Prof.Dr. Gülçin Kantarcı Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Prof.Dr. Gülçin Kantarcı Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı"

Direnç Kurtuluş
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Prof.Dr. Gülçin Kantarcı Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

3 Mineral Kemik Bozuklukları 1) kalsiyum, fosfor, PTH ve vitamin D metabolizması anormallikleri 2) kemik döngü, mineralizasyon, hacim, lineer büyüme anormallikleri 3) Vasküler veya diğer yumuşak doku kalsifikasyonları (KDIGO) CKD-MBD Work Group.Kidney Int Suppl 2009

hacim, lineer büyüme anormallikleri 3) Vasküler veya diğer

4 KBY Azalmış Serum 1,25(OH)2D Serum Fosforunda Artış Vitamin D Reseptörlerinde azalma Artmış PTH Sekresyonu Hipokalsemi Kalsiyum reseptörlerinde azalma FGF-23 Klotho

5 Bulguları Kemik ağrısı kırıklar iskelet deformiteleri myopati kaşıntı yumuşak doku kalsifikasyonu kalsifilaksi

6 Barreto FC, et al. Kidney Int 73:771, 2008

7 Mineral kemik hastalığı 853 HD hastası, 207 kemik biyopsisi (DM %26) %71 düşük %17 normal %12 yüksek döngülü kemik hastalığı Asci G et al NDT. 2011

8 AD, adynamic bone; OF, osteitis fibrosa; OM, osteomalacia

9 Mineral kemik hastalığına tanısal yaklaşım serum kalsiyum fosfor alkalen fosfataz PTH Serum aluminyumu Desferroksamin testi Kemik biyopsisi* 25-0H D vit? FGF-23 düzeyi? BMD kırık riskini belirlemede diyaliz hastasında iyi bir belirteç değildir.

testi Kemik biyopsisi* 25-0H D vit? FGF-23 düzeyi?

10 PTH ölçümleri PTH fragmanları %70 95 C terminal (35 84) %5 30 PTH 1 84 zinciri çok az oranda N terminal (1 34) İntact(bozulmamış) PTH 7-84 Gün içinde düzeyi değişir Gece 02 de en yüksek öğleden sonra 14 de de en düşüktür PTH düzeyini arttıran ilaçlar antikonvülsanlar, steroid, isoniazid, lithium ve rifampin Düşürenler Simetidin ve propranol

02 de en yüksek öğleden sonra 14 de de en düşüktür PTH düzeyini arttıran ilaçlar

11 KBY = PTH ya direnç Yüksek PTH düzeyine bağlı PTH reseptörlerinde baskılanma kalsitriol eksikliği hiperfosfatemi KBY de antagonist etkili PTH fragmanları nın serumda uzun süreli bulunması (PTH7 84) FGF 23 düzeylerinde artış Slatopolsky E, Kidney Int 2000

KBY de antagonist etkili PTH fragmanları nın serumda uzun

12 D Vitamini Steroid bir hormon olan 1α25(OH)2 D3 ün çoğu biyolojik aktiviteleri için yüksek afiniteli VDR reseptörüne ihtiyaç var. GFR<30 ml/dk D vitamininin aktif formu (1,25(OH)2 D3) azalır -1α(OH)az da azalma (renal fonksiyon kaybı ve FGF23 artışı) -25 (OH) D de azalma HD hastalarında sıklık 25 (OH) D düşüklüğü % nütrisyonel -hepatik üretim azalır K/DOQI guidelines 2003

GFR<30 ml/dk D vitamininin aktif formu (1,25(OH)2 D3) azalır -1α(OH)az da azalma (renal

13 Vit D düzeylerindeki düşme PTH artışından erken başlıyor 1.25 DiOH 25-OH D PTH Levin A et al. Kidney Int 2007

14 PTH Michaud J. J Am Soc Nephrol 2010

15 D vit reseptörleri (VDR) VDR hücre içi reseptör. kemik dokusunda VDR aktivasyonu osteokalsin sentezini arttırırken, tip I kollajen ve kemik sialoproteinin sentezleri azaltır. Mineralizasyon arttırır, döngüyü yavaşlatır. Bağırsak hücrelerinde VDR aktivasyonu ile kalbindin proteinin sentezi artar. Ca+2 emilimi arttırılır

kollajen ve kemik sialoproteinin sentezleri azaltır.

16 Vitamin D nin paratiroid dokuda proliferasyonu azaltıcı etkisi var Üremide VDR sayısında azalma paratiroid hücrelerinde proliferasyon ile sonuçlanır VDR Polimorfizm gösterir (Fok1)

17 Clin J Am Soc Nephrol FGF 23 Fosfatürik bir hormondur. Temel görevi böbreklerde sodyum bağımlı fosfat geri emilimini inhibe etmektir. Bunu NaPi-II taşıyıcı proteinlerinin ekspresyon düzeylerini düşürerek sağladığı gösterilmiştir. FOSFATÜRİ Proksimal tübüllerde meydana gelen 1α-hidroksilaz aktivitesi üzerine de inhibe edici bir etkisi vardır. KALSİTRİOL EKSİKLİĞİ

Bunu NaPi-II taşıyıcı proteinlerinin ekspresyon düzeylerini düşürerek sağladığı

18 KBY de FGF23 Artmış fosfat retansiyonuna bağlı olarak FGF23 seviyeleri yüksektir. Hiperfosfatemi, kemik osteositlerinden FGF23 sentezini stimule eder. FGF 23 1α- hidroksilaz enzimini baskılar ve kalsitriol oluşumu azalır. Diyalizat Ca 3.5-mEq/l,calcitriol ve kalsiyumlu fosfat bağlayıcı kullananlarda FGF 23 düzeyleri yüksek bulunmuş. Ana LE Candela Nephron Clin Pract 2011

FGF 23 1α- hidroksilaz enzimini baskılar ve kalsitriol oluşumu azalır. Diyalizat Ca 3.

19 Klotho: An antiaging protein involved in mineral and vitamin D metabolism Hayat ipliğini büken tanrıça P-Ureña Torres, D Prié, V Molina-Blétry, L Beck, C Silve and G Friedlander Kidney Int 2007 Phosphate and Klotho Kuro-o M. Kidney Int 2011 Pek çok endokrin organdan başka böbrek distal tubullerinde ve paratiroid hücrelerinde eksprese olur. FGF23 ün kemik-böbrek-paratiroidlerdeki rolünü kontrol eder. Hiperfosfatemi varlığında Klotho eksikliği sonucunda artmış yaşlanma hızı vardır. Evre 1 KBY de Klotho expresyonu azalmaya başlar ve FGF 23 direncine sebeb olarak FGF 23 düzeyleri artar, PTH artar, D vit düzeyi düşer.

Kidney Int 2011 Pek çok endokrin organdan başka böbrek distal tubullerinde ve paratiroid hücrelerinde eksprese olur.

20 Ming Chang Hu et al. J Am Soc Nephrol 2011

21 Vasküler-yumuşak doku kalsifikasyonları Hem intimal hemde mediyal kalsifikasyonlar Tanı: 1) Düz radyografi tunica media ve int.elastik lamina da pipo sapı 2) CT VC nin şiddet ve dağılımı gösterir, intimal veya mediyal ayırımı yapamaz 3)Ekokardiografi (valvuler kalsifikasyon)

22 VC un tanı ve tedavisi valvuler ve vaskuler kalsifikasyonun varlığının tespitinde lateral abdominal düz grafi ve EKO Kalsifikasyonun rutin taranması önerilmiyor. Semptomatik tarama ve tesadüfi tespit? 2 yada daha fazla yerde kalsifikasyon varsa kalsiyum içermeyen fosfat bağlayıcıların kullanılması öneriliyor D vit ve analoglarının, kalsimimetiklerin etkisi hakkında kılavuzlarda öneri yok. KDOQI US Commentary on the 2009 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of CKD Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). AJKD; May 2010

23 Mineral Kemik bozukluklarının tanısında altın standart kemik biyopsisi endikasyonları açıklanamamış hiperkalsemi, kırık, hipofosfatemi, sürekli kemik ağrısı, muhtemel Aluminyum toksisitesi bisfosfonat tedavisi öncesi durum (KDIGO) CKD-MBD Work Group.Kidney Int Suppl 2009

24 hemodiyaliz hastası Fosforu düşür!! Kalsiyumu normalleştir!! PTH yı normalleştir!! Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004

25 İzlem Öneri KBY Evre 5 Ca,Pi 1-3 ayda, PTH 3-6 ayda KBY Evre 4-5 ALP 12 ayda bir, PTH yüksekse daha sık Diyalizat Ca 1.25,1.50 mmol/l Rekürren veya persistan hiperkalsemi, adinamik kemik hastalığı, vasküler kalsifikasyon varlığı PTH düşüklüğü olan hastalarda hiperfosfatemi tedavisinde kalsiyum içeren fosfat bağlayıcı calcitriol ve D vit analoğu kullanımını kısıtlayın. (KDIGO) CKD-MBD Work Group.Kidney Int Suppl 2009

26 Mineral kemik bozukluklarının tedavisi FOSFOR 3,5 5,5 KALSİYUM 8,4 9.5 CaXP <55? fosfor alımı mg/gün diyaliz etkinliğinin arttırılması (standart diyaliz seasında 800 mg Pi uzaklaştırılabilir) fosfor bağlayıcılar Nokturnal HD dışında Diyalizat Ca mmol/L PTH (KDOQI: , KDIGO üst sınırın 2 9 katı) D vit analogları Ca, Pi Kalsimimetikler Ca, Pi Aluminyumdan uzak dur!! Serum bikarbonatı 22mEq/L olmalı

27 Fosfor bağlayıcılar Al(OH)3 (Antepsin 1 gr tb) mg/kg/gün dozunda 2 hf içinde tekrar değerlendir, sitrik asit içeren gıdalardan kaçın Ca içeren antiasitler (phosex, phosout, anti fosfat,phos no) günlük iyonize kalsiyum1500 mg ı geçme 3.7 g CC 500 mg lık tb 6 g CA iyonize kalsiyum 250mg, 169mg,700mg? Mg tuzları (Rennie 680 mg Kalsiyum karbonat, 80 mg Magnesyum) Ca ve Al içermeyenler Sevalamer hidroklorit mg lık tb,doz g/gün LDL kolesterol de azalma* Lantanyum karbonat Niasin

28 PTH kontrolü D vit analogları PTH seviyelerini azaltır, kemik histolojisini düzeltir Kalsitriol 1 α hidroksi Vit D3 (α kalsidiol) 1α hidroksi Vit D2 (dokserkalsiferol) 19 nor 1 α, 25 dihidroksi VitD2 (parikalsitol) Kalsimimetikler Paratiroid bezindeki CaR nin Ca a duyarlılığını arttırır Tedaviye başlamak için düzeltilmiş S. Ca 8.4 mg/dl PTH seviyesinden bağımsız olarak 30 mg/gün dozunda başlanır, yanıta göre 4 hf da bir titre edilebilir. Max 180 mg/gün Tedaviye yanıt 1 3 aylık PTH

29 PTH seviyesine göre IV calcitriol veya paracalcitol un başlangıç dozları (hf da 3 kez) PTH (pg/ml) Calcitriol (microgram) Paricalcitol (microgram) > * Diyalizat kalsiyumu 1.25 mmol/l Goodman WG. Nissenson AR, Fine RN. Dialysis Therapy eds

30 Ülkemizde kullanım ilkeleri Parikalsitol IV Başlangıç: PTH> 300 pg/ml Ca < 9.2 mg/dl, P < 5 mg/dl İdame Ca< 10.5, P< 6 Cinacalcet PO Başlangıç: PTH > 1000 PTH> 700 ise Ca >10.5 İdame PTH ise Ca>9 Sevelamer CaXP> 72 PTH <100 adinamik kemik hastalığı olan hastalar Kt/V > 1.4 ( son 3 ay) CaXP > 55, PTH > 300

31 Paratiroidektomi endikasyonları Ciddi hiperparatoidiye eşlik eden aşağıdaki durumların bulunması Süreğen hiperfosfatemi Kalsitriol ve kalsimimetiğe direnç Hiperkalsemi Renal transplantasyon adayı (kadın ve osteopenik) Metastatik kalsifikasyon olması Tedaviye dirençli ciddi kaşıntı Kalsiflaksi Dikkat!! Cerrahiden önce Aluminyum düzeyi bakılmalı (<30 olmalı,>60 ise şelasyon) Desferroksamin testi Cerrahiden sonra ilk 2-3 gün 4-6 saate bir Ca bak. S.Ca< 7.2 IV Ca 1 mg/kg/saat CC 3x2 mg+ D vit 2 mic/gün

32 Bizim deneyimimiz 100 HD hastası ( 49 k, 51 e) 25-OH D düzeyi< 20 % kontrol (31 k, 19 e) Hastane çalışanları!! 25-OH D düzeyi< 20 % 80 PTH düzeyi ve D Vit düzeyi etkisi? PTH <100, , >450 ve D Vit <20, 20-30, >30 olarak 3 gruba ayrıldığında PTH düzeyinin 25-OH D düzeyine ve 25-OH D nin PTH üzerine etkisi tespit edilmedi. Direkt grafilerde kalsifikasyon %26 hasta da var. HD süresi> 5 yıl olanlarda kalsifikasyon fazla ( p<0.002) PTH düzeyi,d vit düzeyi, CaXP göre daha etkili!!!

Benzer belgeler

Güncel Kılavuzlar Eşliğinde KBH Komplikasyonlarının Yönetimi. D Vitamini. Dr. Nur Canpolat İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı

Güncel Kılavuzlar Eşliğinde KBH Komplikasyonlarının Yönetimi D Vitamini Dr. Nur Canpolat İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı Çocuk Nefroloji 2016 Güncelleme Toplantısı 8 Nisan 2016