dozu: 4-6 Ü (0.1Ü/kg) Prandiyal insüline başlanan hafta hedef öğün PPG düzeyleri izlenmeli Takipte HbA1c halen yüksekse diğer postprandiyal glukoz kontrolü Gerekirse 2. ve 3. prandiyal insülin dozlarının eklenmesi Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 257

25 Hazır karışım (premix) insülin tedavisi Günde 2-(3) kez 30/70, 25/75, 50/50 Bazal insüline göre A1c düşürme etkisi fazla, ancak hipoglisemi ve kilo alımı da daha fazla Kısa etkili-uzun etkili doz oranı sabit Başlangıç dozu: U/kg/gün 2/3 sabah + 1/3 akşam veya 1/2 sabah +1/2 akşam

26 Bazal bolus En fizyolojik insülin tedavisi İnsülin etkisi Endojen insülin Bolus insülin Bazal insülin Kah. ÖY AY Yatarken McCall A. Insulin Therapy. Leahy J, Cefalu W, eds. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193

27 Kısa etkili insülin- insülin analogları Regüler insülin etki başlangıcı daha geç -(öğünden 30 dk önce uygulama) etki süresi daha uzun -geç postprandiyal hipoglisemi riski Kısa etkili analoglar regüler insüline göre postprandial glukoz düzeyinde daha fazla düşme (2. st KŞ değeri 36 mg/dl daha düşük) Hipoglisemi sıklığı biraz daha az Uygulama daha rahat (yemekten hemen önce)

28 Total günlük doz önceki total insülin dozunun ~%70-75 Yeni başlangıç dozu: ü/kg/gün ~ %50 Bazal* ~ %50 Bolus* * % Bazal: NPH, Glargin, Detemir Bolus: regüler, aspart, lispro, glulisin 3 Öğün öncesi insülin

29 TEMD İnsülin yoğunlaştırma önerileri

30 Sonuç İyi bir insülin tedavi protokolü bireyin diyet, egzersiz, kişiye göre hedeflenen A1c, KŞ değerlerine, kendi kendine ölçtüğü KŞ düzeyleri durumuna bağlıdır Eğitim ve yakın takip önemlidir Hastaya özgü, bireyselleştirilmiş insülin tedavisi gereklidir

Benzer belgeler

KILAVUZLAR NEDEN BAZAL İNSÜLİNLERİ ÖNERİYOR. Prof. Dr. Nermin OLGUN

KILAVUZLAR NEDEN BAZAL İNSÜLİNLERİ ÖNERİYOR Prof. Dr. Nermin OLGUN Kontrolsüz iperglisemi (katabolik özellikler, KŞ 300-350mg/dl, HbA1c %10-12) 2016 ADA Tip 2 Diyabet Kılavuzu Antihiperglisemik Tedavi