Lokalize Prostat Kanserlerinde Radyoterapi için i in İdeal Adaylar Kimlerdir? Prof Dr Serdar Özkök E.Ü.T.F..T.F. Radyasyon Onkolojisi

Transkript

1 Lokalize Prostat Kanserlerinde Radyoterapi için i in İdeal Adaylar Kimlerdir? Prof Dr Serdar Özkök E.Ü.T.F..T.F. Radyasyon Onkolojisi

2 Radyoterapi Lokalize prostat kanserinde Lokal ileri evre prostat kanserinde Postoperatif Metastatik Hastalıkta

3 PROSTAT KANSERLERİNDE NDE RADYOTERAPİ Cerrahi serileri patolojik evreleme,, RT serileri radyolojik evreleme Cerrahi ve RT yi karşı şılaştıran iyi planlanmış randomize çalışmalar yok RT serilerindeki olguların n büyük b k bir kısmk smının n ileri yaşta, performans durumlarının n kötük ve cerrahiye kontrendikasyon teşkil eden yandaş hastalıklar kları var. RT serilerinin çoğunda patolojik lenf bezi durumunun bilinmiyor iyor Eski RT serilerindeki teknikler eski ve doz eksik

4 Brakiterapi Prostat ve periprostatik dokuya daha yüksek doz, mesane rektuma daha düşük d doz Ayaktan tedavi uygulanabilir Akut morbidite daha azdır Potens daha iyi korunur Uzun dönem d nem etkinlik?

5 Brakiterapi ekibi Ürolog Radyasyon onkoloğu Fizikçi Transrektal ultrasonografide (TRUS) tecrübe sahibi radyolog, ürolog veya radyasyon onkoloğu Hemşire ve teknisyen

6 Brakiterapi Monoterapi BRT için i in İdeal Olgu (ABS Önerisi): T1-2a GS 7 PSA 10 Hacim<50 gr

7 Brakiterapi Volüm>60 cc Retansiyon riski Pubik-ark interferansı Obstrüktif semptomlar IPSS TUR hikayesi University of Seattle

8 Brakiterapi University of Seattle Pubik ark interferansı

9 I 125 (145 Gy yada 50 Gy ERT Gy Boost) Pa 103 ( Gy Boost dozu Gy

10 Prostat brakiterapisi endikasyonları Önerilir Sonuç iyi İdeal Olgu Opsiyonel Sonuç orta Araştırma rma amaçlı Sonuç kötü PSA (ng( ng/ml) Gleason skoru Evre IPSS Prostat volümü (g) Q max ml/s Rezidüel el volüm m (cm 3 ) TRUP + < T1c-T2a T2a 0-8 <40 > T2b-T2c T2c > T3 >20 >60 <10 >200 +

11 Brakiterapi Akut ve Subakut Etkiler İdrar sondası (Retansiyona bağlı) %12 Katet.. SüresiS Ort.. 2 hafta %2 olguda >6 ay sonda IPSS>10 Risk 2X LHRH Risk Rektal kompl. <%1

12 Brakiterapi Geç Etkiler İdrar İnkontinans: BRT %5 TUR Hikayesi %40 Üretralretral nekroz BRT <%1

13 Brakiterapi Kontrendikasyonları Yaşam am beklentisi 5 yıldan y ldan az olan olgular Metastatik Hastalık Yakın n zamanda uygulanmış TUR-P Pıhtılaşma bozuklukları Prostat bezinin 50 cm 3 ün üzerinde olması

14 5 yılly llık Biokimyasal DFS 3D-CRT IMRT Hasta Grubu Low Dose High Dose Radyoaktif seed Implant Prostatektomi Favorabl % 80 % 85 % 91 % 88 Intermediate % 53 % 75 % 75 % 67 Kötü % 29 % 54 % 60 % 50 Kagan AR. Intensitiy-modulated radiotherapy for adenocarcinoma of the prostate: : A point of view.int J Radiat Oncol Biol Phys 62; 2: 454-9: 2005

15 Radyoterapi Tekniği Yüksek Doz (>72 Gy); Çevre kritik organ tolerans dozu (~50-60 Gy) Nasıl? Konvansiyonel RT Pelvis Ön-Arka Pelvis Box Brakiterapi 3B-KRT IMRT

16 RP vs RT Retrospektif Seriler Martinez AA; Cancer, 2000

17 Radyoterapi Dozu Randomize Tüm Çalışmalarda; Doz-cevap ilişkisi (+) Erken Evre Prostat Adenoca Gy YETERSİZ Z DOZ! Pollack ve ark., J Clin Oncol 2000 Hanks ve ark., IJROBP 2000 Zelefsky ve ark., J Urol 2001 Lyons ve ark., Urology 2000

18 3 Boyutlu Konformal RT Doz Artımlar mları Merkez 3 Boyutlu Konformal RT Dozları MD Anderson < 67 Gy Gy > 77 Gy Fox Chase < 71.5 Gy > 71.5 Gy Mem S. K. <75.6 Gy >75.6 Gy Ins. Curie 66 Gy 80 Gy PSA Relapssız Sağkal kalım % 70 % 85 % 95 (3 yıl) y % 76 % 91 (5 yıl) y % 80 % 92 (5 yıl) y %45 %64 (5 yıl) y P Değeri eri

19 5 yılly llık Biokimyasal DFS 3D-CRT IMRT Hasta Grubu Low Dose High Dose Radyoaktif seed Implant Prostatektomi Favorabl % 80 % 85 % 91 % 88 Intermediate % 53 % 75 % 75 % 67 Kötü % 29 % 54 % 60 % 50 Kagan AR. Intensitiy-modulated radiotherapy for adenocarcinoma of the prostate: : A point of view.int J Radiat Oncol Biol Phys 62; 2: 454-9: 2005

20 RP T1-2 2 tümörlerde t Tedavi 2991 Olgu Clevand Clinic - MSK RP (Daha genç,, beyaz ırk daha fazla, daha iyi tümör t karekteristiklere sahip) ERT < 72 Gy ERT > 72 Gy LDR Brakiterapi ERT + Brakiterapi Kupelian PA. Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy, external Beam radiotherapy > 72 Gy, Permanent seed implantation, or combined seeds/external external beam radiotherapy for stage T1-T2 T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 25-33: 2004.

21 Kupelian PA. Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy, external Beam radiotherapy > 72 Gy, Permanent seed implantation, or combined seeds/external external beam radiotherapy for stage T1-T2 T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 25-33: 2004.

22 Kupelian PA. Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy, external Beam radiotherapy > 72 Gy, Permanent seed implantation, or combined seeds/external external beam radiotherapy for stage T1-T2 T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 25-33: 2004.

23 Kupelian PA. Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy, external Beam radiotherapy > 72 Gy, Permanent seed implantation, or combined seeds/external external beam radiotherapy for stage T1-T2 T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 25-33: 2004.

24 Yoğunluk Ayarlı RT (IMRT) Çevre evre kritik organlara çok düşük d k doz Hedef bölgede b yüksek y doz (83 Gy) Morbidite daha az Sağkal kalım m ve lokal kontrol

25

26

27 DRR Port

28 DRR Port

29

30

31

32

33

34 Akut ve Geç üriner ve rektal toksite 81 Gy IMRT Üriner Rektal Akut Geç Akut Geç Yok % 17 % 83 % 54 % 91 Derece 1 % 46 % 8 % 33 % 8 Derece 2 % 36 % 9 %12 % 0.5 Derece 3 % %0.5

35 J. Urology 176: : arası,, 561 olgu, 81 Gy Medyan yaş: : 68 Neoadjuvan HT: % 53 Uzak Metastaz: %1 vs % 5 vs %4 Cause SS %100, %96, %84 (p= 0.17)

36 J. Urology 176: : Yan Etki Akut Rektal: Derece 2/3: % 1.5/0.5 Geç Rektal: Derece 2 : %1.5 Uretral: Derece 2/3: %9/3 Ereksiyon kaybı: : %49 HT: %57 vs HT(-): %43 p=0.006 Sekonder kanser gelişimi: imi: %0

37 Prostate Cancer Outcomes Study 901 RP vs. 286 RT 5-Yıl l sonuçlar ları: (PCOS) RP RT ED %79.3 %63.5 İdrar İnkont. % %4 Sık gayta %19 %29 Hemoroid %10 %20

38 203 RP vs. 257 RT Hayat Kalitesi RT grubunda yaş 6 yıl y l daha fazla RP RT Üriner pad %24 %9 Minimal İnkontinans %50 %29 İdrar şik.. sıkınts ntı duyma %14 %12 Gİ fonksiyon %10.5 %28 Gİ şik sıkıntı duyma %0 %2.5 ED %68 %60 McCammon KA; Urology, 1999

39 RT Sonrası Erektil Disfonksiyon Retrospektif Seriler Zelefsky Crook TeknikOS ERT 544 ERT İzlem ED İnsidans 42 %39 33 %35 Blasko Zelefsky BRT %15 (<70 y) %50 (>70 y) BRT %29 %15-%50

40 Erektil Disfonksiyon Erektil Disfonksiyon (ED) Yaş 60 yaş altında % korunur Penis bulb dozu BRT ye bağlı ED Tam %10-30 Parsiyel %20-4

41 Postop RT Adjuvan Postop PSA sı yüksek olgularda Nükslerde

42 Nükslerde RT Optimal Tedavi? Optimal Tedavi zamanı? Uzak metastaz taraması yapılmal lmalı

43 Biyokimyasal Relapsta RT ASTRO konsensusunda sunulan verilere göre 5 yılly llık biokimyasal verilere göre g 5 yıllık biokimyasal relapssız sağkal kalım oranları %27-45 arasında değişmektedir ve adjuvan tedavi için i in PSA düzeyi d 0.5 ng/ml ml ye yükselene kadar beklenebilir.

44

45 arası,, 1540 olgu RP sonrası PSA PSA > 0.2 ng/ml Hormonoterapi yok Medyan takip 53 ay

46 Cerrahi sınır s r + %51 SVİ %24 EKİ %65 LNM %3 RT (med( med.. doz 64.8 Gy) KRT %46 3-D %37 IMRT %4

47

48

49 İdeal Olgu

50 Pelvik LN Durumu ve Ekstraprostatik Yayılım m Riski: Roach Formülleri: LN%= 2/3 PSA+(GS-6)X10 ECE(+)=3/2PSA +(GS-3)X10 SV(+)= PSA+(GS-6)X10 En yüksek y risk LN %7 ECE %45 SV %10

51 Operasyon kriterleri: En önemli endikasyon intra kapsüler hastalık PSA >10 ng/ml ve gleason skoru >=7 olanlarda veya T2b evre hastalıkta çok iyi sonuçlar vermiyor.çü Çünkü bu hastaların ancak %40 ı organ sınırls rlı oluyor.

52 Gunderson & Tepper Clinical Radiation Oncology 2007 Düşük Risk T 1 -T 2a ve GS 2-6 ve PSA < 10 ng/ml <10y >10y İzlem veya RT (3D-KRT v BRT) İzlem veya RT (3D-KRT v BRT) veya RP +/- Pelvik LND Orta Risk T 2b -T 2c veya GS 7 veya PSA ng/ml <10y >10y İzlem veya RT (3D-KRT v BRT) veya RP +/- Pelvik LND RP +/- Pelvik LND veya RT (3D-KRT v BRT)