Masif pulmoner emboli nedeniyle trombolitik tedavi uygulanan hastalarda yaşam süresi üzerine etki eden faktörler

Transkript

1 Masif pulmoner emboli nedeniyle trombolitik tedavi uygulanan hastalarda yaşam süresi üzerine etki eden faktörler Osman Nuri HATİPOĞLU 1, Gökhan PERİNÇEK 2, Ebru ÇAKIR EDİS 1, Erhan TABAKOĞLU 1, Gündeniz ALTIAY 1 1 Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne, 2 Hakkari Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Hakkari. ÖZET Masif pulmoner emboli nedeniyle trombolitik tedavi uygulanan hastalarda yaşam süresi üzerine etki eden faktörler Masif pulmoner emboli hayatı tehdit eden bir hastalık olup, trombolitik tedavi hayat kurtarıcıdır. Bu çalışmanın amaçları; masif pulmoner emboli tanısıyla trombolitik tedavi uyguladığımız hastalardaki erken ve geç mortalite oranlarını, mortalite ile ilişkili risk faktörlerini saptamaktır yılları arasında masif pulmoner emboli tanısıyla trombolitik tedavi uyguladığımız tüm hastaların hastane ve poliklinik kayıtları retrospektif olarak incelendi. Pulmoner emboli tanısı spiral bilgisayarlı tomografi ve/veya ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi ile konuldu. Masif pulmoner emboli nedeniyle tpa veya streptokinaz uygulanmış 22 si kadın toplam 41 hasta çalışmaya alındı. Sağkalım analizlerinde Kaplan-Meier yöntemi, mortaliteyle ilişkili bağımsız risk faktörlerini saptamak için Cox regresyon analizi uygulandı. Hastanede yatarken olan ölüm erken mortalite veya hastane mortalitesi olarak, taburcu edildikten sonra oluşan ölüm ise geç mortalite olarak kabul edildi. Kırk bir hastanın 12 si hastanede yatarken (hastane mortalitesi %29), taburcu edilen 29 hastanın altısı ise taburcu edildikten sonraki süreçte öldü (geç mortalite %21). Taburcu edilen hastaların ortalama yaşam süresi 2304 gün (%95 GA ) olarak bulundu. Streptokinaz veya tpa kullanan hastalarda erken ve geç mortalite oranları (p> 0.05) ve yaşam süreleri açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p= ). Aritmi varlığı [p= 0.01; Odds oranı (OR): 6.25] ve juguler venöz dolgunluk (p= 0.03; OR: 6.75) hastane mortalitesi için, birden fazla ek hastalık varlığı ise geç mortalite (p= 0.02; OR: 23.7) için bağımsız risk faktörleri olarak bulundu. Hastane mortalitesi için juguler venöz dolgunluk veya aritmi varlığının prognostik sensitivitesi %75, spesifisitesi %79, pozitif prediktif değeri %60, negatif prediktif değeri %88 idi. Masif pulmoner embolili bir hastada aritmi ve/veya juguler venöz dolgunluk varlığı hastane mortalitesi için kötü prognostik faktörlerdir. Taburcu olan hastalarda yaşam süresini belirleyen ise altta yatan ek hastalık varlığıdır. Anahtar Kelimeler: Masif pulmoner emboli, trombolitik tedavi, yaşam süresi. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Osman Nuri HATİPOĞLU, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, EDİRNE - TURKEY osmanh@trakya.edu.tr Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3):

2 Hatipoğlu ON, Perinçek G, Çakır Edis E, Tabakoğlu E, Altıay G. SUMMARY Effecting factors on survival in patients taking thrombolytic treatment due to massive pulmonary embolism Osman Nuri HATİPOĞLU 1, Gökhan PERİNÇEK 2, Ebru ÇAKIR EDİS 1, Erhan TABAKOĞLU 1, Gündeniz ALTIAY 1 1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Trakya University, Edirne, Turkey, 2 Chest Diseases, Hakkari State Hospital, Hakkari, Turkey. Massive pulmonary embolism (MPE) is a life threatening disease, thrombolytic treatment could save lives. The aims of this study are to identify early and late mortality rates in patients with MPE who received thrombolytic treatment, and mortality related risk factors. All the hospital records for the MPE patients who received thrombolytic treatment between 1998 and 2006 were retrospectively investigated. Pulmonary embolism was diagnosed through computed tomografi scan and V/P scintigraphy. Due to MPE, 21 women total 41 patients who undergo tpa or streptokinase were included in the study. Kaplan-Meier for the survival analysis and cox regression analysis for determining the mortality related independent risk factors were used. Dying while staying in hospital was accepted as early or hospital mortality, after discharge from hospital as late mortality. Out of 41 patients, 12 of them died while they are hospitalized (hospital mortality; 29%) 6 of them died after they were discharged (late mortality; 21%). The average survival time among discharged patients was 2304 days (95% confidence interval: ). Among those patients who took streptokinase or tpa, late or early mortality rates (p> 0.05) and survival time did not show significant difference (p= ). The presence of arrhythmia [p= 0.01; odds rate (OR): 6.25] and jugular vein distention (JVD) (p= 0.03; OR: 6.25) for hospital mortality and multiple ongoing health problems for the late mortality were identified as the independent risk factors. For the hospital mortality, the presence of JVD or arrhythmia, for prognostic sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were recorded as 75%, 79%, 60% and 88% respectively. In conclusion, the presence of arrhythmia and/or JVD on a patient with MPE is a negative prognostic factor for hospital mortality. The presence of other ongoing health problems influences the survival time of the discharged patients. Key Words: Massive pulmonary embolism, thrombolytic treatment, survival. Masif pulmoner emboli (MPE) prognozu kötü, mortalitesi yüksek bir hastalıktır (1). Trombolitik tedavi ciddi kanamalara yol açabildiği için çoğunlukla hipotansiyon, kardiyojenik şok ve sağ ventrikül yetmezliği gibi yaşamı tehdit eden bulguların söz konusu olduğu olgularda tercih edilmektedir (2). Trombolitik tedavi uygulanan MPE li hastalarda erken mortalite oranları ve mortaliteyi etkileyen faktörler birçok çalışmada araştırılmıştır (3-5). Ancak trombolitik tedavi sonrası taburcu edilen hastaların yaşam sürelerini ve bunları etkileyen faktörleri araştıran çalışmalar nispeten sınırlı sayıdadır (6,7). Bu çalışmanın amacı; akut MPE tanısıyla trombolitik tedavi uyguladığımız hastaların yaşam sürelerini ve uygulanan trombolitik ajan başta olmak üzere erken ve uzun dönem mortalite üzerine etki eden risk faktörlerini saptamaktır. Hastalar MATERYAL ve METOD Haziran 1998-Haziran 2006 tarihleri arasında pulmoner emboli şüphesiyle kliniğimize yatırılan veya hastanede yatarken pulmoner emboli şüphesiyle tarafımızdan değerlendirilen hastaların verileri önceden hazırlanmış formlara gerçek zamanlı olarak kaydedilmiştir. Bu formlarda hastaların kimlik bilgileri, adres bilgileri, demografik özellikleri, semptomları, semptomların başlangıç zamanları, risk faktörleri, öz geçmişleri, ek hastalıkları, fizik muayene bulguları, laboratuvar bulguları, elektrokardiyografi (EKG) bulguları, akciğer grafi bulguları, kan gazı analizi bulguları, klinik skorlamaları, ventilasyon/perfüzyon (V/P) sintigrafi bulguları, bilgisayarlı tomografi 269 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3):

3 Masif pulmoner emboli nedeniyle trombolitik tedavi uygulanan hastalarda yaşam süresi üzerine etki eden faktörler (BT) bulguları, ekokardiyografi (EKO) bulguları ve Doppler ultrasonografi (USG) bulguları ayrıntılı bir şekilde yer almaktadır. Bu tarihler arasında kayıtları tutulmuş 290 hastadan 43 (%15) üne akut MPE tanısıyla (masif + submasif embolili hastalar) trombolitik tedavi uygulanmıştır. Geri kalan 247 hastaya ise akut minör pulmoner emboli (nonmasif) tanısıyla antikoagülan tedavi uygulanmıştır. Akut MPE li 43 hastanın genel hasta dosyaları ve poliklinik takip kayıtları retrospektif olarak incelendi. İki hasta aşağıdaki kriterleri karşılamadığı için çalışmadan çıkarıldı. Çalışmaya alınma kriterleri: 1. Spiral BT ile pulmoner arter içinde trombüsün gösterilmesi ve/veya yüksek olasılıklı akciğer V/P sintigrafi sonucu, 2. Hipotansiyon veya EKO da sağ ventrikül yetmezliği bulgularıyla birlikte ciddi hipoksemi (PaO 2 < 60 mmhg veya SaO 2 < %88) varlığı, 3. Trombolitik tedavi uygulanmış olması. Hastanede yatarken, yani taburcu olamadan ölenler erken veya hastane mortalitesi olarak kaydedildi. Taburcu edilen tüm hastaların evlerine telefon edildi (Temmuz 2006). Hastaların yaşayıp yaşamadıkları, öldülerse ölüm tarihleri öğrenildi. Taburcu edildikten sonra ölenler geç mortalite olarak kaydedildi. Trombolitik tedavinin uygulandığı günden öldüğü güne veya yaşadığının öğrenildiği güne kadar olan zaman süresi ise takip süresi olarak kaydedildi. Trombolitik Tedavi Trombolitik ajan seçimi sorumlu hekimin tercihine göre yapılmıştı. Streptokinaz ünite yükleme dozunu takiben ünite/saatlik infüzyon şeklinde toplam saat uygulanmıştır. Doku plazminojen aktivatörü (tpa) toplam 100 mg, iki saatlik infüzyon şeklinde uygulanmıştır. Trombolitik tedavi sonrasında heparin ve oral antikoagülan tedavisi yaşayan hastalarda en az altı ay sürdürüldü. İstatistiksel Analiz Sürekli verileri karşılaştırmak için Mann-Whitney U test, kategorik verileri karşılaştırmak için ki-kare testi uygulandı. Yaşam süresi Kaplan- Meier yöntemiyle analiz edildi. Yaşam süreleri arasındaki karşılaştırma için Log Rank test kullanıldı. Erken ve geç mortalite ile ilişkili faktörleri saptamak için önce her değişken için tek değişkenli analiz uygulandı. Bağımsız risk faktörlerini saptamak için tek değişkenli analizde p< 0.20 olan değişkenlere çok değişkenli Cox regresyon analizi uygulandı. Standart yöntemlerle Odds oranları ve %95 lik güven aralıkları (GA) hesaplandı. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Trombolitik tedavi uygulanmış 43 hastanın ikisi çalışmaya alınma kriterlerine uygun olmadığı için çalışmadan çıkarıldı. Yirmi ikisi kadın 41 hastanın başvuru sırasındaki yaş ortalaması ± (yaş aralığı: 35-79) idi. Eşlik Eden Ek Hastalıklar Kardiyopulmoner hastalık 20 hastada (kalp hastalığı 16; akciğer hastalığı 11); malignite dokuz hastada (akciğer kanseri 4; pankreas kanseri 1; mesane kanseri 1; over kanseri 1; larenks kanseri 1; non-hodgkin lenfoma 1); diğer dahili hastalıklar ise dokuz hastada (diabetes mellitus; 6, serebrovasküler hastalık 3) önceden mevcut olan hastalıklardı. On dört hastada bu hastalıklardan birden fazlası bulunuyordu. On hastada majör cerrahi veya travma öyküsü vardı. On dokuz hasta obezdi (beden kitle indeksi > 30 kg/m 2 ). Bir hastada geçirilmiş pulmoner emboli öyküsü vardı. Semptomlar Dispne en sık bulunan semptomdu ve 38 (%93) hastada vardı. Senkop-fenalık hissi 18 (%44) hastada, yan ağrısı 14 (%34) hastada, santral künt göğüs ağrısı 10 (%24) hastada, öksürük 9 (%22) hastada, hırıltılı solunum 5 (%12) hastada, balgam çıkarma 5 (%12) hastada, ateş 2 (%5) hastada, hemoptizi 1 (%2) hastada başvuru sırasında mevcut olan semptomlardı. Fizik Muayene Bulguları Takipne (solunum sayısı/dakika 20) en sık saptanan solunumsal bulgu idi ve 41 hastanın hepsinde (%100) mevcuttu (ortalama 35/dakika). Siyanoz 20 (%49) hastada, interkostal çe- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3):

4 Hatipoğlu ON, Perinçek G, Çakır Edis E, Tabakoğlu E, Altıay G. kilme 17 (%42) hastada, ral 17 (%42) hastada, ronküs 12 (%29) hastada, frotman 1 (%2) hastada başvuru sırasında saptanan solunumsal bulgulardı. Taşikardi (kardiyak nabız 100/dakika) en sık saptanan kardiyak bulgu idi. Hastaların 33 (%81) ünde saptandı. Hipotansiyon 20 (%49) hastada, aritmi 10 (%24) hastada, juguler venöz dolgunluk (JVD) 6 (%15) hastada, kardiyak üfürüm 4 (%10) hastada, ikinci kalp sesinde sertleşme 4 (%10) hastada başvuru sırasında saptanan kardiyak bulgulardı. JVD sırtüstü yatar pozisyonda ve baş 45 derece yukarıdayken internal veya eksternal juguler vendeki dolgunluğun Louis açısı düzeyinden 3 cm den daha yukarıda olması olarak kabul edilmiştir. Bacakta şişlik 12 (%29) hastada, Homans testi pozitifliği 8 (%20) hastada, bacakta ısı artışı ise 7 (%17) hastada saptandı. Akciğer Grafisi Akciğer grafisinde hiler dolgunluk 20 (%49) olguda, nonspesifik infiltrasyon 16 (%39) olguda, kardiyomegali 15 (%37) olguda, diyafragma yüksekliği 15 (%37) olguda, plevral efüzyon 12 (%29) olguda, pulmoner arterde kesilme 11 (%27) olguda, oligemi 7 (%17) olguda, lineer atelektazi 4 (%9) olguda, kama tarzında lezyon 1 (%2) olguda mevcuttu. İki olguda akciğer grafisi normaldi. Elektrokardiyografi EKG de S1Q3 (T3) paterni 20 (%49) olguda, nonspesifik ST-T değişiklikleri 9 (%22) olguda, sağ dal bloğu 7 (%17) olguda, erken vuru 5 (%12) olguda, atriyal fibrilasyon 5 (%12) olguda, P pulmonale 3 (%7) olguda mevcuttu. Arteryel Kan Gazı Analizi Arter kan gazı analizinde, ortalama parsiyel oksijen basıncı (PaO 2 ) ± 11.85; parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO 2 ) ± 11.67; bikarbonat (HCO 3 ) ± 5.09; ph 7.39 ± 0.10; oksijen satürasyonu (SaO 2 ) %86.88 ± 8.69 idi. Laboratuvar Bulguları Laboratuvar analizinde, ortalama hemoglobin değeri ± 1.76; trombosit sayısı ± ; ortalama trombosit hacmi (MPV) 8.88 ± 1.45; SGOT 100 ± 192; SGPT ± 172.9, total bilirubin 0.96 ± 0.54, direkt bilirubin 0.39 ± 0.32; laktik dehidrogenaz (LDH) 480 ± 279; kreatin fosfokinaz (CPK) ± 16.90; alkalen fosfotaz (AF) 152 ± 124; kan şekeri 185 ± 149; sedimentasyon ± idi. Spiral BT, V/P Sintigrafi, Ekokardiyografi, Doppler USG Spiral BT 33 (%81) hastada uygulandı. Hastaların 27 sinde en az bir ana pulmoner arterde, altısında en az iki lober arterde trombüs saptandı. V/P akciğer sintigrafisi 12 (%29) hastada uygulandı. Hepsinde yüksek olasılıklı idi. Ekokardiyografi (transtorasik) 24 (%59) hastada uygulandı. Hastaların 20 sinde sağ ventrikülde dilatasyon, 13 ünde septal paradoks hareket, ikisinde intrakardiyak trombüs olmak üzere tüm hastalarda bahsedilen EKO bulgularından en az biri mevcuttu. Ortalama pulmoner arter basıncı (PAP) ± mmhg idi (değişim aralığı: 40-95). Yirmi dört (%59) hastada alt ekstremite Doppler USG yapıldı ve 13 (%54) ünde trombüs saptandı. Trombolitik İlaçlar Yirmi altı hastaya tpa, 15 hastaya ise streptokinaz uygulandı. Uygulanan trombolitik ajana göre bazı hasta özellikleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Hipotansiyon ile seyreden MPE li 20 ve submasif embolili 18 hastaya ilk tedavi seçeneği olarak trombolitik tedavi uygulandı. Submasif embolili üç hastaya ise antikoagülan tedavi altında klinik kötüleşme geliştikten sonra trombolitik tedavi uygulandı. Her iki tedavi grubu demografik ve başlangıç özellikleri açısından benzerdi (p> 0.05). Hastanede yatış süresi ortalama 14 gündü. Erken Mortalite (Hastane Mortalitesi) Streptokinaz uygulanan dört ve tpa uygulanan sekiz hasta olmak üzere toplam 12 (%29) hasta hastanede yatarken öldü. Hastane mortalite oranları her iki grupta benzerdi (p> 0.05). On bir hasta pulmoner emboli nedeniyle, tpa kullanan bir hasta ise kanama nedeniyle öldü. Trombolitik tedavi sonrası reembolizasyon meydana gelen üç hastadan ikisi öldü. Yaşayan bir hastaya vena kavaya filtre kondu. Hastanedeki ölümlerin 271 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3):

5 Masif pulmoner emboli nedeniyle trombolitik tedavi uygulanan hastalarda yaşam süresi üzerine etki eden faktörler Tablo 1. Trombolitik tedavi uygulanan hastaların demografik ve bazal özellikleri. Karakteristik Tümü tpa Streptokinaz özellikler (n= 41) (n= 26) (n= 15) p Yaş (ortalama, yıl) Aralık Erkek/kadın 19/22 11/15 8/ Komorbidite Kardiyopulmoner hastalık Malignite Cerrahi veya travma Obezite Diğer Birden fazla hastalık Semptomlar Dispne Senkop-near senkop Göğüs ağrısı Bulgular Solunum hızı/dakika Arteryel hipotansiyon Aritmi Juguler venöz dolgunluk EKG bulguları veya RV yüklenmesi PaO 2 (ortalama, mmhg) PAP (ortalama, mmhg) RV: Sağ ventrikül, PAO 2 : Parsiyel oksijen basıncı, PAP: Pulmoner arter basıncı. çoğu birinci günde olmakla beraber ortalama ölüm zamanı 5.58 ± 8.76 gündü (değişim aralığı 1-30; median 1). Tüm değişkenlere erken dönemde ölenler ve yaşayanlardaki görülme sıklıklarına göre tek değişkenli analiz uygulandı. Yaş, aritmi, interkostal çekilme, venöz dolgunluk, ral, oksijen satürasyonu, EKG de atriyal fibrilasyon ve erken vuru p< 0.20 değerine sahip oldukları için çok değişkenli Cox regresyon analizi uygulandı (Tablo 2). Aritmi varlığı [p= 0.015; OR 6.25; %95 güven aralığı (GA) ] ve venöz dolgunluk (p= 0.030; OR 6.72; %95 GA ) hastane mortalitesi için bağımsız risk faktörleri olarak bulundu. Aritmisi olan 10 hastanın altısında, venöz dolgunluğu olan altı hastanın dördünde erken dönemde ölüm meydana geldi. Hastane mortalitesi ile ilişkili olarak venöz dolgunluk, aritmi veya bu iki değişkenden herhangi birinin varlığının prognostik sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktif değerleri Tablo 3 te gösterilmiştir. Geç Mortalite Streptokinaz uygulanan iki, tpa uygulanan dört hasta olmak üzere taburcu edilen 29 hastanın 6 (%21) sı takip sırasında öldü. Taburcu edildikten sonra ölenlerin ortalama yaşam süresi ± gün idi (değişim aralığı ; median 43). Geç mortalite oranları her iki tedavi grubunda benzerdi (p> 0.05). Geç dönem yaşam süresi ortalama 2304 ± 296 gündü (%95 GA ) (Şekil 1). Streptokinaz kullanılan hastalardaki yaşam süresi ortalama 2252 ± 524 gün (%95 GA ), tpa kullanılan hastalardaki ortalama yaşam süresi ise 2284 ± 338 gündü (%95 GA ). Her iki grup arasında geç dönem yaşam süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Log Rank test; p= ) (Şekil 2). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3):

6 Hatipoğlu ON, Perinçek G, Çakır Edis E, Tabakoğlu E, Altıay G. Tablo 2. Erken dönemde ölen ve yaşayan hastaların özellikleri. Ölüm Yaşayanlar Univariate Multivariate Odds oranı Karakteristik (n= 12) (n= 29) p değeri p değeri (%95 GA) Yaş (ortalama, yıl) NS - Erkek/kadın 6/6 13/ Komorbidite Kardiyopulmoner hastalık Malignite Cerrahi veya travma Obezite Diğer Birden fazla komorbidite Semptomlar Dispne Senkop-near senkop Künt göğüs ağrısı Ateş Hemoptizi Öksürük Göğüs ağrısı Balgam Bacakta ağrı Wheezing Bulgular Solunum hızı/dakika (ortalama) Siyanoz Taşikardi (> 100/dakika) Arteryel hipotansiyon Aritmi ( ) Ral NS - İnterkostal çekilme NS - Ronküs Frotman Sinüs küntlüğü Venöz dolgunluk ( ) Üfürüm P2 sertleşmesi Bacakta şişlik Bacakta ısı artışı Homans Elektrokardiyografi bulguları S1Q3(T3) paterni Sinüs taşikardisi > 100/dakika ST-T anormalitesi Atriyal fibrilasyon NS - Erken atım NS - P pulmonale Sağ dal bloğu Kan gazı analizi PaO 2 (ortalama, mmhg) ph PaCO HCO SaO NS Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3):

7 Masif pulmoner emboli nedeniyle trombolitik tedavi uygulanan hastalarda yaşam süresi üzerine etki eden faktörler Tablo 2. Erken dönemde ölen ve yaşayan hastaların özellikleri (devamı). Ölüm Yaşayanlar Univariate Multivariate Odds oranı Karakteristik (n= 12) (n= 29) p değeri p değeri (%95 GA) Akciğer grafisi Kardiyomegali Hiler dolgunluk Plevral efüzyon Diyafragma yüksekliği Lineer atelektazi Kesilme belirtisi Nonspesifik infiltrasyon Oligemi Kama tarzı lezyon Normal grafi Laboratuvar bulguları Hemoglobin NS - Trombosit MPV SGOT SGPT Direkt bilirubin Total bilirubin LDH CPK Alkalen fosfotaz Sedimentasyon Glukoz PAP (ortalama, mmhg) DVT (Doppler USG) PAP: Pulmoner arter basıncı, DVT: Derin ven trombozu. Tablo 3. Erken ölümle ilişkili olarak juguler venöz dolgunluk, aritmi veya ikisinden birinin varlığının prognostik sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktif değerleri. Sensitivite Spesifisite PPD NPD JVD %33 %93 %67 %77 Aritmi %50 %86 %60 %81 JVD veya aritmi %75 %79 %60 %88 PPD: Pozitif prediktif değeri, NPD: Negatif prediktif değeri, JVD: Juguler venöz dolgunluk. Uzun dönem yaşam süresini etkileyebilecek faktörler oldukları için yaş, cinsiyet, eşlik eden ek hastalıklar, derin ven trombozu varlığı ve pulmoner arter basıncı geç dönem ölenler ve yaşayanlardaki görülme sıklıklarına göre tek değişkenli analize alındı (Tablo 4). Bunlardan kanser ve birden fazla ek hastalık varlığı p< 0.20 değerine sahip oldukları için çok değişkenli analiz uygulandı. Çok değişkenli Cox regresyon analizi ile birden fazla ek hastalık varlığı (p= 0.021; OR 23.7; %95 GA ) tek bağımsız risk faktörü olarak saptandı. Birden fazla ek hastalığı olan 10 hastanın altısında geç dönemde ölüm meydana geldi. TARTIŞMA MPE akut sağ ventrikül yetmezliği sonucu ilk birkaç saat içinde ölümle sonuçlanabilen bir Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3):

8 Hatipoğlu ON, Perinçek G, Çakır Edis E, Tabakoğlu E, Altıay G. Survival Function Survival Functions Survival Function Thrombolytic agents 1.0 Censored 1.0 tpa tpa-censored Cum survival Cum survival Streptokinase Streptokinasecensored Long-term survival (day) Şekil 1. Trombolitik tedavi uygulanan tüm masif pulmoner embolili olguların yaşam süresi eğrisi Long-term survival (day) Şekil 2. Masif pulmoner embolili olguların uygulanan trombolitik tedaviye göre yaşam süresi. Tablo 4. Geç dönemde ölen ve yaşayan hastaların özellikleri Ölen hastalar Yaşayan hastalar Univariate Multivariate Odds oranı Karakteristik özellikler (n= 6) (n= 23) p değeri p değeri (%95 GA) Yaş (ortalama, yıl) Erkek/Kadın 3/3 10/ Komorbidite Kardiyopulmoner Malignite Cerrahi veya travma Obezite Diğer Birden fazla ek hastalık ( ) PAP (ortalama, mmhg) DVT PAP: Pulmoner arter basıncı, DVT: Derin ven trombozu. hastalıktır (8). Bu nedenle erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcı olabilir. Bu çalışmanın primer amacı akut MPE tanısıyla trombolitik tedavi uyguladığımız hastaların yaşam sürelerini incelemekti. Sekonder sonlanım noktaları ise erken ve geç dönem mortaliteyi etkileyebilecek faktörleri saptamaktı. Bu çalışmada 41 hastanın 12 (%29) sinde erken mortalite gözlenirken, taburcu edilen 29 hastanın 6 (%21) sında geç mortalite izlendi. Taburcu edilen hastaların ortalama yaşam süresi 2304 gün idi. Streptokinaz veya tpa kullanan hastalarda erken ve geç mortalite oranları ve yaşam süreleri açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Aritmi varlığı ve venöz dolgunluk hastane mortalitesi için, birden fazla ek hastalık varlığı ise geç mortalite için bağımsız risk faktörleri olarak bulundu. Trombolitik tedavi uygulanan pulmoner embolili hastalarda hastane mortalite oranları değişik çalışmalarda %7 ile %45 arasında bulunmuştur (4,9-11). Çalışma sonuçları arasındaki farklılıkların en olası nedenleri çalışmalardaki 275 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3):

9 Masif pulmoner emboli nedeniyle trombolitik tedavi uygulanan hastalarda yaşam süresi üzerine etki eden faktörler hayatı tehdit eden emboli tanımlarında ve trombolitik tedavi uygulama kriterlerindeki farklılıklardan; trombolitik tedavi dışında uygulanan ek girişimlerden (vena kava filtresi, embolektomi vs.) kaynaklanmaktadır. Bizim çalışmamızda hastane mortalite oranı %29 olarak bulunmuştur. Yaş, eşlik eden ek hastalık varlığı (kardiyopulmoner hastalık, serebrovasküler hastalık, malignite vb.), hemodinamik instabilite, ekokardiyografik ve anjiyografik çalışmalardan elde edilen hemodinamik bozukluğu gösteren değişik faktörler, yüksek troponin-i seviyesi, trombolitik sonrası gelişen trombositopeni hastane mortalitesi ile ilişkili bulunmuştur (3,6,12). Diğer çalışmalardan farklı olarak bizim çalışmamızda hastane mortalitesi ile ilişkili bağımsız risk faktörleri fizik muayenede saptanan aritmi ve venöz dolgunluk olarak bulunmuştur. Fizik muayenede aritmi saptanan hastaların EKG lerinde beşinde atriyal fibrilasyon, üçünde sık atriyal erken vuru, ikisinde ise ventriküler erken vuru saptanmıştır. Escobar ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada stabil pulmoner embolili hastalarda EKG de atriyal aritmi varlığının kötü prognostik faktör olduğu gösterilmiştir (13). Hasta grubumuzda en sık saptanan EKG bulgusu (%49) sağ ventrikül yüklenmesinin bir göstergesi olan S1Q3 (T3) paternidir. İlginç olarak, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, S1Q3 (T3) paterni erken ölümle sonlanan hastaların %25 inde bulunurken yaşayan hastaların %59 unda saptanmıştır (p= 0.082). Bu sonuçların prospektif çalışmalarla desteklenmesi gerektiği inancındayız. Çalışmamızda trombolitik ajan seçiminin mortalite üzerine etkisi gösterilememiştir. Trombolitik ajan seçiminin randomizasyon yapılmaksızın sorumlu hekimin tercihine göre yapılmış olması ve çalışmanın retrospektif doğası, hasta sayısının kısmen yetersizliği bu konuda iddialı bir önerme yapmayı önleyen önemli kısıtlayıcı faktörlerdir. Bununla birlikte streptokinaz ve tpa nın pulmoner embolili hastalardaki etkinliklerinin farklı olmadığı çeşitli çalışmalarda da vurgulanmıştır (14,15). Tedavi grupları arasında yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalıklar, semptom, fizik ve laboratuvar bulguları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmamasına rağmen (hepsi için p> 0.05) sorumlu hekimlerin istatistiksel olarak anlamlı olmasa da tpa yı kardiyopulmoner hastalığı olanlarda (p= 0.133) ve daha yaşlılarda (p= 0.169), streptokinazı ise daha çok cerrahi öyküsü olanlarda (p= 0.130) tercih ettikleri gözlenmiştir. Biz bu tercihlerin ilaçların ulaşılabilirliği (olay anında hastane eczanesinde bulunabilmesi veya piyasada kolay ulaşılabilir olması) ile de ilişkili olabileceğini düşünüyoruz. Çalışmamızda yaş, kardiyopulmoner hastalık veya cerrahi risk faktörü varlığının erken ve geç mortalite ile ilişkisi gösterilememiştir. Taburcu edilen hastalarda ortalama yaşam süresi 2304 gün olarak bulundu (%95 GA ). Streptokinaz veya tpa kullanan hastalarda yaşam süresi açısından anlamlı bir fark saptanmadı (Log Rank test; p= ). Hastaneden taburcu edilen 29 hastadan 6 (%23) sı ölmüştür. Bu ölen altı hastanın hepsinde birden fazla eşlik eden hastalık bulunuyordu. Çalışmamızda geç mortalite ile ilişkili bağımsız risk faktörü birden fazla ek hastalık varlığı olarak bulunmuştur. De Bonis ve arkadaşları geç mortalite ile ilişkili risk faktörlerini altta yatan kanser ve serebrovasküler hastalık olarak bulmuşlardır (12). Meneveau ve arkadaşlarının çalışmasında ise geç mortalite ile ilişkili faktörler ileri yaş (> 75), trombolitik tedaviden sonra %30 dan fazla vasküler obstrüksiyon varlığı ve kanser olarak bulunmuştur (6). Sonuç olarak; MPE den ölümler daha çok erken dönemde meydana gelmektedir. Trombolitik tedaviden erken dönemde fayda gören hastalarda yaşam süresini belirleyen en önemli faktör altta yatan ek hastalıklardır. Bizim çalışmamızda aritmi ve venöz dolgunluk varlığı hastane mortalitesi ile, birden fazla ek hastalık varlığı ise geç mortalite ile ilişkili faktörler olarak bulunmuştur. Özellikle aritmi varlığı ve venöz dolgunluğun hastane mortalitesi ile ilişkisi prospektif çalışmalarla araştırılmalıdır. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3):

10 Hatipoğlu ON, Perinçek G, Çakır Edis E, Tabakoğlu E, Altıay G. KAYNAKLAR 1. Konstantinides SV. Massive pulmonary embolism: what level of aggression? Semin Respir Crit Care Med 2008; 29: Todd JL, Tapson VF. Thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a critical appraisal. Chest 2009; 135: Al Otair H, Chaudhry M, Shaikh S, et al. Outcome of patients with pulmonary embolism admitted to the intensive care unit. Ann Thorac Med 2009; 4: Schneider RF, Ntimba FD, Hourizadeh A, et al. Massive pulmonary embolism: a comparison of radiological and clinical characteristics and outcomes. Emerg Radiol 2002; 9: Le Conte P, Huchet L, Trewick D, et al. Effecicacy of alteplase thrombolysis for ED treatment of pulmonary embolism with shock. Am J Emerg Med 2003; 21: Meneveau N, Ming LP, Seronde MF, et al. In-hospital and long-term outcome after sub-massive and massive pulmonary embolism submitted to thrombolytic therapy. Eur Heart J 2003; 24: Liu P, Meneveau N, Schiele F, et al. Predictors of longterm clinical outcome of patients with acute massive pulmonary embolism after thrombolytic therapy. Chin Med J 2003; 116: Filipecki S, Tomkowski W, Hajduk B, et al. Outcome of patients with clinically acute massive pulmonary embolism. Pneumonol Alergol Pol 1994; 62: Aniteye E, Tettey M, Sereboe L, et al. Outcome of trombolysis for massive pulmonary embolism. Ghana Med J 2009; 43: Özsu S, Özlü T, Bülbül Y. Ulusal verilerle pulmoner tromboemboli. Tuberk Toraks 2009; 57: De Bonis S, Rendina D, Vargas G, et al. Predictors of inhospital and long term clinical outcome in elderly patients with massive pulmonary embolism receiving thrombolytic therapy. J Am Giriatr Soc 2008; 56: Escobar C, Jimenez D, Marti D, et al. Prognostic value of electrocardiographic findings in hemodynamically stable patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Rev Esp Cardiol 2008; 61: Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A, et al. Streptokinase vs alteplase in massive pulmonary embolism. A randomized trial assessing right heart haemodynamics and pulmonary vascular obstruction. Eur Heart J 1997; 18: Arseven O, Sevinç C, Alataş F ve ark. Türk Toraks Derneği, Pulmoner Tromboemboli Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. Toraks Dergisi 2009; 10: Findik S, Erkan L, Light RW, et al. Massive pulmonary emboli and CT pulmonary angiography. Respiration 2008; 76: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3):