Akut Mezenterik İskemi. Dr. Oğuz Urgan MÜTF Acil Tıp Anabilimdalı Ocak 2013

Transkript

1 Akut Mezenterik İskemi Dr. Oğuz Urgan MÜTF Acil Tıp Anabilimdalı Ocak 2013

2 GİRİŞ; Mezenter iskemiye sıklıkla oklüzyon, vazospazm ve / veya mezenterik damarların hipoperfüzyonundan kaynaklanan bağırsak kan akışındaki bir azalma neden olur. Klinik sonuçlarının sepsis, barsak infarktüsü ve ölüm olması nedeniyle hızlı tanı ve tedavisi oldukça önemli bir durumdur. İntestinal iskeminin hızı ve kan akışındaki azalmanın derecesine bağlı olarak akut ve kronik olarak ayrılabilir.

3 Akut mezenterik iskemi; arteriyel veya venöz kan akımının oklüzif yada nonoklüzif tıkanıklığı nedeniyle olabilir ve intestinal hipoperfüzyonun ani başlangıçlı olmasını ifade eder. qoklüzif arteriyel oklüzyon genellikle mezenter arterlerdeki emboli ve trombüs nedenlidir. q qvenöz oklüzif obstrüksiyon ise yaygın olarak tromboza yada segmental strongülasyona bağlıdır. qnonoklüziv arteryel hipoperfüzyon ise yaygın olarak primer splanknik vazokonstrüksiyon nedenli olmaktadır.

4 Kronik mezenterik iskemi (intestinal anjina olarak da adlandırılır) genellikle mezenterik aterosklerotik hastalığı olan hastalarda gelişir ve epizodik veya sabit intestinal hipoperfüzyonu ifade eder. BARSAKLARIN DAMARSAL DOLAŞIMI; Barsaklarda kapsamlı kollateral dolaşım yetersiz perfüzyondan geçici süreler için bağırsakları korumak için vardır. Ancak, splanknik kan akımında uzamış sürelerdeki azalma durumunda kollateral kan akımı yetersiz kalabilir. Intestinal iskemi gelişme olasılığı; sistemik perfüzyon yeterliliğine, kollateral dolaşıma, etkilenen splanknik damarların çapına ve iskemik durumun süresine bağlıdır.

5 Çölyak eksen; Çölyak trunkus; common hepatik, splenik ve sol gastrik arterleri dallarını içerir ve abdominal aorta anteriorundan çıkar. Bir dalı olan gastroduodenal arter dalından ise gastroepiploik arter,anterior ve posterior superior pancreaticoduodenal arterler çıkmaktadır.

6 Sağ gastroepiploik arter; splenik arterden yayılan sol gastroepiploik arter ile mide büyük kulvaturu üzerinde anostamoz yaparlar. Hepatik arterden gelen sağ gastrik arter de sol gastrik arter ile midenin küçük kulvaturunda anostomoz yaparlar. Bu kadar yoğun kan akımı nedeni ile midede iskemi nadirdir.

7 Superior mezenterik arter ; Superior mezenterik arter (SMA) çölyak trunkusun yaklaşık 1 cm altından doğar ve çekuma doğru sağa ilerler. İleokolik arter (distal ileum, çekum ve proksimal çıkan kolon besler.) olarak sonlanır. Seyri boyunca; İnferior a.pancreaticoduodenalis, Birkaç jejunum ve ileum dalları, Orta kolik arter (orta transvers kolon proksimal besler) Sağ kolik arter (orta-distal çıkan kolonu besler)

8

9 İnferior mezenter arter; İnferior mezenterik arter SMA yaklaşık 6 ila 7 cm altından doğar.ima sol kolik arter, sigmoid arterler ve hemoroidal arter dalları verir. Bu arter distal transvers kolon ve rektumun dolaşımından büyük ölçüde sorumludur.

10 Kollateraller; splanknik dolaşımda 3 ana arteriyel sistem arasında bulunan kollateral dolaşımlar, splanknik alanın iskemi ve enfarktüsten korunmasında önemli rol oynar. Büyük kolleteral bağlantılar; Çöliak trunkus ve SMA arasında; Superior ve inferior pancreaticoduodenal arterlerin anostamozu. Drummond marjinal arteri ve riolan arkı; Çeşitli yollar aracılığıyla SMA (Sağ ve orta kolik arteri) ve IMA (sol kolik arter) bağlantısıdır. İMA ve sistemik dolaşım arasında rektum içinde olan kollateral dolaşım. (IMA dalı Süperior rektal (hemoroidal) arter ile internal iliak arterin dalı olan orta rektal arter arasında olan kollateral dolaşım.)

11 MEZENTER FİZYOLOJİ Mesenterik arterler ve dolayısı ile splanknik kan dolaşımı, kardiyak outputun 10 ila 35 i arasındaki değişikliklere adapte olabilirler. Splanknik dolaşımın postprondiyal değişim ve sistemik hipotansiyon gibi değişen durumlara otoregülasyon ile cevap verdiği düşünülmektedir. Doku perfüzyonunun korunmasında doğrudan arteriolar düz kas gevşemesi, adenozin ve diğer bazı metabolitlerin bir metabolik cevap oluşturarak perfüzyonun korunması ve mukozal iskeminin önlenmesinde etkili oldukları söylenebilir.

12 İskemiye Yanıt: Hücre metabolizması için gerekli oksijen ve besinlerin yetersizliği durumunda bağırsaklarda iskemik hasar gelişir. Bağırsaklar 12 saat süreyle mezenterik kan akımındaki % 75 e kadar olan akut değişimi kompansatuvar mekanizmalar ile tolere edebilirler. Kollateral dolaşım büyük bir damarın tıkanmasından hemen sonra açılır. Ancak birkaç saat sonra ilerici vazokonstriksiyon onu da baskı altına alır. İskemik hasara hem hipoksi hem de reperfüzyon hasarı neden olur. Hasarı çoğu hipoksi sonrası reperfüzyon hasarı ile meydana gelmekte ve iskemik değişiklikler oluşmaktadır.

13 Akut mezenterik iskemi; Mezenterik arter kan akımındaki tıkanıklıklar %60-70 oranında mezenterik iskemiye, bunun da % 60 kadarı ölüme neden olur. Spesifik risk faktörleri; ileri yaş, ateroskleroz, düşük kalp debisi durumları, kardiyak aritmiler, şiddetli kalp kapak hast. yeni miyokard infarktüsü ve intra-abdominal malignensi bulunmaktadır. AMİ sıklığının eskiye göre artmasının sebebi olarak da; klinisyenlerde hastalığa karşı bilinçlenme, ciddi kardiyovasküler ve / veya sistemik hastalığı olan yaşlı nüfus sayısının artması ve kritik hastaların uzun yoğun bakımda kalma süreleri ve uzun süre yatışlar sonrası gelişen mezenterik iskemi sıklığının artması olarak söyleniyor.

14 Kardiyovasküler hastalığı olmayan genç hastalarda mezenterik venöz tromboz ince bağırsakta görülen akut iskeminin en önemli nedenidir. Akut mezenterik iskemi dört ana nedeni; Superior mezenterik arter embolisi (% 50) Superior mezenterik arter trombozu (%15-25) Mezenterik ven trombozu (% 5) Nonoklüziv iskemi (%20-30) Ayrıca nadiren de olsa vaskülitik zeminde de akut mezenterik iskemi gelişebileceği söylenmektedir.

15 Mezenter arter embolisi; Mezenterik arterlere emboli en sık sol atriyum, sol ventrikül veya kalp kapakçıklarından kopan trombüs nedeniyle olur. SMA anatomik olarak geniş kalibreli olması ve aortadan 45 derece açı ile ayrılıyor olması nedeni ile trombüsün en kolay ulaşıp-tıkadığı arterdir. IMA dar olması nedenli nadiren etkilenir. Mezenterik arter trombozu; Mezenterik sirkülasyonun akut trombozu genellikle kronik intestinal iskemi öyküsü olan hastalarda ilerleyici aterosklerotik darlığın ilerlemesi sonucu olarak ortaya çıkar. Ayrıca karın travması ve enfeksiyon ortamında da ortaya çıkabilir. Kalıtsal koagülasyon ile mezenterik arteriyel tromboz arasında anlamlı bir ilişki bulunamamış.

16 Mezenterik ven trombozu; Mezenterik venöz tromboz gelişimi için risk faktörleri arasında hiperkoagülabilite durumları, portal hipertansiyon, abdominal enfeksiyonlar, künt karın travması, pankreatit, splenektomi ve portal bölgede malignite vardır. 51 hasta incelendiği bir vaka grubunda, en yüksek insidans hasta yaşları 70 ile 79 arasında olanlardaydı. Mezenterik ven trombozu sonrasında İntestinal iskemi; barsak duvarında ödem, sistemik hipotansiyon ile sonuçlanan bağırsak lümenine sıvı akış ve kan viskozitesinin artması nedenli mezenterik venöz kan akımda direnç nedeniyle olur. Sonuç olarak arteryel akış; submukozal kanama ve bağırsak enfarktüsüne yol açacak şekilde azalır.

17 q q Kalıtsal hiperkoagülabilite; Mezenterik venöz tromboz olan hastaların 75'i kadarında kalıtsal trombotik bozukluk vardır. Mevcut veriler en sık bozuklugun hastaların %20 ila 40'ında mevcut olan faktör V Leiden mutasyonu (aktive protein C resistansı) olduğunu göstermektedir. Protrombin gen mutasyonunun da trombotik olayların risk artışı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. (%8) q Koagülasyon proteinleri, protein S, protein C, Antitrombin gibi antikoagülan proteinlerin eksiklikleri yaklaşık %8-10, antifosfolipid antikorlar ise hastaların yaklaşık %4'ünde mevcuttur. Kazanılmış hiperkoagülabilite durumu; Bunlardan mezenterik venöz tromboz ile ilişkili olduğu gösterilen en sık durumlar paroksismal nokturnal hemoglobinüri ve miyeloproliferatif sendromlardır.

18 Nonoklüziv mezenterik iskemi; Nonoklüziv mezenterik iskeminin (NOMİ) splanknik hipoperfüzyon ve vazokonstriksiyonun bir sonucu olarak meydana geldiği düşünülmektedir. Mezenterik arteriyel trombozuna benzer olarak NOMİ de aterosklerotik damar hastalığı olan hastalarda gelişme eğilimindedir. Bu hastalar; ileri yaşta, yaşamı tehdit eden komplikasyonu olan (örn; MI ya da KKY) ve intestinal perfüzyonun azalmasına da neden olan (örneğin diüretikler, digoxin, alfaadrenerjik agonist gibi) ilaçlarla tedavi edilen hastalardır. Kokain kullanımından kaynaklanan nonoklüzif mezenterik iskemi de bu durumlardan sayılabilir. Kardiyak cerrahi sonrası ve diyaliz hastalarında da NOMİ geliştiği rapor edilmiştir.

19 Non-Oklüzif Mesenterit İskemi; akut mezenterik iskemiler içinde %20-30 arasında yer tutar lerden bu yana NOMİ vakalarında yoğun bakımlarda invaziv hemodinamik takipler ile hipotansiyonun kontrolünün daha etkin olması ve kalp yetmezliklerinde sistemik vazodilatörlerin kullanımının etkinleşmesi sebepleri ile % 50 kadar düşüş olmuştur. Insidans düşüşe rağmen tanı konulmasının zorluğu ve iskemi gelişmesi akabinde iskeminin geri döndürülmesindeki zorluklar nedenli vakaların yaklaşık % 70 i mortalite ile sonuçlanmaktadır. NOMİ eşlik eden karın ağrısının şiddeti ve yeri, akut oklüzif mezenterik iskeminin klasik şiddetli ağrısından daha değişkendir. NOMİ için risk grubunun en büyük grubunu oluşturan yaşlı hastalarda şüphe, hızlı tanı koymak için şarttır.

20 KLİNİK BELİRTİLER; Akut mezenterik iskemi (AMİ) olan hastalardaki ağrı; fiziki muayene ile uyumsuz akut başlangıçlı periumblikal ağrı olarak tarif edilmiştir. Bulantı ve kusma da yaygındır. Minimal abdominal FM bulgulara rağmen ani başlayan şiddetli karın ağrısı, akut mezenterik iskemi için risk faktörleri bulunan bir hastada şüphelenmeyi gerektirir. Semptomlar mezenterik ven trombozu olan hastalarda daha sinsi. Hastaların yarısında mide bulantısı ve kusma vardır. Kronik mezenterik iskemisi olan ve portal veya splenik ven trombozunun eşlik ettiği hastalarda özofagus veya gastrik varis kanaması ortaya çıkabilir. Nonspesifik karın ağrısı subakut iskemik durumlarda ortaya çıkmış tek özellik olabilir.

21 Nonoklüzif iskemisi olan ve ağrısı olmayan hastaların %25 i; hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, hipovolemi ve kardiyak aritmiler gibi hastalık tablolarının gölgesinde kalmıştır. *Şiddetli ağrı kolonik mezenterik iskemi ile karşılaştırıldığında, ince barsakları etkileyen akut mezenterik iskemide daha fazladır. *İskemi nedenli gelişen ince barsak tıkanıklığı olan hastalarda, ağrı genellikle kusmadan önce bir bulgu olarak karşımıza çıkar. *Embolinin neden olduğu iskemide ağrı ani başlar. Buna karşılık trombotik nedenlerin, vaskülit ya da nonoklüzif nedenle olan iskemilerde ağrı sinsidir (saatler-günler) *Alt karın ağrısı ve hematokezya beraber kolonik iskemilerde daha yüksek oranda görülür.

22 Batın muayenesi başlangıçta normal olabilir veya sadece karın şişliği veya gaytada gizli kan ortaya çıkarabilir. Böyle hastalarda peritoneal inflamasyon belirtisi yada defans-rebound bulunmaz. Barsakta iskemi ilerledikçe transmural barsak enfarktüs gelişir. Bu durumdaki hastalarda batın distandü hale gelir, barsak sesleri alınamaz ve periton irritasyon bulguları görülür. Akut mezenterik iskemili yaşlı hastaların 1/3 ünde mental durum değişiklikleri de görüldüğü rapor edilmiştir.

23 TANI; Akut Mezenterik İskemi tanısı özellikle bilinen risk faktörleri (atriyal fibrilasyon, konjestif kalp yetmezliği, periferik damar hastalığı veya hiperkoagülabilite öyküsü gibi) olan hastalarda, klinik şüphe duyulmasına bağlıdır. Hastanın kişisel ve aile öyküsü dikkatli yorumlanmalıdır. Akut embolik mezenterik iskemi olan hastaların yaklaşık üçte birinde eski emboli geçmişi mevcuttur. Akut mezenterik ven trombozu olan hastaların yaklaşık yarısında kendinde yada ailesinde DVT veya pulmoner emboli öyküsü mevcuttur. Buna ek olarak, akut mezenterik trombozu olan hastalarda sıklıkla kronik postprandial karın ağrısı, yemekten kaçınma ve kilo kaybı gibi kronik mezenterik iskemi için uyarıcı semptomlar vardı.

24 Hızlı tanı, barsak infarktı gibi ciddi sıkıntıların ortaya çıkmasını önlemek için şarttır. Ancak mezenterik iskeminin erken belirti ve bulgularının nonspesifik olması ve kesin tanı için komorbiditeleri olan hastalarda invaziv işlemlerin de gerekiyor olması nedenli gecikebilmektedir. Bizim yaklaşımımız da genellikle Amerikan Gastroenteroloji Derneği (algoritma 1A-E) tarafından önerilen rehberler ile uyum göstermektedir.

25 Diagnosis and treatment of intestinal ischemia I

26 Diagnosis and treatment of intestinal ischemia II

27 Diagnosis and treatment of intestinal ischemia III

28 Diagnosis and treatment of intestinal ischemia IV

29 Diagnosis and treatment of intestinal ischemia V

30 Akut Mezenterik İskemi şüphesi olan hastalar (akut konjestif kalp yetmezliği, hipotansiyon, hipovolemi ve kardiyak aritmilerin düzeltilmesi ve hastanın gevşemesi amaçlı tedbirler de dahil) resüsite edilmelidir. Sonrasında düz filmler ve / veya CT taraması planlanmalıdır. Bu testler iskeminin geri dönüşümsüz ilerleyip-ilerlemediğini gösterirken, aynı zamanda karın ağrılarının diğer nedenlerini de dışlamaya yardım ederler. Mezenterik ven trombozu olarak kabul edilen durumlarda BT değerlidir.

31 Ancak hastada güçlü bir klinik şüphe olduğunda BT taraması ile zaman geçirmeden doğrudan anjiyografi istenmelidir. Hiçbir alternatif yöntemle tanı konulamaz, radyolojik bulgulara ulaşılamaz ise, acil laparotomi yerine hastalara süratle SMA selektif anjiyografi yapılmalıdır. Sadece vasküler tıkanmayı tanımlamak için değil, aynı zamanda cerrahi planlanan hastalarda dahi papaverin infüzyonu ile mezenterik vazokonstriksiyon rahatlatmak için kullanılır, bu nedenle anjiyografi çok önemlidir. Mezenterik vazokonstrüksiyonu iyileştirebilmek, hem emboli, hem tromboz, hem de nonoklüzif iskemi

32 Laboratuar çalışmaları; Laboratuar çalışmaları nonspesifiktir, anormal laboratuvar değerleri AMİ şüphesini desteklemekte yararlı olabilir ancak normal laboratuar değerleri AMİ dışlamaz ve AMI için klinik şüphe var olduğunda anjiyografinin geciktirilmemesi gerekir. Laboratuvarda lökositoz, hemotokrit yüksekliği ve metabolik asidoz görülebilir. Aksi ispatlanana kadar akut karın ağrısı ve metabolik asidoz görülmesi durumunda hastada intestinal iskemi düşünülmelidir. Birçok laboratuar çalışması ile mezenterik iskemi veya enfarktüs tanısında kullanılabilecek bir yöntem bulunmaya çalışılmıştır ancak ne yazık ki çoğu anormal bulgular saptandığında iskemik durumun bağırsak nekrozuna ilerlemiş olduğu saptanmıştır.

33 Yükselmiş serum laktat düzeyi şok, diyabetik ketoasidoz, karaciğer ve böbrek yetmezliği olmadığı gösterilen kişiler için mezenterik iskemi ve enfarktüs durumu için özgünlüğü önemli ölçüde artırır. Serum amilaz düzeyleri intestinal iskemisi olan hastaların yaklaşık %50 sinde, fosfat ise %80 oranında yüksek gözlenmiştir. Normal D-dimer düzeyleri akut intestinal iskeminin dışlanması için yardımcı olabilir.

34 Radyografik çalışmalar; Mezenterik anjiografi, akut arteryel iskemi için halen altın standart tanı aracıdır. Anjiyografi superior mezenterik ven trombozu için nispeten daha az duyarlıdır. NOMİ olan hastalarda, arteriyografi ana damarlardaki akışın azaldığını gösterebildiği gibi, submokozal kan akımındaki noksanlığa bağlı değişiklikleri de gösterebilir. Mezenterik ven trombozunda da venöz dolum defektinin varlığını veya yokluğu, venöz akış fazında tespit edebilir.

35 Düz karın grafisi nispeten spesifik değildir ve hastaların %25 inden daha fazlasında tamamen normal olabilir. Grafide AMI düşündüren bulgular bağırsak duvarında kalınlaşma (akut mezenterik ven trombozunda özellikle önemli), ve / veya pnömatozis intestinalis (resim 1) görülmesi ve ileus tespit edilmesi olarak sayılabilir. Doppler-flow ultrasonografi ile çölyak veya superior mezenterik arterde darlık veya tıkanıklıkları görebiliriz. Ancak genellikle teknik olarak genişlemiş bağırsak ansları ve yoğun gaz gölgeleri olabileceğinden sınırlıdır.buna ek olarak distal emboli tespitinde ve NOMİ değerlendirilmesi de sınırlıdır.

36 Batın bilgisayarlı tomografisi (BT) fokal veya segmental barsak duvar kalınlaşmasını veya portal ven gazı ile intestinal pnömatozis i (resim 1) gösterebilir. Mezenterik arteriyel tıkanması kontrast da verilmesi halinde görülebilinir. BT'nin doğruluğu 39 hastada pozitif bulgu (Arteriyel veya venöz tromboz yada intramural gaz, portal venöz gaz, barsak duvar kontrastlanma odak eksikliği, karaciğer veya dalak infarkt bulgusundan en az biri görülmesi ile) sonrası cerrahi olarak değerlendirilmiştir.sırasıyla duyarlılık %64 ve özgüllük %92 olarak bulunmuştur. Klinik ortamda geleneksel spiral BT görüntülemenin prediktif değeri araştırmada da görüldüğü üzere beklenildiği kadar yüksek olmayabilir.

37

38 Bir örnek çalışmada 91 hasta değerlendirilmiş, 18 AMİ olgusunun 16 sı doğru teşhis edilmiştir.toplamda, iki yanlış pozitif ve iki hastada yalancı negatif sonuç ile, BTanjiyografinin %96 doğruluk yüzdesine sahip olduğunu göstermiştir. Manyetik rezonans anjiyografi (MRA) ve BT anjiografi; Mezenterik damar ve ince bağırsaklar hakkında çok daha ayrıntılı bilgiler sunabilir. BT anjiyografi hala düşük maliyeti, geniş kullanılabilirlik alanı ve SMV trombozu teşhis için mükemmel hassasiyette olmasına rağmen, MRA mezenterik venöz tromboz tanısında oldukça duyarlıdır. BT-anjiyografi tıkayıcı ve nonoklüzif mezenter iskemi tanısı için yüksek bir doğruluk derecesine sahiptir.

39 TEDAVİ; AMİ'li hastaların tedavisinin esas amacı mümkün olduğunca çabuk bağırsak kan akımı geri döndürmektir. *İlk yapılması gereken agresif hemodinamik izleme ve destek, metabolik asidozun ve elektrolit tablosunun takibi, geniş spektrumlu antibiyotik başlanması ve gastrik dekompresyon için nazogastrik tüp takılmasını içermelidir. *Vazopressin ve digoksin gibi vazokonstrüksiyon oluşturan ajanların kullanımından kaçınılmalıdır. *Vazopresör gerekli ise bunlar mesenterik perfüzyon üzerinde etkisinin daha az olduğu bilinen düşük doz dopamin, dobutamin yada milrinon ihtiva edenlerden olmalıdır. *Sistemik antikoagülasyon hastalarda aktif kanama olmadıkça trombüs oluşumu ya da yayılmasını engellemek için uygulanmalıdır. Antikoagülasyona genelde yeni trombüs oluşumu önlemek için ameliyat sonrası da devam edilmelidir.

40 Cerrahi; Klinik, radyolojik veya laboratuar parametrelerine dayalı olarak bağırsak iskemi veya perforasyon şüphesi olan hastalarda gecikmeden yapılmalıdır. Tanıda şüphe olanlara hızlıca angiografi yapılmalıdır. Anjiyografi hipotansiyon veya hipovolemi ortamında bile etkilidir ancak mezenterik iskeminin yokluğunda mezenterik vazokonstrüksiyonu net bir şekilde gösterebilmesi için hemodinamik stabilizasyon çalışma öncesinde sağlanmalıdır.

41 *Anjiyografide tedavi seçenekleri iskemi nedeni ve obstrüksiyon anatomisi bağlı intra-arteriyel vazodilatörler veya trombolitik ajanlar, anjiyoplasti, vasküler stent ve embolektomi yönetimini içerir. *AMİ tanısı anjiografi ile konulan hastalarda, NOMI saptanması durumunda nekroz gelişmemiş hastalarda, SMA ya yerleştirilen kateter yardımı papaverin infüzyonu definitif tedaviyi sağlayabilir. (Papaverin fosfodiesteraz güçlü bir inhibitörü, siklik adenosin monofosfat (camp) parçalanması için gerekli olan bir enzimdir. Artan camp düzeyleri vazokonstriksiyon, vasküler düz kas gevşeme ve rahatlama neden olur.) *Aynı şekilde bağırsak nekrozu gelişmemiş hastalarda transvers arteriotomi ile embolektomi uygulanır. *Sınırlı rezeksiyon yapılan ve bağırsak canlılığından emin olunan stabil hastalarda primer anastomoz; hemodinamik olarak instabil, eşlik eden hastalığı bulunan hastalarda stoma uygun girişimdir.

42 ÖZET VE ÖNERİLER Mezenterik arteriyel kan akımının %60-70 inin azalması sebebiyle oluşan mezenter iskemi vakalarının %60 ı aşan oranlarda mortalitesi vardır. Spesifik risk faktörleri arasında ileri yaş, ateroskleroz, düşük kalp debisi durumları, kardiyak aritmiler, şiddetli kalp kapak hastalığı, yeni miyokard infarktüsü ve intra-abdominal malignensiler bulunmaktadır.

43 ÖZET VE ÖNERİLER AMİ sinde tanı özellikle bilinen risk faktörleri (atriyal fibrilasyon, kalp yetmezliği, periferik damar hastalığı veya hiperkoagülabilite öyküsü gibi) olan hastalarda yüksek klinik şüpheye bağlıdır. Hızlı tanı bağırsak enfarktüsü ile ilişkili katastrofik olayları önlemek için şarttır. Ancak, mezenterik iskeminin erken belirti ve bulgular nonspesifik ve kesin tanı için özellikle komorbid hastalıkları olanlarda invaziv testler gerekli olması nedeni ile tanı gecikebilir.

44 ÖZET VE ÖNERİLER Mezenterik anjiografi, akut arteryel iskemi için halen altın standart tanı çalışmasıdır. Anjiyografinin erken ve yaygın olarak uygulanması; son 30 yılda akut mezenterik iskemi hastalarında mortalite düşüşü için önemli bir faktör olmuştur. Mezenter iskemi için yüksek klinik şüphe mevcut olan hastalarda hemen diğer görüntülemeler denenmeden anjiyografi yapılmalı ve cerrahi konsültasyonu istenmelidir.

45 ÖZET VE ÖNERİLER Akut mezenter iskemisi olan hastalarda tedavinin asıl amacı barsak kan akımını geri döndürmektir. Bu amaçla agresif hemodinamik izleme ve destek, metabolik asidoza müdehale, geniş spektrumlu antibiyotik başlanması ve bir nazogastrik tüp ile dekompresyon yapılması gereklidir.

46