GİRİŞ MULTİPL SKLEROZDA GÖRÜNTÜLEME. MS ve MRG McDonald Kriterleri McDonald Kriterleri Dr. A.Yusuf Öner

Transkript

1 GİRİŞ MULTİPL SKLEROZDA GÖRÜNTÜLEME Dr. A.Yusuf Öner GAZI ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ A.D. MS Batılı ülkelerde genç erişkinlerde SSS de en sık görülen kronik enflamatuar demiyelinizan hastalıktır. Patogenezinde enflamasyon, gliozis, myelin yıkımı ve aksonal kayıp vardır Klinik seyir değişken olmakla birlikte çoğunlukla ciddi ve geri dönüşsüz sekeller ile sonuçlanır. MS ve MRG MRG MS lezyonlarını yüksek yumuşak doku çözünürlüğü sayesinde ayrıntılı olarak ortaya koyduğundan tanısında çok önemli bir yere sahiptir. Geçmişi daha eski olmakla birlikte 2001 senesinde tanı kriterleri arasında yerini kabul ettirmiştir McDonald Kriterleri Uzayda dağılım Zamanda dağılım Bu revizyonla kriterler basitleşmiş Spesifite korunmuş, sensitivite arttırılmış Etnik köken gözetmeksizin uygulanabilir Daha üniform ve yaygın kullanılabilirlik Tek bir MR ile erken teşhise imkan vermekte 2010 McDonald Kriterleri Uzayda dağılım: Periventriküler Jukstakortikal İnfratentorial Spinal kord lokalizasyonundan en az ikisinde en az 1 tane T2 parlak lezyon 1

2 2010 McDonald Kriterleri Zamanda dağılım: 1. Takip MR da T2 ve/veya kontrastlanan yeni bir lezyon 2. Herhangibir zamanda eş zamanlı asemptomatik kontrastlanan ve kontrastlanmayan lezyonlar MRG-TEKNİK T2/PD (Dual Eko) FLAIR T1 -/+ Kontrast TEKNİĞİ Lezyonların karakteristik yerleşim, patern ve şekilleri değerlendirilir Ovoid, periventriküler, jukstakortikal, infratentoriyal, rastgele, asimetrik yerleşim, değişen kontrastlanma. T2 parlak lezyonlar enflamasyon, ödem, anormal miyelinizasyon, gliozis, aksonal kaybı temsil eder. Kontrast tutulumu parankimal hücre infiltrasyonu ve yoğun enflamatuar aktivite ile yeni lezyonları gösterir. Tipik MS lezyonları ovoid ve >3mm. T2 de kolay tespit edilir. Beyin ve spinal kordda her yerde görülür. Periventriküler sık. Korpus kallozum lezyonu ve periventriküler yamasal lezyonlar tipik. Perivenüler dağılım önemli. Tipik spinal kord lezyonları: Kordda ödem yok Genellikle fokal T2 veya kontrastlanan lezyon <2 vertebra uzunluğunda, >3mm boyutta Kordda kısmen yer işgal eder %92 hastada C1-T5 aralığında 2

3 Kord lezyonu RIS hastaların %30 unda %83 ü CIS veya MS e progrese Klinik progresyon %75 CIS hastaların %27-53 ünde Erken relaps eden MS hastaların %83 T2/PD post fossa lezyonları için optimal FLAIR periventriküler/jukstrakortikal T2/PD, FLAIR lezyonların çoğunu tespit etmede başarılı olsada lezyon yaşı ve ciddiyeti tayininde yetersiz. Lezyon Dağılımı: Periventriküler Lezyon Dağılımı: Periventriküler Dawson s Finger Perivenüler yerleşim Lezyon Dağılımı: Periventriküler Lezyon Dağılımı: C. Callozum Temporal Horn 3

4 Lezyon Dağılımı: Juxtakortikal MS de Gri Cevher Tutulumu -MR sensitivitesi Lezyon tipine göre değişir -Konvansiyonel MR pür intrakortikal lezyonların %10 unu tespit eder -Mikst lezyon görüntülemede daha başarılı Lezyon Dağılımı: Juxtakortikal Lezyon Dağılımı: Juxtakortikal Lezyon Dağılımı:Post Fossa Lezyon Dağılımı:Post Fossa 4

5 Lezyon Dağılımı:Spinal Kord Lezyon Dağılımı:Spinal Kord Atipik MR Paterni Ünifokal Multifokal Tümefaktif Diffüz ATROFİ HASTALIK AKTİVİTESİ Kontrast tutan ve yeni/takipte boyut artışı gösteren T2 parlak lezyon aktiftir. Kontrast tutulumu beyin parankimine T hücre infiltrasyonu sırasında geçiçi KBB bozulmasını gösterir. Kontrast tutulumu ortalama 4 hafta HASTALIK AKTİVİTESİ Kontrastlanma Paterni Kontrast paterni değişken; Enjeksiyon zamanlaması, gecikme Enflamasyon boyutu ve yoğunluğu Küçük, taze lezyon: solid ve homojen Büyük, yaşlı lezyon: Halkasal Tümefaktif: Açık halka Nodüler Halkasal Mixt Heterojen Balo Açık Halka Tanı 1.Ay 2.Ay 3.Ay 5

6 Kontrastlanma Paterni:Açık Halka Aktif MS de sık görülür Açıklığı korteks/derin gri cevhere bakar Kontrastlanma Paterni:Açık Halka Kortikal lezyonlarda KBB daha az bozulur, daha az makrofaj infilt., daha az kontrast tutulumu Kontrastlanma Paterni:Açık Halka HASTALIK AKTİVİTESİ MS lezyonları temporal olarak dinamik değişim gösterir. Çoğu yeni T2 lezyon da geçici kontrastlanma olur. Kontrastlanma geçsede T2 parlak lezyon kalır. Eski T2 lezyonda kontrastlanma reaktivasyonu işaret eder 3 aydan uzun kontrastlanma atipik HASTALIK AKTİVİTESİ Kontrast tutmayan, 6 aydan uzun süren hipointens lezyon en fazla doku hasarına yol açan lezyon (kara delik) %17 hastada T2 de geniş, sınırları zor seçilen, ventrikül çevresinde, U fiberi koruyan diffüz anormal beyaz cevher, kirli beyaz cevher görünümü(fosfolipid veya aksonal kayıp) 6

7 1. AY KONTROL MRG MS tanısında sensitif ama non spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir. SSS Vasküliti MRG MS tanısında sensitif ama non spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir. SSS Vasküliti CADASİL 7

8 MRG MS tanısında sensitif ama non spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir. SSS Vasküliti CADASİL Lenfoma MRG MS tanısında sensitif ama non spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir. SSS Vasküliti CADASİL Lenfoma ADEM MRG MS tanısında sensitif ama non spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir. SSS Vasküliti CADASİL Lenfoma ADEM Kr. HT MRG MS tanısında sensitif ama non spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir. SSS Vasküliti CADASİL Lenfoma ADEM Kr. HT UBO MRG MS tanısında sensitif ama non spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir. SSS Vasküliti CADASİL Lenfoma ADEM Kr. HT UBO Virchow-Robin Konvansiyonel teknikler lezyon saptamada başarılı olsada lezyon karakterizasyonunda sınırlamaları vardır. Bu da klinik hastalık ile radyolojik bulgular arasında korelasyonu azaltır. NON- TEKNİKLERİ 8

9 NON 3D Sekanslar MRS MT Perfüzyon MR DIR Demir Depozisyonu DAG fmri DTI MR Venografi 3D SEKANSLAR 3D FLAIR İzovolumetrik görüntüleme İstenen düzlemde görüntü oluşturulabilir Lezyon tespit sensitivitesi 2D FLAIR e göre 1.7 kat fazla lezyon gösterebilir.* * Bink et al, European Radiology, D 3D MANYETİZASYON TRANSFER MS lezyonlarının karakterizasyonu, seyri ve normal görünüşlü ak madde nin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılır. En sık kontrast tutulumunu belirginleştirmek için kullanılır MANYETİZASYON TRANSFER MT doku karakterizasyonunda da kullanılır MTR (Demyelinasyon indeksi)hesaplanır MTR Akson hasarı, miyelin kaybı Normal parankimde MTR Progresyon? MTR ödem çözülmesi, remiyelinizasyon? 9

10 MANYETİZASYON TRANSFER MT (-) DOUBLE INVERSION RECOVERY 3D FLAIR sadece BOS baskılar DIR hem BOS, hem ak madde baskılar Gri-ak madde ayrımı daha iyi Kortikal lezyon tespiti MT (-) MT (+) T2 FLAIR DIR T2 FLAIR DIR Poloni et al. The Neurologist,

11 DAG-DTI Protonların ısı bağımlı hareket miktarı ve yönünü tayin eder Kantitatif ölçüm ADC-FA (DAG-DTI) DAG => intramyelinik ödem => ADC DAG => T2 parlama => ADC DTI => fiber yıkımı => FA DAG => NBC ADC => Lezyon gelişimi DAG DAG DTI 11

12 MANYETİK REZONANS SPEKTROSKOPİ (4) MS de mevcut iki ayrı patolojik süreci kantitatif olarak değerlendirme imkanı verir: 1.Aktif demiyelinasyon: Cho Lipid Laktat 2.Aksonal kayıp: NAA NAA/Cr aksonal kayıp ölçüm ve takibinde kullanılabilir NAA/Cr => kötü prognoz Normal doku MS plağı PERFÜZYON MR PAG, konvansiyonel MRG ile ulaşılan anatomik bilgiyi tamamlayan hemodinamik veri sağlar. Temeli, beyinden geçen bir radyotreysırın oluşturduğu sinyal değişikliklerinin gözlemlenmesidir. Radyotraysır endojen (ASL) veya eksojen (DCE-PWI) olabilir. PAG MS de bölgesel serebral hemodinamik farklılıklar gösterilmiş olup, patoloji de mevcut küçük venöz trombozlar, ven duvar hiyalinizasyonu ve intravasküler fibrin depozitlerine karşılık gelir. Akut kontrastlanan lezyon => Perfüzyon Kronik lezyonlar => Perfüzyon NBC perfüzyon =>Progresyon potansiyeli? rcbv rcbf 12

13 SWI Duyarlılık görüntüleme Kan, demir ve kalsifikasyon gibi dokuların manyetik alan duyarlılık farklarından yararlanarak değerlendirilmesini sağlar. rcbv 1.1 rcbv 1.6 Normal CIS SWI MS-Venöz ilişki tayini(derin Medüller V) Demir depozisyonu tayini SWI Otopsilerde plaklarının periventriküler özelliğinin venler etrafında yerleşim göstermelerinden olduğu, bu nedenle derin medüller ven patolojilerinin MS patogenezinde önemli olabileceği düşünülmektedir. SWI MS plakları perivenüler yerleşim gösterir, santralinden geçer ve plak yönelimini ven seyri belirler FLAIR SWI 13

14 SWI MS plakları kronikleştikçe kan yıkım elemanları birikir. Demir, lezyonun T2 görülebilirliği azalır. Bu nedenle SWI, T2 ye göre %50 fazla lezyon gösterir. Aynı zamanda süreç ilerledikçe kronik enflamasyon nedeniyle pulvinar, kaudat, putamen talamusda demir birikimi olur. 1,5 Sene Sonra Poloni et al. The Neurologist 2011 fmrg Kortikal aktivite haritalama Blood Oxygen Level Dependent BOLD MRG sinyali intravasküler hemoglobülinin oksijenasyonu ile ilişkilidir Oxyhemoglobulin diamagnetik (Sinyali değiştirmez) Deoxyhemoglobulin paramagnetik (Sinyali azaltır) 14

15 Oxi-Hb Deoxi-HB BOLD SAĞ EL MOTOR rcbv O 2 tüketimi Oxi-Hb Deoxi-HB fmrg fmrg henüz MS rutin tanı ve tedavi takibinde kullanılmamaktadır. Çalışmalarda fmrg ile MS hastalarında kortikal adaptif değişiklikler gösterilmeye çalışılmaktadır. Aktif dönemde, kompansatuar mekanizmalar ile kortikal aktivasyonun arttığı, remisyon döneminde ise aktivasyonun azalarak motor korteksin reorganize olduğu gösterilmiştir. MR VENOGRAFİ Son çalışmalar venöz akım bozuklukları ile MS ilişkisi olabileceğini öngörmektedir. Bu amaçla US ve MR Venografi kullanılmaktadır. Kronik serebrospinal venöz yetmezlik göstermede 3D bilgi sağlaması ile MR Venografi öne çıkmaktadır. Literatürde Internal Juguler ve Azigos a PTA ile klinik iyileşme sağlandığı bildirilmektedir. Zvadinov R. et al AJNR 2011 Zvadinov R. et al AJNR

16 Zvadinov R. et al AJNR 2011 Zvadinov R. et al AJNR 2011 Zvadinov R. et al AJNR 2011 Zvadinov R. et al AJNR 2011 SONUÇ Günümüzde konvansiyonel MRG MS tanı ve tedavisinde referans standart olmakla birlikte prognostik öngörüsü sınırlıdır. Non-konvansiyonel yöntemler ile hastalığın patofizyolojisi daha iyi anlaşılmış olmakla birlikte, hiçbir yöntem tek başına kompleks MS sürecini bütünüyle görüntüleyememektedir.. 16

17 17