1966 Steele ve Breg ile başlar. Üretilmiş amniyon sıvısı hücrelerinde fetusun kromozom yapısının saptanabileceğini tespit ettiler İleri anne yaşı ile

Transkript

1 PRENATAL TANI

2 1966 Steele ve Breg ile başlar. Üretilmiş amniyon sıvısı hücrelerinde fetusun kromozom yapısının saptanabileceğini tespit ettiler İleri anne yaşı ile Down sendromu arasındaki ilişki o dönemde bilindiği için bu bulguları tıpta, prenatal tanının hizmet olarak kullanılmasını sağladı.

3 Prenatal Tanı belirli bölümlerin görüntüleme tekniklerini kullanarak birlikte çalışmasını gerektirir. Kadın doğum Ultrasonografi Klinik genetik (değerlendirme, tanı ve danışmanlık) Genetik tanı laboratuvarı

4 Prenatal Tanının Amaçları; Hastalıklı çocuk sahibi olma riski yüksek olan çiftleri bilgilendirerek farklı seçenekler sunmak Özellikle yüksek risk grubundaki kişilere güven sağlamak ve onların endişelerini azaltmak Normalde tekrar çocuk sahibi olmaya cesaret edemeyen, belirli bir doğumsal bozukluğu olan çocuk sahibi olma riski yüksek olan çiftleri hastalığının tanısının anne karnında konulabileceği konusunda bilgilendirerek, yeni gebeliğe başlama imkanı tanımak.

5 Prenatal Tanının Amaçları; Genetik hastalıklı çocuğa sahip olacak çiftleri psikolojik olarak hazırlama, gebeliğin/doğumun uygun izlemi ve yönlendirilmesi ve doğum sonrası bakım gibi konularda hazırlanma imkanı sağlamak Etkilenmiş fetusun prenatal tedavisine olanak sağlamak. Çok az sayıda konjenital anomali için mümkündür. Örn; ciddi fetal mesane yolu tıkanıklıkları, fetal ultrasonografi ile saptanabilir.

6 Tedavi edilmediğinde, idrar yapımındaki azalma oligohidramniyoza (amniyotik sıvının 500 ml nin altında olması) ve sonuçta akciğer gelişiminde geriliğe sebep olur (Potter sendromu). Mesane tıkanıklığının şant yoluyla anne karnındayken giderilmesi, gelişmekte olan akciğere olabilecek geri dönülmez hasarı önleyip böbrekteki bozukluğun iyileşmesini sağlayabilir.

7

8 PRENATAL TANI ENDİKASYONLARI

9 1- Anne Yaşı; Amniyosentez başvurularının yaklaşık yarısı 35 yaşından sonraki gebeliklerdir. ABD de mahkemeler ileri yaşta olduğu kabul edilen bir kadına prenatal tanı imkanını önermeyen doktoru mesleki ihmalkarlık ile suçlamaktadır. Anne yaşı ilerledikçe fetal kromozom anomali oranı da artar. Örn; doğumda anne yaşı 35 ise bebeğin kromozom anomalili doğma olasılığı 1:200 ve 40 yaşında % 2 dir.

10

11 1- Anne Yaşı; İleri maternal yaş saptanan kadınların gebeliklerinde, kromozomal düzensizlik riski artar, en sık olarak Down sendromu görülür. Bununla birlikte hücre bölünmesi sırasında kromozomların ayrılmaması sonucu oluşan triploidi gibi kromozomal anomali dışındaki diğer anomalilerin görülme sıklığı da yaşla birlikte artmaktadır.

12 1- Anne Yaşı; 35 yaş sınır olmasına rağmen pek çok Down sendromlu fetus annenin amniyosentez ve kordonsentez örneklemesinin rutin olarak önerilmediği 35 yaşından genç grupta olması nedeniyle doğum öncesi dönemde tanımlanamamaktadır. 35 yaşından genç anneler için invazif olmayan testler gereklidir (anne serum biyokimyasal taraması ve ultrasonografi) Prenatal tanı ile tüm fetal anomalileri ekarte etmek mümkün değildir. Yapılabilecekler; ileri anne yaşı, aile hikayesi veya diğer tanı yöntemleri ile görülme olasılığı hastalığın bebekte olup olmadığını saptamakla sınırlıdır.

13 2- De novo (yeniden) kromozom anomalili çocuk olması; Kromozom anomalili çocuk sahibi olan çiftlerin kendi kromozom yapıları normal olmasına rağmen bazı durumlarda sonraki çocukta kromozom anomalisi görülmesi bakımından hala artmış bir risk olabilir. Sebeplerden birisi ebeveynlerdeki mozaiklik olabilir.

14 3- Ebeveynlerden birinde yapısal kromozom anomalisi varlığı; Çocuktaki kromozom anomalisi riski anomalinin tipine ve taşıyıcı ebeveynin kim olduğuna göre değişir. En büyük risk (Down sendromu için %100) ebeveynlerden birinin 21q21q Robertsonian translokasyon veya izokromozom taşıdığı durumda gerçekleşir.

15 Hastalık Kalıtım 4- Aile hikayesinde biyokimya testleri veya DNA analizleri ile tanı konulabilen genetik hastalık varlığı; Çoğunlukla tek gen hastalıklarıdır. DNA analizi ile Prenatal tanısı yapılabilen bazı hastalıklar Akondroplazi OD polikistik böbrek hastalığı Huntington hastalığı Myotonik Distrofi Nörofibromatozis, tip 1 Retinoblastoma Kistik Fibrozis Konjenital kalp hiperplazisi Friedreich ataksisi Fenilketanuri Orak hücreli anemi Spinal müsküler atrofi Tay Sachs hastalığı Alfa, beta talasemi Duchenne ve Becker Distrofi Frajil-X sendromu Hemofili A ve B Otozomal Dominant (OD) Otozomal Dominant Otozomal Dominant Otozomal Dominant Otozomal Dominant Otozomal Dominant Otozomal Resesif Otozomal Resesif Otozomal Resesif Otozomal Resesif Otozomal Resesif Otozomal Resesif Otozomal Resesif Otozomal Resesif X e bağlı X e bağlı X e bağlı

16 5- Hastalığa özgü bir prenatal tanı testinin olmadığı X e bağlı hastalık hikayesi ; Başka bir alternatif olmadığı durumda daha önceden X e bağlı hastalığı olan erkek çocuk sahibi çiftler bir sonraki gebeliği sonlandırıp sonlandırmama kararını vermekte fetal seks tayininden faydalanabilir. Duchenne Müsküler distrofi, hemofili A ve B gibi DNA analiz yöntemi ile prenatal tanısı mümkün olan X e bağlı hastalıklarda öncelikle fetal seks tayini yapılır. Eğer bebek erkek ise diğer testlere geçilir.

17 5- Hastalığa özgü bir prenatal tanı testinin olmadığı X e bağlı hastalık hikayesi ; Bu durumda preimplantasyon genetik tanı (PGD=Preimplantation Genetic Diagnosis) sadece söz konusu hastalıktan etkilenmemiş embriyoların uterusa transferini sağlamak için kullanılabilir.

18 6- Nöral Tüp defekti riski; Nöral tüp defektli kişilerin birinci derece akrabaları artmış nöral tüp defektli bebek doğurma riskleri nedeniyle amniyosentez için adaydır. 7- Anne serumunda tarama ve ultrasonografi; Düşük riskli gebeliklerde anne serumu taraması veya fetal ultrasonografi ile fetal anomaliler saptandığında, daha ileri genetik değerlendirme ve testler önerilmektedir.

19 PRENATAL TANI YÖNTEMLERİ

20 İnvazif Testler Amniyosentez Koryonik villus örneklemesi (Chorionic Villus Sampling-CVS) Kordosentez Preimplantasyon genetik tanı (PGD) Anne serumunda AFP (Alfafetaprotein) Anne serumunun biyokimyasal taraması Ultrasonografi Anne dolaşımındaki fetal hücrelerin ayrılması

21 İNVAZİF TESTLER

22 AMNİYOSENTEZ Amniyotik sıvı örneğinin enjektörle ultrason eşliğinde transabdominal olarak alınmasıdır. Aytuğ Kolankaya - Amniyosentez.avi

23 AMNİYOSENTEZ Ultrason eşliğinde fetusun yeri tespit edildikten sonra giriş bebeğin ayak kısmından yapılır. Karın bölgesi antiseptik ile temizlenerek dik olarak bir iğne ile rahim ve korion zarı geçilerek amniyona ulaşılır ve yaklaşık cc amniyon alınır. Amniyon sıvısının miktarı önemlidir. Enjektörün çıkarılmasından sonra işleme son verilir.

24 AMNİYOSENTEZ Erken amniyosentez gebeliğin 13. haftasında Geç amniyosentez gebeliğin haftasında Genellikle uygulanan hafta arasıdır.

25 AMNİYON SIVISI ÖLÇÜMÜ Amniyotik sıvı indeksi-asi (AFI) Bazı durumlarda fazla bazı durumlarda azaldığı görülür. Ultrasonda anne karnında yapılan ölçümlerle miktarı belirlenir. Anne karnından uterusun 4 köşesindeki amniyon sıvısı miktarı ölçülür ve toplamı alınır.

26 AMNİYON SIVISI ÖLÇÜMÜ Toplam ASİ miktarı 5 cm nin altında ise anormal, 5-8 cm arası ise azalmış (oligohidramniyos) kabul edilir. 250 cm den fazla olması ise fazla (polihidraminyoz) olarak değerlendirilir. Toplam amniyon sıvısı gebeliğin 12. Haftasında yaklaşık 50 ml, 16. Haftada 250 ml, 20. Haftada 400 ml, 32. Haftada 800ml, doğuma yakın dönemde ise 400 ml kadardır.

27 AMNİYON SIVISININ GÖREVLERİ Fetüs ü anne karnına gelebilecek travmalardan korur. Umbilikal kordun (göbek kordonu) fetüs ve uterus arasında sıkışmasını önler. Enfeksiyonlara karşı koruyucudur. Fetal akciğer, kas iskelet sistemi ve gastrointestinal sistemin gelişimi için bazı büyüme faktörlerini bulundurur. Ultrasonda amniyon sıvısının miktarı Amniyotik Sıvı İndeksi ölçümü ile veya uzman gözüyle yaklaşık olarak değerlendirilir

28 OLİGOHİDRAMNİYOZ Amniyotik sıvı indeksinin 50 mm den az olmasıdır. Sebepleri; Anneye ait nedenler: Preeklampsi, kronik hipertansiyon, trombofili, nefropati, ilaçlar Plasental nedenler: Plasenta ayrılması Fetusa ait nedenler: Kromozom düzensizlikleri, konjenital anomaliler, büyüme kısıtlılığı

29 OLİGOHİDRAMNİYOZ Preeklampsi: Halk arasında gebelik zehirlenmesi. Albumin hastalığı olarak da bilinir. Annede yüksek tansiyon, ödem ve idrarda bir protein olan albumin in artışı ile kendini gösterir. Bu tabloya sara hastalığındaki gibi kasılma nöbetleri de eklendiğinde Eklampsi adını alır.

30 POLİHİDRAMNİYOZ Amniyotik sıvının fazla olmasıdır. Karında gerginlik, Şişkinlik Preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) Erken membran rüptürü (Amniyon kesesinin erken açılması) Erken doğum gelişebilir.

31 POLİHİDRAMNİYOZ Sebepleri; Gebeliğe şeker hastalığının eşlik etmesi Doğumsal anomaliler Sindirim sistemi tıkanıklıkları: Özofagus atrezisi (yemek borusunun tıkalı olması)

32 AMNİYOSENTEZ SONRASI Vücut fetus için gerekli sıvıyı yerine koyar (yaklaşık 3 saat) Fetusun sağlık durumu kontrol edilmelidir (kalp atımı )

33 AMNİYOSENTEZ RİSKLERİ Alım sırasında hafif ağrı Düşük riski için alım sonrası dinlenme İğnenin girmesi sırasında korion zarının rahime bağlı olduğu yerden ayrılması, bu durumda işlem 1-2 hafta ertelenmelidir. Su gelmesi. Yaklaşık 48 saatte geçer. Gebelik haftası doğru tespit edilmediğinde yapılan erken amniyosentez sonrası Talipes equinovalgus (club foot) tur (yumru ayak)

34 AMNİYOSENTEZ RİSKLERİ Rh duyarlılığının gelişmesi Kan uyuşmazlığı olan çiftlerde işlem sonrası gebeye Rh immünglobilin iğnesi uygulanır ve bu şekilde kan grubu Rh(-) olan annenin Rh(+) kan hücrelerine karşı bağışıklık oluşturması önlenir. Bu özellikle daha sonraki gebeliklerde Rh (+) olan fetusa annesinden koruyucu antikor geçişini önlemek içindir. Enfeksiyon

35 AMNİYOSENTEZİN KULLANILDIĞI ALANLAR Genetik tanı, Kromozom analizi (prenatal sitogenetik analizi) AFP varlığı ya da NTD (nöral tüp defekti) araştırması Amniyosentez, üçlü ya da ikili tarama testlerinin sonuçlarının yüksek olması Polihidramnioz olan gebelerde anneyi rahatlatmak için tedavi amaçlı

36 AMNİYON SIVISINDA AFP AFP bir glikoproteindir ve temel olarak fetal karaciğerde üretilir Fetusun dolaşımına salınır Fetusun böbrekleri tarafından idrarla amniyotik sıvıya atılır AFP anne kan akımına plasenta, amniyotik zarlar ve feto-maternal dolaşım ile geçer. Bu şekilde hem anne serumunda (MSAFP), hem de amniyotik sıvıda (AFAFP) düzeyi ölçülebilir.

37 AMNİYON SIVISINDA AFP AFP ölçümü gebeliğin haftasında ultrasonografi ile birlikte kullanıldığında açık spina bifida ların %99 u, anensefalili bebeklerin ise tümü tanımlanabilir. Sonuçların doğru yorumlanabilmesi için gebelik yaşına ve AFAFP düzeyini yükselten faktörlere göre ayarlanmış normal sınırların belirlenmesi gerekir.

38 AMNİYON SIVISINDA AFP AFP düzeyini yükselten sebepler; Gebelik yaşının olduğundan düşük hesaplanması. Gebeliğin haftasındaki AFP düzeyi, amniyosentez işleminin en çok uygulandığı 16. haftaya göre daha yüksektir. Fetal kan kontaminasyonu Fetal ölüm İkiz gebelik Fetal anomaliler

39 KORYON VİLLUS ÖRNEKLEMESİ (CVS) Gebeliğin haftalarında transservikal veya transabdominal yolla koryon villuslarından biyopsi alınması işlemidir. İkinci trimester amniyosentez ile karşılaştırıldığında CVS gebeliğin erken döneminde elde edilir ve erken tanıda kullanılır. Daha erken tanı konulabildiği için eğer tercih edilirse gebeliğin sonlandırılması ilk trimesterde olabilir

40

41 KORYON VİLLUS ÖRNEKLEMESİ (CVS) Yapılması gereken durumlar Anne yaşının 35 üzeri olması Ailede kromozomal düzensizlik bulunan doğum olması 3 ya da daha fazla sayıda düşük olması Ailede hemofili gibi kalıtım kalıbı belirli olan genetik hastalıklar olması

42 TRANSABDOMİNAL CVS En sık uygulanan yöntemdir. Karnın alt kısmı lokal olarak uyuşturulduktan sonra bir iğnenin batırılmasıyla deri geçilir ve rahme girilerek plasenta dokusuna kadar ulaştırılır. İşlem sırasında iğne hareketleri ultrasonda izlenir.

43 TRANSABDOMİNAL CVS Daha sonra bu iğnenin içinden daha ince bir iğne ile girilerek plasenta dokusuna batırılır ve ince iğnenin ucuna enjektör takılarak ufak parçalar alınır.

44 TRANSVAJİNAL CVS Daha az tercih edilen bir yöntemdir. Kanula adında ince bir metal tüp vajinanın içine sokulur ve rahim boynundan geçirilerek plasenta dokusuna ulaştırılır ve plasentadan bu şekilde doku parçaları alınır.

45 RİSKLERİ CVS'nin en büyük riski uygulama sonrası düşük olmasıdır. Bu durum %1 oranında görülür. Bu oran amniyosentezdekinden biraz daha fazladır. Diğer riskler ise kanama, kramplar ve enfeksiyonlardır. Bunların görülme sıklığı da %1 den daha azdır. Bazı durumlarda materyal az geldiğinden sağlıklı bir değerlendirme yapılamaz ve bu nedenle amniyosentez gerekebilir.

46 KORDOSENTEZ Fetal kan örneğinin ultrasonografi eşliğinde umblikal kordondan alınması işlemidir.

47 KORDOSENTEZ Kordosentez fetal anomali saptanan bir ultrasonografi tetkiki nedeniyle yapılan amiyosentezde kültür üremesi olmadığı zaman, çelişkili sonuçlar alındığında veya DNA yöntemi ile tanı konulamayan ancak fetal plazma veya kanda biyokimyasal testlerin yapılması gereken hastalıklar söz konusu olduğunda yapılır.

48 KORDOSENTEZ Kordosentez genellikle gebeliğin 18. haftasından sonra uygulanan bir tanı yöntemidir. Uygulama nedenleri; En sık olarak, ailenin geç başvurması, Daha önce uygulanan prenatal tanı yöntemlerinin başarısız olması, Şüpheli sonuç elde edilmesi, Ultrason muayenesinde anomali saptanması gibi bebeğin kromozom yapısının hızla belirlenmesi gereken durumlarda Kalıtsal kan ve metabolizma hastalıklarının tanısında uygulanır.

49 KORDOSENTEZ Gelişme geriliği olan bebeklerde kan gazlarının değerlendirilmesi (solunuma bağlı ve metabolik hastalıkların değerlendirilmesi için), enfeksiyon hastalıklarının tanısı ve Rh uygunsuzluğu olan gebelikler diğer uygulama nedenleridir.

50 KORDOSENTEZİN RİSKLERİ Diğer prenatal tanı yöntemlerine göre kordosentez daha ciddi komplikasyonlara yol açar. Anne açısından en önemli problem kanama ve enfeksiyondur. Uygulama sonrası bebekte ise kalp atımlarında yavaşlama, erken doğum, göbek kordonunda zedelenme gibi problemler görülebilir.

51 KORDOSENTEZİN RİSKLERİ Alt yapı ve deneyim komplikasyonların ortaya çıkma olasılığını etkiler ancak genel olarak komplikasyonlara bağlı bebeğin kaybı çok azdır. İşlem sonrası 1-2 gün aktivite kısıtlaması yeterlidir. Rh uyuşmazlığı varsa işlem sonrası anti-d uygulanmalıdır. Sonuçların alınması genetik araştırma için ise 7-10 gün içinde, eğer başka bir nedenle ise nedenine göre süre değişmektedir.

52 İNVAZİF OLMAYAN TESTLER

53 AFP ÖLÇÜMÜ İÇİN 16. GEBELİK HAFTASINDA YAPILAN ANNE SERUMU TARAMASI Bu test nöral tüp defektleri, Down sendromu ve Trizomi 18 için AFP nin yanında estriol ve b-hcg de ölçülerek yapılan bir testtir. 1. Trimester tarama testleri: PAPP-A (Pregnancyassociated plasma protein A), PAPP-A + serbest beta HCG, serbest beta HCG + nukkal kalınlık (Nuchal Translucency-NT).

54 AFP ÖLÇÜMÜ İÇİN 16. GEBELİK HAFTASINDA YAPILAN ANNE SERUMU TARAMASI 2. Trimester tarama testleri: AFP, beta HCG, estriol (E3). İdrarda yapılan tarama testleri: beta core HCG, hiperglikozlanmış HCG. Diğer: inhibin-a, S-100, SP-1 (pregnancy spesifik beta 1 glikoprotein), EMBP (eozinofik major basic protein), fetal hücreler.

55 AFP Hormon taşıma görevi olduğu ve bebeğin annede kalmasını sağlayan hücresel ve hümoral bağışıklığı (sıvısal bağışıklık) baskılayan bir protein olduğu düşünülmektedir. AFP yi etkileyen faktörler: Ağırlık, ırk, Diyabet, sigara. Gebeliğin 12. haftasından 32. haftaya kadar haftalık % 15 artış olur.

56

57 ÜÇLÜ TEST AFP + HCG + se3. Üçlü test en doğru olarak gebeliğin haftalarında yapılır. Ancak haftalar arası da yapılabilir. Risk altında olan kişilerde hiçbir zaman amniosentezin yerini tutmaz (35 yaş üstü kişilerde %20-30 oranında trizomi 21 atlanabilir). Yaşla korele edildiğinde Down sendromu yakalama oranı %60-65 düzeylerindedir ve ileri yaşlarda bu oran %75 lere çıkmaktadır.

58 ÜÇLÜ TEST Trizomi 18 yakalama oranı %0.4 yanlış pozitiflikle %60 tır. Down sendromlu gebeliklerde konjuge estriol ve AFP düzeyi normalden düşük, beta HCG düzeyi yüksektir.

59 DÖRTLÜ TEST Üçlü test + inhibin A + Beta HCG + AFP ile trizomi yakalama oranı %62 dir. Beta HCG + AFP + E3 ile % oranında trizomi yakalama oranı verilmiştir. Beta HCG + AFP + E3 + inhibin ile trizomi yakalama oranı %70-93 bulunmuştur.

60 MATERNAL KANDA FETAL HÜCRE Trofoblast, lenfosit, nükleuslu kırmızı kan hücresi, granülosit, mezenşim hücreleri. Anne kanından sağlam fetal hücre elde edilmesi non-invaziv prenatal genetik testler için alternatif yöntemdir. Fetal hücrelerin plesantal-uterin ara yüzeyinden anne kanına geçtiği düşünülmektedir. Anne kanında fetal hücreler nadir bulunur maternal hücreye karşı 1 fetal hücre bulunur. Anne kanında fetal hücre geçişinin arttığı durumlar fetal aneuploidi ve preeklampsi.

61 ULTRASONOGRAFİ Fetusun değerlendirilmesi ve yapısal anomalilerin saptanabilmesi için yüksek çözünürlüklü ve gerçek zamanlı ultrasonografi gereklidir. Fetal yaşın kesin olarak tespitini sağlar Çoğul gebeliklerin belirlenmesini sağlar Fetusun canlı olduğunun saptanmasını sağlar İkinci trimesterde büyük oranda fetusun cinsiyetinin belirlenmesini sağlar İlk trimersterde anensefali ve kistik higroma gibi fetal anomalilerin gösterilmesini sağlar

62 PRENATAL ANOMALİLER İÇİN ULTRASONOGRAFİ Fetal anöploidi riskini değerlendirmek için faydalanılan kullanışlı ultrasonografi ölçümlerinden biri, boyun omurgaları üzerindeki yumuşak doku ile cilt arasındaki mesafenin belirlendiği, nukkal kalınlık (NT) ölçümüdür.

63 İKİLİ TEST Anne yaşı ve sadece NT ölçümü ile Down sendromu (mongol bebek) ile doğabilecek bebeklerin %70 i tespit edilebilirken, kandan PAPP- A + HCG bakılması ve bu değerlerin NT ile birleştirilmesi ile İkili Kombine Test yapılmış olur. Bu testin Down sendromunu tespit edebilme gücü yaklaşık %92 olup, bugünkü koşullarda kromozom anomalili (Örn: Down sendromu) bebekleri yakalamada başarılı bir testtir. Bu test de diğer tarama testleri gibi (üçlü, dörtlü test) çoğul gebeliklerde hassas ve güvenilir sonuç vermemektedir. Bu sebeple çoğul gebeliklerde sadece NT bakılması ve ilerleyen haftalarda ileri düzey (ayrıntılı-detaylı) ultrasonografi ve fetal ekokardiyografi yapılması Down sendromlu bebeklerin yakalanması ve yapısal sorunların teşhisi için yeterli olacaktır.

64 İKİLİ TEST İkili tarama testi ya da testi olarak da bilinen ilk trimester tarama testi Down sendromu ve Trizomi 18 adı verilen kromozomal anomaliye sahip bebekleri gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya yönelik bir tarama testidir. Hastalık açısından yüksek risk altındaki bebekleri işaret eder ve bu bebeklerde kesin tanıya götüren tanısal testlerin yapılmasını sağlar. Testin yüksek risk göstermesi bebekte anomali olduğunun kanıtı olmadığı gibi, riskin düşük çıkması da bebeğin tamamen sağlıklı olduğunu garanti etmez

65 İKİLİ TEST testi temel olarak iki ayrı incelemenin bir arada değerlendirilmesi ile yapılır. Bunlar: Bebeğin ensesinin arkasında bulunan sıvı kısmın kalınlığının ultrason ile ölçülmesi (fetal ense kalınlığı) Anneden alınan kan örneğinde gebelik hormonu olan β- hcg'nin serbest kısmının (free β-hcg) ve PAPP-A (gebeliğe özgü plazma proteini-a, pregnancy associated plasma protein-a) adı verilen bir diğer proteinin ölçülmesidir. Bu ölçümler tek başlarına yapıldığında duyarlılıkları düşükken bir arada değerlendirildiklerinde başarı şansı % 90'a kadar çıkmaktadır.

66 İKİLİ TEST Günümüzde yaygın olarak kabul edilen görüşe göre gebeliğin haftaları arasında bebeğin başpopo uzunluğunun ölçüldüğü kesitte ense kalınlığının 3 milimetreden fazla olması artmış fetal ense kalınlığı olarak kabul edilmektedir.

67 İKİLİ TEST Fetal ense kalınlığının normalden fazla olabildiği durumlar şunlardır: Kromozomal bozukluklar: Trizomi 13, trizomi 18, trizomi 21 (down sendromu), Turner sendromu (45, X) Kalp anomalileri Akciğer anomalileri (diyafram hernisi) Böbrek anomalileri Karın duvarı anomalileri (omfalosel, gastroşizis) Bazı genetik hastalıklar (Arthrogryposis, Noonan sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, Stickler sendromu, Jarcho-Levin sendromu ve bazı iskelet anomalileri)

68 İKİLİ TEST SONUCU RİSKLİ İSE Test sonucunda kromozomal anomali riski, Down için 1/270 den, Trizomi 18 için 1/100 den yüksek ise (Örn. Down için 1/150) bebeğin kromozomal anomali yönünden değerlendirilebilmesi için 2 alternatif mevcuttur. İlki, gebeliğin haftaları arasında uygulanan ve gerekirse bir günde sonuç verebilen CVS (koryon villüs örneklemesi, plasentadan (eş) biyopsi alma) diğeri 16. gebelik haftasından sonra yapılabilen Amniyosentez dir.

69 İKİLİ TEST SONUCU RİSKLİ İSE Anne kanından serbest fetal DNA ile Down sendromu taraması, ikili kombine testte riskli sonuç çıkarsa yapılabilir. Unutulmaması gereken koldan kan verilerek yapılan (bebeğe hiçbir riski olmayan) bu testlerin kesin sonuç vermediğidir. İkili kombine testte çıkan yüksek risk sonucunda anne kanından bakılan bu testte sonuç yine riskli çıkar ise Amniyosentez kaçınılmaz olacaktır. Her iki işlemin tecrübeli eller altında işlem sonrası düşüğe sebep olabilme riski 1/500 olup, her iki işleminde sonuç güvenirliliği yaklaşık %100 dür ve kesin sonuç verir. Günümüzde erken sonuç alabilme nedeniyle CVS ön plana geçmektedir.

70 NT ÖLÇÜMÜNÜN ÖNEMİ NT ölçümünün yapılması bu uygulamayı yapabilecek uygun ultrason cihazına ve bu uygulamayı gerçekleştirebilecek hekime ihtiyaç duymaktadır. Bebeğin uygun olmayan pozisyonunda yapılacak bir ölçüm yanlış sonuç elde etmemize sebep olur. Dolayısı ile ikili kombine test sonucunu en çok etkileyen NT ölçümünün, doğru şeklide yapılmış olması çok önemlidir

71 NT ÖLÇÜMÜ YÜKSEK İSE NE YAPILMALI? Bebeğin ense kalınlığındaki (NT) artış kromozomal anomali riskini artıracağı gibi yapısal anomaliler (Örn: kalp) ve genetik sendrom olasılığını da arttırmaktadır. Bununla birlikte NT kalınlığı artmış olan olgularda, ilerleyen gebelik haftasında bebeğin kromozom yapısının normal olduğu tespit edilse bile ileri düzey (ayrıntılı detaylı) ultrasonografi ve fetal ekokardiyografi uygulaması gerekmektedir.

72 NT ÖLÇÜMÜ YÜKSEK İSE NE YAPILMALI? NT kalınlığı 3mm üstünde veya ikili kombine testte risk çıkmış ise bebeğin kromozomal anomalili olup olmadığını anlamak için hafta arasında CVS (koryon villüs biyopsisi) veya 16. haftadan sonra Amniyosentez işlemi yapılarak bebeğin kromozomal anomalili olup olmadığı araştırılmalıdır. Ancak bu girişimsel müdahaleler ile %100 tanı koyabiliriz.

73 TEK GEN HASTALIKLARI İÇİN ULTRASONOGRAFİ Bir fetus genetik bozukluğun ne olduğunun kesin olarak bilinmediği bir tek gen hastalığı için riskli durumda olduğunda, detaylı ultrasonografi, prenatal tanı tek yöntem olabilir. Meckel-Gruber sendromunun tanısı günümüzde sadece ultrason ile yapılabilmektedir. Yapısal anomali varlığı (ensefalosel) hastalığı kolayca tanımlatırken işlemin kısıtlı olması ve hastalığın tablosunun değişken olabilmesi nedeniyle kesin olarak hastalığın olmadığı anlamına gelmez.