Alkol Zehirlenmeleri. Yrd. Doç. Dr. Mücahit KAPÇI ADÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Transkript

1 Alkol Zehirlenmeleri Yrd. Doç. Dr. Mücahit KAPÇI ADÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

2 Alkol Zehirlenmeleri Yrd. Doç. Dr. Mücahit KAPÇI ADÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

3 Giriş O Bilinç değişikliği ile gelen her hastanın ayırıcı tanısında olmalı ve bu durumun varlığı veya yokluğu kanıtlanmalıdır1. O Sekonder problemler ön planda olduğundan genelde unutuluyor. O Çevik AA. Alkollerle zehirlenme. Turkiye Klinikleri J Pharmacol-Special Topics 2003;1(1):88-92

4 Giriş O CnH2n+1OH O Etanol (etil alkol) O Metanol (odun alkolü) O Etilen glikol (antifiriz) O İzopropil alkol (ovalama alkolü)

5 Etanol O Alkollü içecekler O Bira O Şarap O Viski O Rakı %4-6 %10-20 %40-45 %40-45 O Dezenfektanlarda (%70) O Kolonya (%40-60) O İlaçlar ve kozmetik ürünlerinde vs.

6 Etanol O Sıklıkla eğlence amaçlı tüketilmektedir O İntihar amaçlı alınan ilaçlarla birlikte en sık alınan maddedir2. O Aynı zamanda metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde tedavi için kullanılmaktadır. O Kıyan S, ve Ark. Akut zehirlenme hastalarının iki yıllık değerlendirilmesi. Tr J Emerg Med. 2009; 9(1):24-30

7 Etanol O Merkezi sinir sistemi depresyonu; O Akut etanol intoksunun en temel etkisidir. O Diğer SSS depresanları ile aditif etkileşimi vardır.

8

9 Etanol O Hipoglisemi; O Özellikle çocuklarda ve yetersiz beslenenlerde O Glukoneojenezin bozulmasına bağlı. O Hipotermi; O Periferik vazodilatasyon

10 Etanol O Oral, inhalasyon, subkutan, IV, IO, İP, dermal (stratum corneum gelişmemiş) O Oral alındığında hızla emilir (pik dk) O Tüm vücut sıvılarına dağılır (0,5-0,7 L/kg)

11 Etanol O Eliminasyonu KC de oksidasyon ile olur. O Kadınlarda daha az gastrik mukozal alkol dehidrogenaz O Saatte yaklaşık 7-10 gr veya mg/dl/saat alkolü metabolize edebilir.

12 Etanol O Genel olarak 0,7 gr/kg saf etanol alındığında kan etanol konsantrasyonu 100 mg/dl olarak saptanır. 1 promil 100 mg/dl 1 gr/l

13 Etanol O 100 mg/dl O Muhakeme yeteneği ve reaksiyon zamanı azalır O Çocuklarda ve yetersiz beslenenlerde hipoglisemi yapabilir. O Koma beklenmez.

14 Etanol Kan Alkol Düzeyi Klinik bulgu (mg/dl) Motor koordinasyonda azalma, beceriksizlik Muhakeme ve koordinasyonda bozulma Dengede bozukluk, yürümede güçlük, nistagmus Letarji 300 Koma 400 Solunum depresyonu

15 Alkol bağımlılığı O Alkolün işine engel olduğunu değil de işinin alkol almasına engel olduğunu düşünmeye başlayan kişi

16 Etanol O Kronik etanol suistimalinde; O Hepatik toksisite O Gastrointestinal kanama O Kardiyak disritmiler O Nörolojik toksisite O Alkolik ketoasidoz

17 Etanol O Alkol yoksunluğu; O Baş ağrısı, O Taşikardi, O Titreklik, O Terleme, O Anksiyete, O Hipertermi, O Palpitasyonlar, O Uykusuzluk O Deliryum, (Deliryum tremens)

18 Etanol O Diğer problemler; O Kasten veya kazayla etanol harici alkol alımı, O İntihar girişimlerinde çok sayıda ilaçla birlikte O Disülfiram kullanımında ciddi akut reaksiyon

19 Etanol O Tanı; O Anamnez, nefeste karakteristik kokusu, O Nistagmus, ataksi, mental durumda değişiklik, O Kan etanol düzeyi, (osmolar gaptan hesaplanabilir) O Komatöz bir hastada 300 mg/dl altındaysa başka bir patoloji?

20 Etanol O Tedavi; O Acil destek tedavi, (eşlik eden sorunları tanımla) O Mide lavajı ve aktif kömür gereksizdir. O Glukoz ve tiamin, O Hipotermi O Klinik genelde 4-6 saatte düzelir, O Çocuklarda kan etanol düzeyi 50 mg/dl altına inene kadar takip,

21 Etanol O Tedavi; O Alkolik ketoasidoz volüm replasmanı, tiamin ve ek glukoz ile hızla düzelir, O Alkol yoksunluğu için benzodiazepinler kullanılır, O Hemodiyaliz etkindir ancak destek tedavi genelde yeterli olduğundan gerekmez.

22 Metanol O Birçok endüstriyel üründe bulunmaktadır, O Metabolize edilmemiş hali ile sarhoşluk verir O Metabolitleri (6-30 saatten sonra) metabolik asidoz, körlük ve ölüme yol açabilir O Oral yolla alınabilecek öldürücü doz O ml (20-150g)

23 Metanol O Oral, cilt ve inhalasyon yoluyla O Oral alım sonrası absorbsiyonu kolay ve vücut sıvılarına dağılımı hızlı olur (0,6-0,7 L/kg) O Etanol e göre oldukça yavaş metabolize olur. O Metabolizma bloke olduğunda böbreklerden atılır. (52 saat)

24 Metanol Alkol dehidrogenaz Formaldehid Aldehid dehidrogenaz Formik asit Tetrahidrofolat CO 2 +H 2 O

25 Metanol O Erken evre; O Sarhoşluk ve gastrit O Bu dönemde asidoz yoktur O Osmolar açıklıkta artma vardır. O Latent evre; O Normal olabilir O Bulanık görme olabilir

26 Metanol O Geç evre; (12-24 saat) O Ciddi anyon gap metabolik asidoz, O Görsel bozukluklar, körlük (göz dibi!!!) O Nöbetler, koma, putaminal hemoraji O Myoglobinüri, ABY O Ölüm.

27 O Keklikoğlu HD ve ark. Metanol zehirlenmesi ve putaminal hemoraji: Olgu sunumu. J.Neurol:Sci 24(4):

28 Metanol O Tanı; O Anamnez, semptomlar, lab. Testleri O BUN, glukoz, Na, etanol, serum osmolaritesi O Osmolar ve anyon gap hesaplamaları, O Laktatsız anyon gap.

29 Metanol O Tüm alkol zehirlenmelerinde osmolar açık artar (osmolar açık = ölçülen - hesaplanan). Osmolarite = (2 x Serum Na) + Glukoz 18 + BUN O Zehirlenmenin geç evresinde metabolitler oluştuğunda faydasız O Az miktarda alımları dışlamada yetersiz. X-alkol x.x

30 Osmolar açıkta payı olan alkoller Madde Moleküler ağırlık Serum konsantrasyonu 100 mg/dl olduğunda mosm/l Dönüşüm faktörü Etanol İzopropanol Metanol Etilen glikol Osmolarite = (2 x Serum Na) + Glukoz 18 + BUN X-alkol x.x Osmolar açık = ölçülen serum osmolaritesi hesaplanan serum osmolaritesi Anyon açıklığı = (Na)- (Cl)-(HCO3) = 8-12 meq/l

31

32 Metanol O Osmolar açık artışının görüldüğü durumlar; O Etanol O Mannitol O Etilen glikol O Gliserol O Radyokontrast O Mannitol O Sorbitol

33 Metanol O Serum düzeyleri; O Toksisite 20 mg/dl den yüksekse O Ciddi toksisite 40 mg/dl den yüksekse O Semptomatik bir hastada (latent periyod sonrası) ölçülemeyen veya düşük saptanan metanol düzeylerinde dikkat!!! O Serum format konsantrasyonları

34 Metanol O Tüm bilinç değişikliği olan zehirlenmelerde; O Kan glukoz düzeyi O EKG (QT mesafesinde artış) O Gebelik testi (doğurgan yaşta kadınlardan)

35 Metanol O Acil ve destek tedavi; O Acil stabilizasyon, O Nöbet varlığında tedavisi, O Metabolik asidoz için IV NaHCO3 O Mide lavajı ve aktif kömür yararsız.

36 Metanol O Spesifik ilaçlar ve antidot; O Alkol dehidrogenazın etanol veya fomepizol ile inhibe edilmesi ana yöntemdir. O Metanol alım öyküsü ve 10 mosm/l den fazla açık O Metabolik asidoz (ph < 7,3 ve NaHCO3 < 20mEq/L) O Kan metanol düzeyi > 20 mg/dl

37 Metanol O Spesifik ilaçlar ve antidot; O Fomepizol (Antizol, 1 g/ml, 1.5 ml vial); O 15 mg/kg IV yükleme dozu (100 ml de 30 dk da) O 10 mg/kg her 12 saatte bir tekrar dozu O HD esnasında 4 saatte bir

38 Metanol O Etanol dozu; Doz İntravenöz Oral %5 %10 %50 15 ml/kg 7.5 ml/kg 2 ml/kg İdame 2-4 ml/kg/saat 1-2 ml/kg/saat ml/kg/saat İdame (HD) 4-7 ml/kg/saat ml/kg/saat ml/kg/saat Yükleme

39 Metanol O Oral etanol tedavisinde önemli noktalar; O %40 dan fazla alkol miktarına izin verilmiyor. O Kokusuz içkiler tercih edilir, O Hesaplanan miktar NG sonda ile verilmeli, O Verilecek miktar meyve suyu ile karıştırılarak %20 olacak şekilde dilüe edilir. O Tedavinin takibinde kan etanol düzeyi 100 mg/dl nin üzerinde tutulur.

40 Metanol O Spesifik ilaçlar ve antidot; O Folik veya folinik asit (tetrahidrofolat) O 1 mg/kg IV her 4 saatte bir (max. 50 mg)

41 Metanol O Hemodiyaliz endikasyonları; O Metabolik asidozla (ph<7.2) birlikte metanol şüphesi, O Metanol düzeyi > 50 mg/dl veya 10 mosm/l den fazla açık O Görme bozukluğu, renal yetmezlik O > 30 ml nin üzerinde alım

42 Etilen glikol O Antifirizi oluşturan temel madde (%95 i) O Sarhoşluk hissi ve hafif gastroenterit O Metabolitleri; O SSS depresyonu, O Metabolik asidoz, O Böbrek yetmezliği ile karakterize.

43 Etilen glikol O Emilim ve dağılımı diğer alkoller gibi O Yarı ömrü 3-5 saattir O Metabolize olmazsa eliminasyon tamamen böbrekten olur. (17-20 saat) O Oral letal dozu ml/kg

44 Etilen glikol Alkol degidrogenaz Glikoaldehid Aldehid dehidrogenaz Glikolik asit Oksidasyon Glyoksilik asit Oksalat ve kalsiyum oksalat

45 Etilen glikol O Erken evre; (30 dk-12 saat) O Etanole benzer bulgular (kokusu yok!) O Osmolar açık artmış, O Asidoz yok, O Kusma ve gastrit bulguları olabilir.

46 Etilen glikol O 4-12 saat sonrası; O Anyon açığı olan asidoz, O Koma, O Hiperventilasyon, O ABY, O Konvülsiyonlar, O Pulmoner ödem O Kardiyak ileti O Serebral ödem bozuklukları, O Hipokalsemi ve tetani

47 Etilen glikol O Tanı; O Antifiriz içme öyküsü, O Tipik semptomlar, (etanol kokusu olmaz!!) O Anyon ve osmolar açıklıkların artması, O İdrarda okzalat ve hippurat kristalleri, O İdrarın Wood lambası altında floresan vermesi

48

49 Etilen glikol O Tanı; O 50 mg/dl üstündeki serum düzeyleri toksik O Düşük düzeylerde artmış anyon açıklığı varsa metabolize olduğu düşünülür. O Osmolar açık hesaplanarak tahmin edilebilir. O Beta-hidroksibütirat alkolik ketoasidoz ayırıcı tanısında kullanılabilir.

50 Etilen glikol O Tedavi; O Metanol intoksundaki gibi, O Etanol veya fomepizol tedavisi endikasyonları; O Etilen glikol ün 20 mg/dl üstünde olması O Etilen glikol alım öyküsü ile birlikte; O Osmolar açık 10 mosm/l O Serum bikoarbonatı 20 meq/l altında O ph 7.3 ün altında O İdrarda oksalat varlığı

51 Etilen glikol O Tedavi; O Hipokalsemiye dikkat O Piridoksin (50 mg), folat, tiamin (100 mg) gibi etilen glikol metabolizmasında gerekli kofaktörler uygulanır

52 Etilen glikol O Hemodiyaliz endikasyonları; O Tedaviye yanıt vermeyen metabolik asidoz, 10 mosm/l üstünde osmolar açık (şüpheli alım) O Etilen glikol düzeyi > 50 mg/l, semptomatik değil ve tedavi almıyorsa, O >30 ml nin üzerinde alım O Nefrotoksisite bulguları O Etilen glikol alım öyküsü ile birlikte ağır metabolik asidoz varsa (geç kalmış vaka).

53 İzopropanol O Solvent, antiseptik ve dezenfektan O Evlerde %70 lik solüsyonlar (ovalama alkolü) O Toksisitesi yüksek organik asitlere metabolize olmaz, O Daha çok asetona metabolize edilir. O Anyon açıklı asidoz görülmez, O «Mavi cennet»

54 İzopropanol O SSS için oldukça güçlü bir depresan, O Koma ve solunum durmasına neden olabilir. O Yüksek dozlarında vazodilatasyon ve hipotansiyon görülür, O GİS için irritandır,

55 İzopropanol O Oral alım sonrası 2 saat içinde emilir ve hızla dağılır ( dk) O Yarı ömrü 3-7 saattir. (aseton saat) O 0,5-1 ml/kg toksik dozdur. (%70 lik)

56 İzopropanol O Klinik; O İlk bulgular etanol sonrası sarhoşluk gibidir, O Abdominal ağrı ve kusma yaygındır, O Konuşma bozukluğu, ataksi, stupor, O Koma, hipotansiyon ve solunum durması.

57 İzopropanol O Tanı; O Anamnezde alım öyküsü, asetonun karakteristik kokusu, O Şiddetli asidoz olmadan osmolar açığın yükselmesi ve ketoz, O Oral alımdan 1-3 saat sonra ketonemi ve ketonüri olabilir.

58 İzopropanol O Tedavi; O Acil destek tedavi, O Hipotansiyon ve hipoglisemiye dikkat, O Hemoraji? O 6-12 saat yakın izlem. O Spesifik antidotu yok, O Hemodiyaliz etkindir ancak nadiren gerekir.

59 Özetle O GİS den hızla emilirler, O Tüm alkoller SSS depresanıdır, metanol retina, etilen glikol böbreklerde belirgin toksik, O Kan alkol düzeyleri ile klinik korelasyon beklenmemeli, O Ek ilaç alımı olabileceği unutulmamalı,

60 Özetle O Kan şekeri, EKG, elektrolitler, BFT, serum osmolaritesi, AKG, etanol düzeyi, TİT O Olgular aksi ispatlanana kadar travma hastası gibi bakılmalı, O Etanol ve izopropil alkol zehirlenmelerinde destek tedavi, O Metanol ve etilenglikol zehirlenmelerinde toksik metabolit oluşumunu engellemek ana hedef

61