Damar Erişimi ile ilgili Sorunlar ve Çözümler

Transkript

1 Damar Erişimi ile ilgili Sorunlar ve Çözümler Op. Dr. Ömer Ali SAYIN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi ABD 3. Güncel Böbrek Hastalıkları Hipertansiyon ve Transplantasyon Toplantısı, 9-13 Nisan 2014

2 Hemodiyaliz amaçlı AV Fistül nedir? Hemodiyaliz hastası için hayattır Diyaliz hekimi için çözümdür Yeni bir damar cerrahı için anastomozdur

3 Hemodiyaliz tedavisi zorunlu hale gelen kronik böbrek yetmezliği hastalarında, vasküler girişimin nasıl bir yöntemle olacağı belirlenmelidir. Kateter? AV fistül?

4 Soru 1 Akut hemodiyaliz gereken bir hastada tercih edilmesi gereken ilk damar erişimi hangisidir? 1. Sol juguler vene geçici diyaliz kateteri 2. Sağ subklavyen vene kalıcı diyaliz kateteri 3. Greftli AV fistül 4. Sağ femoral vene geçici diyaliz kateteri

5 Hemodiyaliz Amaçlı AV Fistül Operasyon çeşidi ne olursa olsun hastaların preoperatif fizik muayenelerinin tam olarak yapılması esastır. Hastaların vasküler girişim planlanan ekstremitesinin arteryel ve venöz ponksiyonlardan korunması gerekmektedir. Arteryel sistem Venöz sistem Görüntüleme yöntemleri Doppler US, venografi, anjiografi ve kontrastlı spiral tomografi

6 AV Fistül İlk tercih üst ekstremite En uygun arter ve venöz sistemin tespit edildiği taraftan( non-dominant kol?) En distalden 6 ay öncesinde ven koruma Diyalizden 3 ay önce açılması (matürasyon) Alt ekstremiteye girişim yanlızca üst ekstremite şansı olmadığı zaman uygulanmalıdır.

7 Soru 2; Brakial arterden AV fistül operasyonu geçirmiş olan 56y kadın hasta;birkaç defa subklavyen ve juguler kateter öyküsü var; resimler öncelikli olarak neyi düşündürür? 1. Axiller arter trombozu 2. Juguler ven trombozu 3. Subklavyen ven trombozu 4. Brakial arter trombozu

8 Preoperatif değerlendirme Preoperatif risk faktörleri DM Periferik arter hastalığı İleri kalp yetmezliği İleri yaş Kadın cinsiyet Doppler USG preoperatif değerlendirmede önemlidir Arter ve ven çapı Derinlik

9 Yeni bir AV fistülün olgunlaşması 2-4 aydır Kateterle hemodiyaliz uygulanan hastaların mortalitesi AV fistül ile hemodiyaliz uygulananlara göre daha yüksektir. Muhtemel diyalizden 6 ay önce cerraha hasta yönlendirilmelidir. USA da hastaların %81 i kateterle diyalize başlamaktadır

10 Otojen AV Fistül İlk uygulama 1966 yılında Brescio-Cimino Yüksek patensi (4 yıllık %75) Matürasyonu süresi min:6-8 hf Düşük enfeksiyon riski Yüksek hasta konforu

11

12 Snuffbox AV Fistül En distal İlk tercih? Yetersiz akım? Radiosefalik AV fistüle fazla avantaj sağlamaz

13 Radiosefalik AV Fistül Venöz anevrizma riski az İskemi riski az Uzun girişim yeri Hasta konforu

14

15 Radiosefalik AV fistül

16 Radio sefalik AV fistül

17

18 Brakiosefalik AV Fistül Arter anostomozu geniş olmamalı Akım hızı yüksek Olgunlaşması kolay Anevrizma gelişme oranı yüksek Artmış iskemi riski

19 Brakiobazilik AV Fistül Brakiosefalik AV fistül uygulanamayan hastalar için avantaj Ek cerrahi diseksiyon Tek yada iki aşamalı uygulama

20 Soru 3 Hangisi greftli AV fistülün otojen AV fistüle üstünlüğüdür? 1. Daha düşük infeksiyon oranı 2. Daha düşük tromboz riski 3. Daha düşük maliyet 4. Daha erken kanülasyon

21 AV fistül greft PTFE greftlerin açık kalma oranları ortalama 1.9 yıl iken otojen AV fistüllerde patens 3.1 yıldır. Tromboz ve infeksiyon oranları otojen AV fistüllere göre 6-8 kat daha fazladır.

22 Soru 4 Kılavuza göre ideal AV fistül akımı kaç olmalıdır? ( NKF KDOQI GUIDELINES Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates) ml/dk den fazla ml/dk den fazla ml/dk den fazla ml/dk den fazla

23 Olgunlaşmış bir AV fistül; Hemodiyaliz için kanülasyon uygulanabilen ve yeterli akımın sağlanabildiği bir fistüldür. Hastaya uygun bir yerden operasyonu yapmak cerrahın sorumluluğundadır İyi çalışan bir fistül Hemodiyaliz hastası için hayati önem arz eder NKF KDOQI GUIDELINES Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Fistulae are more likely to be useable when they meet the Rule of 6s characteristics: flow greater than 600 ml/min, diameter at least 0.6 cm, no more than 0.6 cm deep, and discernible margins. (B) Olgunlaşmış bir fistül diyaliz akımının ml üzerinde olmalıdır. Fistül akımı 600 ml den fazla olmalı Kanülasyon için En 10 cm uzunlukta En az 6 mm genişlikte Ve en fazla 6 mm derinlikte olmalıdır

24 İdeal olarak 4 hafta sonra değerlendirme yapmak 6-8 hafta sonra hemodiyaliz yapmak gerekir.

25 Soru 5 AV fistüllerin en sık görülen komplikasyonu hangisidir 1. Kanama 2. Tromboz 3. Venöz hipertansiyon 4. Enfeksiyon

26 AV Fistül Komplikasyonları Fistülün yeterli olgunlaşamaması Tromboz Anevrizma İnfeksiyon Kalp yetmezliği Arterial steal sendromu, iskemi Fistül distalinde venöz hipertansiyon

27 Tromboz Hemodiyaliz tedavisi alan hastalara uygulanan vasküler girişimlerde, en sık olarak rastlanan komplikasyondur. 1-Cerrahi nedenler Yetersiz cerrahi teknik Yetersiz arteryel akım Neointimal fibroplaziye bağlı venöz dönüş obstrüksiyonu Anevrizma oluşması 2-Diyaliz personelinin yetersiz bakımı Hatalı ponksiyon Olgunlaşmamış AV fistülün erken kanülasyonu Risk faktörleri Uzamış sistemik hipotansiyon Koagülopati Sigara Hiperlipidemi

28 AV fistül yetersizliğinin tanısı Fonksiyone bir AV fistülde başlayan yetersizliğin erken tespit edilmesi diyaliz için gerekli olan damaryolunun ömrünü uzatacaktır. Stenozların erken tanınması(vasküler girişimde uzun dönem yetmezliğin en sık nedenidir) Mükerrer tromboz gelişimi Kanülasyonda zorlanma Kolda ödem ve şişlik gelişmesi Diyalizde yeterli kan akımının olmaması stenoz habercisi olabilir. Erken balon anjioplasti?

29 Venöz Tıkanıklık Erken cerrahi dönemde ön kol ve elde hafif bir ödem normaldir, zamanla kaybolur Elde ve kolda artan ve gerilemeyen yaygın şişlik ve ödem subklavyen ven obstrüksiyonunun habercisidir Fistülografi yada venografi

30

31 Venöz hipertansiyon Klinik olarak üç evrede oluşur 1-Ödem olmaksızın venöz dilatasyonlar 2-Ciltte renk değişikliği ve ağrı olmaksızın venöz dilatasyon ve ödem 3- Ağrı ile beraber ödem, cilt değişiklikleri ve ülserasyonlar en sık nedeni subklavian ven stenozudur

32 Ödem olmaksızın venöz dilatasyonlar

33 Ağrı ile beraber ödem, cilt değişiklikleri ve ülserasyonlar

34 Yükselen venöz basınç ve artan kapiller geçirgenlik; ekstravasküler alanda sıvı ve makromolekül birikimine, eritrosit ekstravazasyonuna neden olur. ekstravaze hemosiderin cilde karakteristik kahverengi renk verir Sonuç olarak; ödem cilt değişiklikleri hiperpigmentasyon, cilt altı fibrozisi(lipodermatosiklerozis) ülser ortaya çıkar

35

36 Anevrizmal genişlemeler Gerçek arteryel anevrizmalar nadirdir. Venlerdeki anevrizmatik dilatasyonlar sıklıkla görülür

37

38 Brakial arter Bazilik ven

39 Psödoanevrizmalar Psödoanevrizmlar anastomoz kaçağına yada kanülasyona bağlı ortaya çıkan kapsüllü hematomlardır. Sıklıkla aynı yerin çoklu kanülasyonu sonucu oluşur AV fistül basınç artışı??? İğne yerlerinin devamlı değiştirilmesi önemlidir.

40 Soru 6 Hangi hastaya acil cerrahi müdahale yapalım? 1. A 2. B A B

41 Anevrizmalara ne zaman müdahale edelim Anevrizma boyutunun büyük olması. Basıncın yüksek olması Anevrizma üzerindeki deride incelmeye bağlı rüptür riski taşıması Yandaş yapılara bası ve kozmetik sorunların bulunması.

42

43 Rüptüre psödoanevrizma

44

45

46

47 Subklavyen ven tıkanıklığı sonrası artan venöz basınç nedeniyle diyaliz sonrası kanama geçiren hastanın brakiobazilik AV fistülünün uygunsuz ligasyonu

48

49 Enfeksiyon Otojen fistüllerde, enfeksiyona çok sık rastlanmamasına karşın prostetik greftlerde önemli bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Greftlerde, ilk bir yıl içerisinde enfeksiyon gelişme oranı %10 civarındadır. Otojen AV fistüllere göre bu oran 5 kat fazladır

50 Enfeksiyon

51 Konjestif Kalp Yetmezliği Kompanse kardiyovasküler sistemi olan hemodiyaliz hastaları hemodinamik yükü tolere edebilirler. Kalp rezervi sınırlı olan hastalar, fazla kardiak yük gerekliliği ortaya çıktığında yetmezlik tablosu gelişebilir. Kalp debisinde, AV fistüle bağlı %20-50 arasında artış kalp yetmezliğine neden olabilir

52 Steal Sendromu Steal kelimesi, venin arter kanını çalması anlamına gelmektedir. Steal sendrom, fistül veya greft operasyonlarından sonra, arterdeki kanın, anastomozun distalindeki dokular yerine daha az dirençli olan venöz koluna kaçmasıyla oluşur. Sonuç; ekstremite iskemisi

53 Steal Sendromu O ekstremitede AV fistülün distalinde soğukluk, solukluk, hissizlik ve ağrı oluşur. Ağrı; diyaliz esnasında pompanın daha fazla kan çekmesiyle artar. Zamanla nöropraksi veya iskemik gangrene kadar ilerleyebilir. Predispozan faktörler bulunmaktadır. Diabetes mellitus Ateroskleroz Proksimal AV fistüller AV anastomozun geniş olması

54

55

56

57 Steal sendromu Venöz hipertansiyon, ülsere yara

58 Steal sendromunda esas hedef, kanın yeterli miktarda perifere yönlenmesini sağlamaktır; Çapı azaltacak şekilde anastomozun rekonstrüksiyonu AV fistüle band uygulanması DRİL prosedürü (Distal revascularizationinterval ligation)

59 DRİL(Distal revascularization-interval ligation)

60

61 Ateroskleroz yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu İnsanlar Arterleri Kadar Yaşlıdır William Osler 1892 Peki hemodiyaliz hastaları fistülleri kadar yaşlı mıdır?

62 Meme büyütmede yeni bir teknik??

63 AV fistülün takibi En önemli takip fizik muayene ile olur AV fistül akımının ölçülmesi Static diyaliz venöz basıncı ölçümü Pompa öncesi arter basıncı Doppler görüntüleme The KDOQI Guidelines recommend monthly measurement of access flow. It requires specialized equipment and a trained technician. Damaryolunda oluşan darlık sonucu fistül akımı azalır 600ml/dk altına düşmesi yada Önceki akımının % 25 azalması stenoz açısından anlamlı

64 AV fistül 4 hafta sonunda yeterli gelişmemiş ve 12 hafta sonunda yeterli akım( 500ml/dk) sağlamamışsa tekrar değerlendirilir gerekirse ileri görüntüleme yapılır

65 HEDEF AV fistülün ömrünü uzun tutmak AV fistüle bağlı gelişebilen komplikasyonları azaltmak

66 Yaygın cilt altı kanama Brakial arter Anevrizmatik bazilik ven

67

68

69

70

71 Soru 7; Brakiobazilik AV fistülü olan ve üzerinde thrill hissedilmeyen, ancak muayenede ele pulsatil kitle gelen 24 y erkek hasta; resimdeki yara nedir? 1. Arteryel ülser 2. Venöz ülser 3. Yanık 4. Bası yarası

72

73

74 arasında tek bir cerrah tarafından 229 AV fistül veya fistüle bağlı komplikasyonların cerrahi tedavisi yapıldı 178 hastaya AV fistül operasyonu 6 snuffbox AV fistül 105 radyosefalik AV fistül 49 brakiosefalik AV fistül 7 ön kol bazilik ven transpozisyonu 11 Brakiobazilik AV fistül Erken postoperatif açıklık %97 geç postoperatif açık kalma %95 olarak saptanmıştır. 51 hastaya AV fistül geç dönem komplikasyonu cerrahisi( dış klinik hastaları) uygulandı. 26 AV fistül anevrizması tamiri 19 hasta AV fistül ligasyonu( iskemi, venöz hipertansiyon, overflow) 6 hastada AV fistül anevrizma rüptürü

75 Komplikasyon oranının düşük, Açık kalma oranının yüksek olması; Venöz sistemin operasyon öncesinde iyi korunması Uygun çaptaki damarların seçilmesi Anastomoz tekniğine bağlıdır

76 Ön kol sefalik ven transpozisyonu (sefalik ven devamlılığı olmayan 84y hasta) Transpoze sefalik ven Girişim şeması

77 Bazilik ven Ön kol bazilik ven transpozisyonu

78 Radyobazilik anastomoz Radyal arter Ulnar arter

79 Olgunlaşmış radyobazilik AV fistül Eski bazilik ven insizyonu

80 Brakiobazilik AV fistül, Bazilik transpozisyon

81 İyi gelişmiş bir AV fistül nasıl muayene edilir? Thrill???

82 İyi çalışan bir fistül nasıl muayene edilir? İyi gelişmiş bir AV fistülde Anastomozun 6-8 cm distalinde thrill hissedilir Pulsasyon hissedilmez Sistol ve diyastolde devamlı thrill vardır Kolayca basınç uygulandırğında pulsasyon hissedilir Kol havaya kaldırıldığında fistül veni söner Yandalların muayene edilmesi

83 En uygun hekim İşlem-tedavi Oluşabilecek komplikasyonların tedavisi Başarılı işlem sonrası rekürrens ile mücadele edebilen hekimdir.

84 Our goal should be to fit the operation to the patient, not the patient to the operation. Denton A Cooley (Hedefimiz hastayı operasyona değil operasyonu hastaya uygun hale getirmek olmalıdır)

85 Teşekkürler...