Dr. Faruk Turgut. Lupus Nefriti Sınıflama ve Klinik Önemi

Transkript

1 Dr. Faruk Turgut Lupus Nefriti Sınıflama ve Klinik Önemi

2 Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) yaşlarda başlar Insidansın arttığı aralık yaş Kadın / Erkek: 9/1 %80 olgu genç yaş kadınlar 10 yıllık sürvi > %90

3 SLE - Epidemiyoloji Havsa / Türkiye N=17,835 Cakir N Rheumatol Int. 2012, 32(4): Li R, Rheumatology 2012

4 SLE - Tanı Kriterleri 1. Kutanöz Malar rash Diskoid rash Fotosensitivite Oral ülser 2. Sistemik Artrit (poliartrit, simetrik) Serozit (plörit, perikardit) Renal tutulum Nörolojik tutulum 3. Laboratuar Hematolojik Anemi Lökopeni Trombositopeni İmmunolojik Anti-ds DNA Anti-Sm Anti fosfolipid antikorları (AKA) ANA pozitifliği

5 SLE - SLICC - Yeni Sınıflama Klinik kriterler İmmünolojik kriterler Petri M, Arthritis Rheum 2012;64(8):

6 Klinik Kriterler 1. Akut kutanöz lupus: Lupus malar raşı, büllöz lupus, toksik epidermal nekroliz varyantı, makülopapüler lupus raşı, fotosensitif lupus raşı (dermatomyozit yokluğunda) 2. Kronik kutanöz lupus: Klasik diskoid raş, hipertrofik lupus, lupus panniküliti, mukozal lupus, lupus eritematozus tumidus, chillblains lupus, diskoid lupus/liken planus overlap 3. Oral ülser: palatal, bukkal, dilde veya nazal ülser 4. Skar bırakmayan alopesi 5. Sinovit: 2 veya daha fazla eklemi tutan 6. Serozit : Plörezi veya plörit veya perikardit Petri M, Arthritis Rheum 2012;64(8):

7 Klinik Kriterler 7. Renal tutulum: İdrar p/c veya 24 st protein 500 mg veya hematüri 8. Nörolojik tutulum: nöbet, psikoz, mononötritis multipleks, myelit, periferal veya kranyal nöropati, akut konfüzyon 9. Hemolitik anemi 10. Lökopeni veya lenfopeni 11. Trombositopeni Petri M, Arthritis Rheum 2012;64(8):

8 İmmünolojik Kriterler 1. ANA pozitifliği 2. Anti-dsDNA pozitifliği (ELISA 2 X referans değerler) 3. Anti-Sm pozitifliği 4. Antifosfolipid antikor pozitifliği Lupus antikoagülan pozitifliği Rapid plasma reagin için yalancı pozitiflik Orta veya yüksek titrede antikardiyolipin antikor pozitifliği (IgA, IgG, veya IgM) Anti beta2 glikoprotein pozitifliği (IgA, IgG, veya IgM) 5. Kompleman düşüklüğü Düşük C3 Düşük C4 Düşük CH50 6. Direkt Coombs test pozitifliği (hemolitik anemi olmadan) Petri M, Arthritis Rheum 2012;64(8):

9 SLE - SLICC Yeni Sınıflama Sınıflandırma Kuralı: 4 kriter (en az 1 klinik, 1 immünolojik kriter) Bx ile kanıtlanmış Lupus Nefriti + ANA veya anti- dsdna pozitifliği Petri M, Arthritis Rheum 2012;64(8):

10 Çevresel faktörler Sistemik Lupus Eritematozus Defektif apoptozis Self antijenlere karşı Th ve B hücre hiperaktivitesi Immün kompleks & otoantikor aracılı doku hasarı

11 SLE - OTOANTİKORLAR Rahman A, N Engl J Med 2008;358:929-

12 Sistemik Lupus Eritematozus SLE RENAL TUTULUM LUPUS NEFRİTİ

13 Lupus nefriti

14 Lupus Nefriti SLE de renal tutulum sıktır Mortalite ve morbiditeyi belirleyen en önemli organ tutulumu Tanı anında hastaların %35 inde böbrek tutulumu mevcut Ilk 10 yılda %60-70 hastada LN gelişmekte Clinical features of SLE. In: Textbook of Rheumatology, Kelley WN, et al (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2000.

15 Lupus Nefriti Mikroskobik hematüri Mikroalbuminüri Asemptomatik proteinüri Massif proteinüri ve nefrotik sendrom Hızlı ilerliyen glomerulonefrit Akut böbrek yetmezliği

16 SLE - Renal bx endikasyonları Serum kreatininde artış * > 1 g/gün proteinüri En az iki testte > 0.5 g proteinüri ve > 5 eritrosit her büyütme alanında >0.5 g proteinüri ve hücresel silendir * Sepsis, hipovolemi, ilaç gibi nedenler yoksa Petri M, Arthritis Rheum 2012;64(8):

17 SLE - Renal bx endikasyonları GFR < 30 ml/dk ise; Böbrek boyutu > 9 cm Aktif böbrek hastalığı Proteinüri Aktif idrar sedmienti Petri M, Arthritis Rheum 2012;64(8):

18 BÖBREK BİYOPSİSİ Işık mikroskopisi 10 adet glomerül H-E, Gümüş, Periodik asit Schiff, Masson trikrom boyası İmmunfloresan mikroskopi IgG, IgM, Ig A, C 3, C 1q, Fibrin Elektron mikroskopi EULAR / ERA-EDTA, Ann Rheum Dis 2012;71;

19 Renal biyopsi Geniş spektrumda renal patolojik bulgular Glomerüller Tubüller İnterstisyel alan Vasküler yapılar

20 Lupus Nefriti Histopatoloji Lupus Nefriti İmmun kompleks aracılı renal hasar Glomerüler hasar paternleri Mezengial patern Endotelyal patern Epitelyal patern Mezengial hiperselülarite Endokapiller & Ekstrakapiiler hiperselülarite Membranöz patern

21 Lupus Nefriti Capillary lumen Endokapiller patern Subendotelyal IK birikim Endotel hücre hasarı Hematüri Proteinüri GFR akut Mezengial patern Mezengial IK birikim Mikroskopik hematüri Subnefrotik proteinüri GFR N veya minimal Membranöz patern Subepitelyal İK birikim Podosit hasarı Nefrotik proteinüri GFR yavaş

22 Lupus Nefriti Sınıflaması İlk Vaka SLE + GN 1941 IF ve EM 1960 WHO Revizyon 1982 ISN/ RPS Renal bx 1974 WHO sınıflaması 1995 WHO Revizyon

23 Lupus Nefriti Sınıflaması Sınıf 1982 Klas IV WHO sınıflaması Tanım Klas I Normal glomerül (IM, IF ve EM normal) 1995 ISN/ RPS Klas Pür mezengial hastalık II A- Normoselüler mezengium (IM), Mezengial birikim (IF, EM) B- Mezengial hiperselülarite ve mezengial birikim (IF, EM) Klas III Klas V Fokal proliferatif GN (< %50) Diffüz proliferatif GN (> %50) Membranöz GN 2003

24 1982 Modifiye WHO Klasifikasyonu ISN/ RPS

25 1995 Modifiye WHO Klasifikasyonu 1995 ISN/ RPS

26 Lupus Nefriti Sınıflaması Eski klasifikasyon şemalarının biriktirdiği klinikopatolojik ve patogenetik deneyimlerin uyumunu sağlamak Tutarsızlık ve belirsizlikleri elimine etmek Tanımlamaları standardize etmek Uniform bir raporlama sistemi oluşturmak

27 Lupus Nefriti Sınıflaması 2003

28 Lupus Nefriti Sınıflaması 2003

29 Lupus Nefriti Sınıflaması 2003 Klas I: Minimal mezengial LN Klas II: Mezengioproliferatif LN Klas III: Fokal LN: (<%50 glomerülde lezyon) III A: Aktif lezyon III (A/C): Aktif ve kronik lezyon III (C): Kronik inaktif lezyon Klas IV: Diffüz LN (>%50 glomerülde lezyon) Diffüz segmental (IV S) veya diffüz global(iv G) IV A: Aktif lezyon IV (A/C) : Aktif ve kronik lezyon IV(C): Kronik inaktif lezyon Klas V: Membranöz LN Klas VI: İleri skleroze LN (>%90 glomerülde skleroz) International Society of Nephrology/RenalPathology Society 2003 classification of LN

30 Lupus Nefriti Sınıflaması 2003 Sınıf Klas I Klas II Klas III Klas IV Klas V Klas VI Tanım Minimal mezengial lupus nefriti Mezengial proliferatif lupus nefriti Fokal lupus nefriti Diffüz segmental (IV-S) veya global (IV-G) lupus nefriti Membranöz GN Sklerozan lupus nefriti

31 Fokal; Lupus Nefriti Sınıflaması 2003 TERMİNOLOJİ Glomerüllerin < %50 tutulması Diffüz; Glomerüllerin %50 tutulması Segmental; Glomerüler yumağın yarısından azı tutulması Global; Glomerüler yumağın yarısından fazlası tutulması

32 Lupus Nefriti Sınıflaması 2003 TERMİNOLOJİ Mezengial hiperselülarite Mezengial alanda 3 hücre Endokapiller proliferasyon Endokapiller hiperselülarite (Mezengial, endotelyal hücreler ve lökosit ) Ekstrakapiller proliferasyon (selüler kresent) Ekstrakapiller hücre proliferasyonu ( >1/4 glomerül kapsül çevresini saran)

33 Lupus Nefriti Sınıflaması 2003 TERMİNOLOJİ Karyoreksis Fragmente, piknotik, apopitotik nukleus Nekroz Fragmente nukleus veya GBM hasarı (sıklıkla fibrinden zengin materyal varlığı ile ilişkili) Hyalin trombi İntrakapiller eozinofilik materyal

34 Lupus nefriti Aktif glomerüler lezyonlar Endokapiller hiperselülarite (± lökosit infiltrasyonu) Karyoreksis Fibrinoid nekroz Glomerüler bazal membranda rüptür Kresent (selüler veya fibroselüler) IM de subendotelyal birikimler İntraluminal immun agregatlar (hyalin trombüs)

35 Lupus nefriti Kronik glomerüler lezyonlar Glomerüler skleroz (Segmental, global) Fibröz kresent Fibröz adhezyon

36 IM; Kapiller lümen açık Normal glomerül Kapiller duvar kalınlığı, tubüler bazal membran kalınlığı ile aynı Mezengial hücre (1-2) ve matriks normal

37 Sınıf I LN *Minimal mezengial LN IM; Glomerül yapısı normal İF; Mezengial immün birikim (IgG) EM; Mezengial alanda birikim

38 Sınıf II LN *Mezengial proliferatif lupus nefriti IM; Glomerülde mezengial hiperselülarite, mezengial matrix artışı (Mezengial proliferasyon) İF; Mezengial immun depozitler EM; İzole subendotelyal veya subepitelyal birikimler olabilir

39 Sınıf III LN *Fokal LN: (<%50 glomerülde lezyon) IM; Segmental endokapiller proliferatif lezyonlar Kapiller duvar hasarı Kresent Inaktif glomerüler skar İF; Mezengial ve subendotelyal immün birikim EM; Mezengial ve subendotelyal immün birikim

40 Sınıf IV LN *Diffüz LN (> %50 glomerülde lezyon) * Segmental (IV S) * Global (IV G) IM; Endokapiller proliferatif lezyonlar Kresent Kapiller duvar hasarı Inaktif glomerüler skar İF; Mezengial ve subendotelyal immün birikim EM; Mezengial ve subendotelyal immün birikim, tubüloretiküler cisimcikler

41 *Membranöz LN Sınıf V LN *Sınıf III veya IV ile birlikte olabilir IM; Kapiller duvar kalınlaşması (Membranöz patern), bazal membranda spike (PAS), mezengial hiperselülarite İF; Mezengial ve kapiller looplarda immün birikim (IgG, IgM, IgA, C3, C1q) EM; Subepitelyal, mezengial immün birikim, GBM kalınlaşması

42 İleri skleroze LN Klas VI >%90 glomerülde skleroz

43 ISN/RPS 2003 Sınıflaması ISN/RPS sınıflaması yayınlandığından beri bir çok klinik-patolojik çalışmada başarılı bir şekilde kullanılmıştır Tubüler inflamasyon, atrofi ve interstisyel fibrozis açık bir şekilde sınıflamada yer almamış Kronik veya aktif lezyonların sayısına göre sınıf III ve IV de alt grup ayrımı yapılmamış

44 Meta-analiz ISN/RPS sınıflaması 8 kohort / prospektif RK çalışma Serum kreatinin 2 kat artışı ya da SDBY Haring CM, J Am Soc Nephrol 23: , 2012 Sınıf IV-S risk Sınıf IV-G risk

45 Hiramatsu N, Rheumatology 2008;47: Renal bx yapılan 92 hasta (Ort yaş=36.8) ISN/RPS 2003 göre sınıflama Medyan takip 65 ay Klas II:%13 (n=12) Klass III: %17 (n=16) Klas IV:%60 (n=55) (IV-S:%25, IV-G:%75) Klas V:%10 (n=9) Tedavi; CY (oral veya IV) AZP CSA

46 Kaplan-Meier analysis with doubling serum creatinine as the end point Sonlanım noktası Serum Kr 2 katına çıkması Hiramatsu N, Rheumatology 2008;47:

47 Çalışma sonuçları Klas IV-G LN olan hastalarda; Kronisite bulgularının derecesi renal survi üzerine belirgin etkili Kronisite bulgularının varlığı, renal surviyi belirlemede, sınıftan daha etkili olabilir Aktif lezyonlar fazla olsa bile kronisite bulguları yoksa sonuçlar iyi Klas IV-G (A/C) en yüksek riskli sınıf Hiramatsu N, Rheumatology 2008;47:

48 Sınıflama niçin önemli? Renal histopatolojik lezyonların doğru tanımlanması Tanımlamaların standardizasyonu ( interobserver reproducibility ) Lupus nefritinin tanısı Tedavi protokolü belirlenmesi Prognozu değerlendirmek

49 İlginiz TEŞEKKÜRLER ve dikkatiniz için Teşekkür ederim

50

51