Venöz tromboemboli. Akut dönemde pulmoner emboli Kronik dönemde post tromboflebitik sendrom

Transkript

1 Doç. Dr. Onur POLAT

2 Venöz tromboemboli Venöz tromboemboli (VTE) öldürebilir olduğu gibi önlenebilir bir hastalıktır. VTE başlığı altında ilk karşımıza çıkan derin ven trombozudur. DVT önemli bir hastalık yapan en büyük sebep kendi kliniğinden çok yol açtığı iki komplikasyondur Akut dönemde pulmoner emboli Kronik dönemde post tromboflebitik sendrom

3 Venöz Trombo Emboli Gerçek tromboemboli insidansı klinik olarak tanı koyduğumuz için radyolojik olarak konulandan çok daha yüksektir. Tedavi yöntemlerinin gelişmesine rağmen VTE insidansının azalmamasının bir nedeni de tanı koymakta yaşanan güçlüktür.

4 Etyoloji VTE etyolojisinde 19. yy başlarında tarif edilmiş Virchow teorisi halen geçerlidir. Bu teoriye göre; Staz, Damar duvar harabiyeti Kandaki hiperkoagülabilite, VTE oluşmasındaki üç ana nedendir Bu kriterlerden en az biri VTE riskini arttırmaya yeterlidir.

5 Staz İmmobilizasyonlar, ameliyat sonrası devreler,doğum sonrası dönem ve gebeliği örnek gösterebiliriz. Staz tek başına DVT nedeni olamaz ancak yavaşlamış venöz akım durumunda, bir yandan hipoksi oluşarak ven duvarından kana plazminojen aktivatörleri devamlı salgılanır, diğer yandan staz olan bölgede hemokonsantrasyon ve hiperkoagülabilite olur. Staz devam ettikçe trombositlerin venöz intima ile teması devam eder; fibrinolitik aktivite azalır ve tromboza eğilim artar

6 Damar Duvar Harabiyeti Travma, yanık, alt ekstremite ortopedik cerrahileri, sepsis varisler ve post tromboflebitik sendromlar örnek hastalık olarak gösterilebilir. Endotel hasarı durumunda, normal endotelden salınarak vazodilatasyon oluşmasını sağlayan NO ve PG12 gibi maddeler salınamaz ve vazokonsrüksiyon oluşur Yaralı endotelin altında açığa çıkan subendotelyal kollajen aynı zamanda trombosit aktivasyonunu başlatarak vazokonstrükte olan damarların daha da daralmasına, yani tromboze olmasına neden olur

7 Hiperkoagülabilite Trombofili de denen bu kriter, yani kişinin kanın tromboze olma eğilimi, VTE açısından en çok üstünde durulandır. Trombofili kalıtsal ve edinsel olarak ikiye ayrılır.

8 Kalıtsal Trombofili Pıhtılaşma sistemini kontrol altında tutan doğal mekanizmaların bozukluğudur ve çoğunlukla venöz tromboza eğilimi artırır. Günümüz pratiğinde, yapılan araştırmalar sonucunda görülmüştür ki her spontan VTE vakasında bu genetik mutasyonların araştırılması ve ona göre tedavinin planlanması gerekmektedir.

9 Kalıtsal Trombofili Antitrombin III eksikliği Protein C eksikliği Protein S eksikliği Faktör V Leiden mutasyonu Protrombin G20210 mutasonu Hiperhomosisteinemi Daha nadir olanlar: Disfibrinojenemi, hipodisplazminojemi, heparin kofaktör2 yetmezliği, histidinden zengin glikoprotein eksikliği, FXII eksikliği, doku plazminojen aktivatör eksikliği, trombomodilin gen mutasyonları sayılabilir.

10 Edinsel Trombofili En sık sebep major karın ve pelvik cerrahidir. Cerrahi travma doğal antikoagülanları, özellikle ATIII miktarını azaltır ve fibrinolitik aktivitenin baskılanmasına yol açar Cerrahi müdahalenin süresi, anestezi tipi, ameliyat öncesi ve sonrası hareketsizlik, hastanın hidrasyon düzeyi ve sepsis VTE riskini etkiler. Genel cerrahi hastalarında bu riskin hastaneden ayrıldıktan sonra da devam ettiğini göstermiştir.

11 Tanı Anjiografik olarak kanıtlanmış PE vakalarında venografi yapıldığında %80 inde DVT tanısı konmuştur. Aynı şekilde tanısı konmuş PE lerde alt ekstremite doppleri yapıldığında %50 üzerinde DVT tanısı konabilmiştir. Popliteal veni tutmaksızın sadece baldır venlerinde olan derin ven trombozlarına distal; popliteal veni tutup ve daha yukarıya doğru vena cavaya kadar uzanan derin ven trombozlarına proksimal DVT denir. Prognozları farklı olduğu için bu ayrım önemlidir.

12 Derin ven trombozunda klinik olasılık welis puanlaması Klinik Puan Aktif kanser ( altıay içinde tedavi görmüş 1 Alçı, paralizi ya da parestezi nedeni ile immobilizasyon 1 Üç günden fazla yatak istirahatı veya son bir ay içinde majör cerrahi girişim 1 Derin venöz sistem üzerinde hassasiyet tüm bacakta ödem 1 Tek tarafli baldır ödemi (3 cm den fazla) 1 Semptomatik bacakta daha fazla gode bırakan ödem yüzeyel ven kollateralleri 1 Derin ven trombozu dışında başka bir hastalık olasılığının yüksek olması 2 Klinik olasılık değerlendirilmesi Yüksek olasılık > 3 Orta olasılık 1-2 Düşük olasılık < 1

13 DVT Algoritması

14 Tanı Prognozları en çok etkileyen faktör ise akut dönemde yol açtıkları komplikasyon olan pulmoner embolidir. Tedavi edilmeyen her üç vakadan biri ölür. Bu vakaların %10 u semptomların ortaya çıkmasından 1 saat sonra ölür. Klinik semptomları dispne, taşipne, göğüs ağrısı, hemoptizi, akut sağ kalp yetmezliği, senkop ve kardiyovarküler kollapsdır. Masif pulmoner emboliler; PHT ve sağ ventrikül yüklenmesine ve yetersizliğine bağlı olarak yarım saat içinde ölümle sonuçlanabilir.

15 Tanı Ayırıcı tanı açısından EKG çekilerek MI ve sağ ventrikül yüklenmelerine bakılır. Parsiyel O2 basınçları ölçülür. Hipoksi ile hipokarbinin beraber görülmesi klasik bilgiye göre tanı koydurucu bir kriter olarak yer alsa da yalancı pozitiflik oranı %50 lere varabilir. Yardımcı tanı yöntemi olarak ventilasyon perfüzyon akciğer sintigrafisi de kullanılabilir. Sintigrafinin ARDS ve KOAH dan etkilenebileceğini unutmamak gerekir.

16 resim2 V/Q Sintigrafisinde Yaygın Perfüzyon Defektleri

17 BT Anjiyografi Kesitinde Dolum Efetktleri

18 Pulmoner Embolide görülen bulgu ve belirtilen (pıoped çalışması) Bulgu ve Belirtilen PE tanısı konan %(n=117) PE olmayan % (n=248) 20/dak solunum Dispne Göğüs ağrısı Krepitasyon Öksürük Hemoptizi 13 8 Nabız >100/dak Terleme 11 8 Senktop Isı > S3 Gallop 3 4 S4 Gallop Holman Belirtisi 4 2 Çarpıntı Whezing 9 11 Plöretik 3 2

19 Tanı Bütün yardımcı muayene yöntemlerine rağmen pulmone emboliye tanı yaklaşımında ve tedavinin yönlendirilmesinde, klinik olasılık değerlendirilmesi de çok önemlidir. Genova puanlamasına göre bile yardımcı muayene yöntemlerinden istifade edilmeden hastalara tanı koyulabilir. Yine Genova sınıflamasına göre düşük riskli olan hastalar ayaktan tedavi edilirken, yüksek riskliler mutlaka hastaneye yatırılmalıdır.

20 GENOVA SKORLAMASI Hasta Puan Kanser 2 Kalp yetersizliği 1 Daha önce DVT 1 TA < 100 mmhg 2 Proksimal DVT 1 PO2 1 Düşük risk : 0-2 Yüksek risk : 3-8

21 Hasta Pulmoner Emboli Klink Olasılık Değerlendirmesi Puan Daha önce PE veya DVT 1,5 Nabız 100/dakika 1,5 Ameliyat geçirmiş veya immobilizasyon 1,5 DVT semptomları 3 Hemoptizimi 1 Kanser 1 Düşük Risk : 0-1 Orta Risk : 2-6 Yüksek : 7

22 İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM