Diyalizde Akılcı İlaç Kullanımı. Dr. Mustafa ARICI Hacettepe-Nefroloji

Transkript

1 Diyalizde Akılcı İlaç Kullanımı Dr. Mustafa ARICI Hacettepe-Nefroloji

2 T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı ve İlaç Tedarik Yönetimi Dairesi Başkanlığı

3 AKILCI İLAÇ KULLANIMI Akılcı İlaç Kullanımı tanımı ilk defa 1985 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır. Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır. Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, ( ). 3

4 SORUMLULUK SAHİBİ TARAFLAR Hekim Eczacı Hemşire Diğer sağlık personeli Hasta/ hasta yakını Üretici Düzenleyici Otorite Diğer (Medya, Akademi vb.) 4

5 UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ (1) Çoklu ilaç kullanımı İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi İlaç kullanımında özensiz davranılması (uygulama yolu, süre, doz..) Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması

6 UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ (2) Gereksiz yere antibiyotik tüketimi Gereksiz yere enjeksiyon önerilmesi Gereksiz ve uygunsuz vitamin kullanımı Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi

7 AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI Akılcı ilaç kullanımı tanımında yer alan maddelerden herhangi birinin veya birkaçının karşılanamaması durumu, Hastaların tedaviye uyuncunun azalmasına, İlaç etkileşimlerine, Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine, Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına, Advers olay görülme sıklığının artmasına, Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur.

8 TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI (1) Hastanın sorununun tanımlanması, Hekim tarafından doğru tanının konulması, İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir tedavinin tanımlanması, Tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve maliyetinin değerlendirilmesi, Tedavinin başarısı ve hastanın uyuncunun değerlendirilmesi, 8

9 TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI (2) Eğer ilaçla tedavi uygulanacaksa uygun ilaçların seçimi, Çoklu ilaç kullanımlarında etkileşimlerin öngörülmesi, Her bir ilaç için uygun dozun ve uygulama süresinin belirlenmesi ve uygun reçetenin yazılması gerekmektedir. Bu aşamada güncel tanı ve tedavi kılavuzları esas alınmalıdır. Hasta ve hasta yakını tedavi hakkında bilgilendirilmelidir. 9

10 İş Yükü ve Personel Sıkıntısı Yasal Etmenler Alışkanlıklar Yetersiz ve Eksik Bilgi İlaç Endüstrisinin Etkileri Sosyo- Kültürel Etmenler Ekonomik Etmenler TEDAVİ SEÇENEKLERİ Diğer Etmenler 10

11 DSÖ TARAFINDAN AKILCI İLAÇ KULLANIMININ TEŞVİK EDİLMESİ İÇİN ÖNERİLEN 12 TEMEL MÜDAHALE* İlaç kullanım politikalarını koordine edecek ve bunların etkilerini izleyecek kurum 2. Eğitim denetim ve karar alma süreçlerinin desteklenmesine yönelik Klinik Tanı ve Tedavi Rehberlerinden yararlanma 3. İlk seçenek tedavileri esas alan temel ilaçlar listesi oluşturma 4. Bölgelerde ve hastanelerde ilaç ve tedavi kurulları kurma 5. Mezuniyet öncesi müfredat programında probleme dayalı farmakoterapi eğitimi vermeyi sağlama 6. Bir gereklilik olarak hizmet içi sürekli tıp eğitimleri düzenlenmesi *WHO Policy Perspectives on Medicines; September

12 DSÖ TARAFINDAN AKILCI İLAÇ KULLANIMININ TEŞVİK EDİLMESİ İÇİN ÖNERİLEN 12 TEMEL MÜDAHALE* Kurumsal çerçevede izleme, denetim ve geri bildirim sistemlerinin geliştirilmesi 8. İlaçlar konusunda bağımsız (tarafsız bilgi) bilgi kaynaklarını kullanma 9. Kamuoyunun ilaçlar hakkında eğitilmesi 10. Etik olmayan mali girişimlerden sakınılması 11. Uygun ve zorunlu düzenlemeleri hayata geçirme 12. İlaçların ve personellerin mevcudiyetini güvence altına almaya yönelik yeterli devlet harcamalarının sağlanması 12 *WHO Policy Perspectives on Medicines; September 2002

13 ÜLKEMİZDE Sağlık Bakanlığı bünyesinde, akılcı ilaç kullanımı ile ilgili çalışmalar, yaklaşık 20 yıldır sürmektedir. 12 Ekim 2010 tarihinde Bakan Oluru ile, Akılcı İlaç Kullanımı Birimi kurulmuştur. 19 Mart 2012 tarihinde Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Bünyesinde Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Dairesi kurulmuştur. 13

14 AKILCI İLAÇ KULLANIMI TEMSİLCİLERİ VE İŞBİRLİĞİ İllerde koordinasyonu sağlamak amacıyla 81 ilde İl Sağlık Müdürlüklerinde Akılcı İlaç Kullanımı İl Temsilcisi bulunmaktadır. Hastane Hizmet Kalite Standartları gereğince, hastanelerde planlama yapmak ve faaliyetlerde bulunmak amacıyla Akılcı İlaç Kullanımı Ekipleri oluşturulmuştur. 14

15 15

16 Dünyada Antibiyotik Kullanma Durumu PNAS March 26, ; published ahead of print March 26,

17 Dünyada Antibiyotik Kullanma Durumu PNAS March 26, ; published ahead of print March 26,

18 Dünyada Antibiyotik Kullanma Durumu PNAS March 26, ; published ahead of print March 26,

19 Diyalizde Akılcı İlaç Kullanımı İlaç sayısı ve etkileşimleri İlaçların GFR değerlerine göre doz ayarlanmasının yapılması İlaçların diyaliz membranından geçip geçmeme özellikleri

20 Antihipertansifler Tiyazid ler <GFR 30ml/dk diyaliz hastalarında etkisizdir. Tiyazidli anti TH kullanımı kaynak israfıdır. B blokerler: Doz ayarlanmaması durumunda hipotansiyon ve bradikardi! Fosinopril dışında birçok ACEi böbrek yolu ile vücuttan atılırlar. Kalsiyum kanal blokerleri diyalizabl değildir. Huzursuz bacak sendromu yapabilirler.

21 Eritropoietin ve Hipertansiyon Hipoksik vazodilatasyon azalır Viskozite artar Total periferik rezistans artar Epo tedavisi alan KBY hastalarının 1/3 ünde KB > 10 mmhg Kuru ağırlık azaltılır Epo dozu azaltılır veya doz atlanır Doz atlandıktan sonra daha düşük doz başlanır Anti HT başlanılabilir (tercihen KKB)

22 Oral antidiyabetikler Metformin birikime uğrayarak laktik asidoz! Glibenklamid, gliburid ve glimeprid in kullanımlarından kaçınılmalıdır. Gliklazid ve glipizid aktif metabolitleri olmadığı için kullanılabilir. Tiazolidinler karaciğerde metabolize edilip atıldıkları için renal yetmezlikte kullanılabilirler. Ancak sıvı retansiyonuna yol açmaları nedeniyle kalp yetmezliği ve hipervolemi tedavisini zorlaştırabilirler. α- glikozidaz inh kullanılmaması gereklidir. Repaglinid ve nateglinid renal yetmezlikte doz ayarı gerekmeden kullanılabilir. Linagliptin renal yetmezlikte doz ayarı gerekmeden kullanılabilir. kullanılabilir

23 Oral antidiyabetikler

24 Kulp Diüretikleri Etakrinik asit, furosemid, bümetanid. Hastaların % 6-7 sinde ototoksisite görülür, Tinnitusla başlar, Geçici ve reverzibl işitme kaybı, Nadiren vertigo, Yüksek dozlarda kalıcı işitme kaybı (Diyaliz hastaları). En yüksek risk aminoglikozid ve/veya diğer ototoksik ilaçlarla birlikte kullanımda.

25 Antimikrobiyal İlaçlar

26

27

28 Antimikrobiyal İlaçlar

29 Antimikrobiyal İlaçlar Moksifloksasin renal klirensi az olduğu için KBH da doz ayarlanması gerektirmeyen tek florokinolondur. Kinolonlar santral sinir sistemi yan etkilerine, interstisyel nefrite ve kristalüriye yol açabilirler. Metalik fosfat bağlayıcılar ile kullanıldıklarında kinolonların emilimleri azalabilir. Makrolidler çoğunlukla hepatik yolla vücuttan atıldıkları için genellikle doz ayarlanması gerekmez. Sulfametaksazol-trimetoprim dozu KBH nda azaltılmalıdır. Trimetoprim kreatininin proksimal sekresyonunu azaltarak GFR değişmeksizin serum kreatinini artırabilir. Ayrıca distal tubulde K atılımını önleyerek hiperkalemiye yol açabilirler.

30 Antiviraller Asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir RRF olan hastalarda tubullerde kristalizasyona bağlı obstruktif üropatiye neden olabilirler. Yüksek dozları santral sinir sistemi toksisitesi yapabilir. Gansiklovir ve valgansiklovir ciddi kemik iliği toksisitesi yapabilir. Diyalizle uzaklaştırılabilir olduğu için HD sonrası verilmelidir. Hepatit B ve C nin tedavisinde kullanılan interferon, adefovir, entakavir, lamivudin dozu renal yetmezlikte azaltılmalıdır. Ribavirin birikimi ciddi anemi yaptığı için GFR 50ml/dk ise kontrendikedir.

31 Statinler

32 NSAİİ kulllanımına bağlı GFH düşümü geri dönüşlü bir olaydır. Ödem, hiperkalemi, renal papilla nekrozu nedeni olabilirler. Diüretikler, neoplastik ajanlar, etanol, siklosporin, etambutol hiperürisemi yaratabilir. Kolşisin kas güçsüzlüğü ve polinöropati nedeni olabilir. Allopurinolün metaboliti oksipürinol KBY li hastalarda birikerek eksfoliatif dermatit nedeni olabilir.

33

34 Diyaliz hastalarında kan düzeylerinin ölçümü önerilen ilaçlar: Aminoglikozidler Karbamazepin Siklosporin Digoksin Lidokain Lityum Fenobarbital Difenilhidantoin Prokainamid Kinidin Takrolimus Teofilin Valproik asit Vankomisin

35

36 Kullanımı özellik gösteren ilaçlar NSAIİ Renal papiller nekroz, RRF kaybı, Hiperkalemi, ödem Nitrofurantoin ciddi periferik nöropati! Spironolakton, amilorid ve triamteren hiperkalemi! ACE inhibitörleri, ARB ler GFH düşürebilir. Hiperkalemi (Özellikle diyabetiklerde ) Fenformin, metformin laktik asidoz! Sulfonilüreler ağır hipoglisemi! Digoksin dozu mutlaka düşürülmelidir. Yüksek dozlarda askorbik asit okzalozis! Kolsişin kas güçsüzlüğü ve polinöropati

37 Kumadin etkisini arttıran ilaçlar Siprofloksasin Amiodaron Phenylbutazon Alkol (Karaciğer hastalığı varsa) Simetidin Anabolic steroidler Kotrimoksazol Klofibrat Piroksikam Balık yağı Diltiazem Citalopram Mango Omeprazol Sertraline Flukonazol Fenofibrat Izoniazid Metronidazol Propranolol Eritromisin

38 Görüntüleme yöntemleri RRF korunması için: Radyokontrast sonrası HD 30ml/dk GFR altında ve HD hastalarında gadoliniumlu MR kaçınılmalı Kontrast içermeyen görüntüleme yöntemleri tercih edilmelidir.

39 Periton içi ilaç Peritonit tedavisinde doğrudan hedef dokuya ulaşır Hastanın kendisi uygulayabilir Damar yolu gerekmez APD hastaları İv ve ip yol birlikte kullanılabilir Tedavi süresince SAPD ye geçirilebilir 39

40 APD-peritonit * Vankomisin: Başlangıç 30 mg/kg, devamı 3-5 günde bir 15 mg/kg * Sefazolin: 20 mg/kg/gün * Tobramisin: Başlangıç 1.5 mg/kg, devamı 0.5 mg/kg/gün * Flukanozol: 200 mg satte bir * Sefepim: 1 gr/gün 40 *Uzun değişimlerde ve periton içi

41 İlaç Farmakokinetiği

42 İlgi ve sabrınız için teşekkürler