Yumuşak Doku Tümörlerinde Yeniden Işınlama. Dr.Cem ÖNAL Başkent Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi A.D.

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Yumuşak Doku Tümörlerinde Yeniden Işınlama. Dr.Cem ÖNAL Başkent Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi A.D."

Deniz Uzer
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Yumuşak Doku Tümörlerinde Yeniden Işınlama Dr.Cem ÖNAL Başkent Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi A.D.

2 Yumuşak Doku Tümörleri Mezodermal orijinli Erişkin tümörlerin %1 i Medyan yaş En sık yerleşim yeri %50 ekstremiteler %40 retroperiton %10 baş-boyun

3 Etyoloji Radyasyon Tümörün gradında artışa ve metastaz potansiyelinde artışa neden olur Kimyasallar Thorotrast, vinyl chloride, arsenik Genetik sendromlar Nörofibromatosis sinir kılıfı tümörleri Familial gastrointestinal stromal tümör sendrom KIT mutasyonu

5 Tanı - Görüntüleme MR BT PET Ekstremitedeki kitle Tümör çevre doku ilişkisini çok iyi gösterir Abdomen ve retro peritoneal kitleler Evreleme ve tedavi yanıtı Düşük yüksek grad ayırımını yapabilir Nükslerde yardımcı olabilir

6 Tanı - Biyopsi Genellikle ağrısısz kitle olduğunda lipom veya hematom olarak düşünülür Palpasyon veya görüntüleme eşliğinde kor biyopsiler yapılabilir Ancak tümör ekilim riski mevcut Yüzeyel küçük tümörlerde iğne biyopsisi yetersisz ise eksizyonel biyopsi İnsizyonel biyopsi Cerrahi planına göre yapılmalı Kanama lojunda tümör ekilim riski mevcut

7 Tedavi Organ koruyucu cerrahi vs amputasyon Organ koruyucu cerrahi + RT nin amputasyona eşdeğer olduğu gösterilmiştir. Amputasyon nörovasküler yapı ve kemik tutulumunda gerekmektedir.

8 Cerrahi Postop RT düşünülmüyorsa en az 2 cm cerrahi sınır gereklidir Postop RT düşünülüyorsa (-) cerrahi sınır yeterli (+) cerrahi sınır lokal rekürrensi %10 15 oranında arttırır L.n. diseksiyonuna gerek yok.

9 Radyoterapi Küşük, düşük gradlı, tam çıkarılımış (>2 cm cerrahi sınır) tümörlere RT uygulanmayabilir Lokal kontrolü arttırır ancak sağkalım avantajı yok

10 Radyoterapi Eksternal RT 3DCRT, IMRT Brakiterapi Interstisyel BRT İntraoperatif RT

11 Kemoterapi İleri evrede veya yüksek gradlı tümörlerde etkili olabilir. Sağkalıma katkısı çok az RT ile eş zamanlı kullanımı veya neoadjuvan kullanım tartışmalı İzole hipotermik infüzyon palyasyon amaçlı kullanılabilir

12 Prognostik faktörler Lokal rekürrens ve sağkalım Yaş >50 yıl 1.6 (+) cerrahi sınır 1.8 Tm boyutu cm 1.5 Tm boyutu > 10.0 cm 1.9 Grad 4.3 Derin yerleşim 2.5 Lokal rekürrens 1.5

13 Lokal rekürrens Lokal nüks komplet rezeksiyon + RT sonrası %10 15 oranında görülür. Ilk 2 yıl içerisinde Tedavi prensipleri diğer tümör nüksleri gibi Konservatif tedaviler %10 25 oranında amputasyon gerekli

14 Lokal rekürrens Retroperiton ve baş-boyun tümörlerinde daha sıktır. (-) cerrahi sınır elde etmek güç. %38 retroperiton %42 baş-boyun %5-25 ekstremite Re-rezeksiyon sonrası ekstremitede nüks oranları %30-35, retroperitonda çok daha yüksek

15 Lokal rekürrens - Algoritma Klinik değerlendirme: Lokal rekürrens/radyasyona bağlı sarkom? Uzak metastaz? Metastaz az metastazektomi sonrası lokal tedavi >5 metastaz kişiye özgü tedavi seçenekleri Organ korunabilir mi? Nüks sonrası fonksiyon Cerrahinin fonksiyon üzerine etkileri Güvenli RT uygulaması

16 Lokal rekürrens - Algoritma Agresif biyoloji Uygun tedavi (- cerrahi sınır, multimodaliter tedavi) Lokal relaps sebebi bilinmiyor Ek tedavi seçenekleri kısıtlı Eksik tedavi Yetersiz cerrahi Cerrahi sonrası nüks Yetersiz RT dozu ve/veya volümü O Amputasyon O Cerrahi + BRT veya ERT O O Konservatif tedavi seçenekleri Cerrahi + BRT veya IMRT

17 Lokal rekürrens Eksik tedavi almış Yetersiz cerrahi Bütün tedavileri almış Agresif seyirli Tedavi alternatifleri kısıtlı Morbidite ve mortalite

18 Lokal rekürrens - Tedavi Cerrahi: Lokal nükslerin rezeksiyonu Amputasyon Metastazektomi Radyoterapi: Daha önce RT almamış Yeniden ışınlama

19 Yeniden ışınlama Nüks RT alanı içerisinde mi? RT ye sekonder mi? Cerrahi yapılabiliyor mu? Metastaz var mı? Varsa metastazektomiye uygun mu? Organ korunabilir mi?

20 Yeniden ışınlama Florida Üniversitesi 14 hasta Daha önce cerrahi + RT ile tedavi edilmiş Nüks sonrası gros total çıkarılmış Preop RT: 24 Gy/1.2 Gy b.i.d. BRT: 40.8 Gy ( Gy) Indelicato DJ et al. IJROBP, 2009

21 Yeniden ışınlama Florida Üniversitesi Medyan takip 30 ay Lokal kontrol %50 Kurtarma RT (ERT + BRT) 60 Gy DFS oranını arttırıyor %71 vs %29. Tümöre veya tedaviye bağlı faktörler lokal kontrolü etkilemiyor. Indelicato DJ et al. IJROBP, 2009

22 ANCAK Florida Üniversitesi 7 hastada (%50) ciddi yara yeri komplikasyonları olmuş, 5 i komplikasyon nedeniyle re-opere edilmiş. 2 hasta ampute edilmiş. Preoperatif rert de komplikasyonlar daha fazla (%71). Ekstremite tümörlü 11 hastanın 7 sinde lokal rekürrens veya komplikasyon nedeniyle ampute edilmiş Sadece 1 hasta komplikasyonsuz ve hastalıksız hayatta. Indelicato DJ et al. IJROBP, 2009

24 Hasta sayısı az Takip süresi kısa Lokal kontrol oranları değişken Morbidite fazla

25 Yeniden ışınlama Fransız çalışması 83 hasta 44 hasta (%54) RT almış Nükslerin çoğu alan içinde veya alan kenarında Ortalama rert dozu 55 Gy. Moureau-Zabotto L et al. Radiotherapy and Oncology, 2004

26 Yeniden ışınlama Univaryan analiz Multivaryan analiz Adjuvan RT lokal konrolü arttırıyor. BRT nin sonuçları ERT ye göre daha iyi Moureau-Zabotto L et al. Radiotherapy and Oncology, 2004

Yeniden ışınlama Akut komplikasyon 40 hasta 9 hastaya cerrahi müdahale gerekli 2 hastada radyonekroz, 7 hastada greft konmuş Komplikasyon nedeniyle amputasyon yapılmamış İlk

27 Yeniden ışınlama Akut komplikasyon 40 hasta 9 hastaya cerrahi müdahale gerekli 2 hastada radyonekroz, 7 hastada greft konmuş Komplikasyon nedeniyle amputasyon yapılmamış İlk tedavide KT ve RT akut komplikasyonalrı arttırmış Geç komplikasyon 41 hasta 3 hasta geç komp. nedeniyle kaybedilmiş. Moureau-Zabotto L et al. Radiotherapy and Oncology, 2004

28 Yeniden ışınlama Yumuşak doku tümörlerinde RT (ERT ve BRT) ile lokal kontrol artabiliyor Morbiditesi çok yüksek, komplikasyonlara bağlı amputasyon ve ölüm görülebiliyor İNTRAOPERATİF RADYOTERAPİ?

29 Intraoperatif RT Alman çalışması 67 retroperitoneal sarkom tanılı hasta 41 hasta rekürrens, 26 hasta primer tedavi görmüş 22 hasta IORT (15 Gy; Gy), 45 hasta IORT + ERT (45 Gy; Gy) almış Hastaların büyük çoğunluğu %70 evre III - IV Krempien R et al., IJROBP, 2006

30 İntraoperatif RT %64 %40 Sağkalımı etkileyen tek faktör cerrahi 5-y-GS Ro %87 R1/R2 %50 Cerrahi, grad, rekürrens lokal kontrolü etkilemekte Krempien R et al., IJROBP, 2006

31 İntraoperatif RT IORT ile ERT ye benzer lokal kontrol elde edilmekte

32 İntraoperatif RT

33 İntraoperatif RT Primer tümörde de nüks tümörlerde lokal kontrolü arttırmakta Toksisitesi nispeten daha az Uygulama süresi kısa, ancak her merkezde mevcut değil Yeniden ışınlama yapılmayabilir mi?

34 Nükste cerrahi vs cerrahi + RT? MDACC 62 hasta, retrospektif çalışma Tüm hastalar cerrahi + RT sonrası nüks 25 hasta cerrahi, 37 hasta cerrahi + RT 33 hastada BRT Gruplar arası fark yok Torres MA et al., IJROBP, 2007

35 Nükste cerrahi vs cerrahi + RT? Cerrahi sınır önemli Yeniden ışınlamanın lokal kontrole katkısı yok Torres MA et al., IJROBP, 2007

36 Nükste cerrahi vs cerrahi + RT? Torres MA et al., IJROBP, 2007

37 Nükste cerrahi vs cerrahi + RT? Sadece cerrahi seçilmiş vakalarda uygulanabilir. Nüksün total olarak çıkarılması çok önemli Daha önce RT alan hastalarda rert komplikasyonları arttırabilmekte Lokal nüks ve uzak metastaz? Adjuvan KT??

38 Prognostik faktörler MDACC 402 hasta, retrospektif Primer tedavi sonrası nüks (lokal, rejyonel,uzak metastaz). Nüks sonrası cerrahi + RT ile tedavi edilmiş Relaps: Nodal (8.1 ay) Uzak metastaz (13.1 ay) Lokal rekürrens (18.7 ay) Zagars GK et al., IJROBP, 2003

39 3. yıla kadar DFS ve OS aynı. Ölümlerin çoğu sarkoma bağlı Zagars GK et al., IJROBP, 2003

41 Ekstremite relapslarında tümör boyutu ve relaps süresinin prognostik önemi var Baş-boyun relapslarında anlamlı farklılık yok Lokal relps olanlar, rejyonel ve uzak relapslara göre daha iyi Zagars GK et al., IJROBP, 2003

42 Radyasyona bağlı sarkom Çok nadir Daha önce ışınlanan bölgede Gy tedavi dozları En az primer tedaviden 3 yıl sonra Ilk tanıdan tamamen farklı Kötü prognozlu; 5-yıllık sağkalım %27 38 Genellikle meme RT sonrası anjiyosarkom (%50 60)

43 Radyasyona bağlı sarkom Genellikle cerrahi önerilmekte Adjuvan KT verilebilir Yeniden ışınlama ile ilgili bilgi kısıtlı Genellikle tümör bölgesi yüksek doz aldığından dolayı yeniden ışınlama zor olabilir Yüksek dozlar?

44 Yeniden ışınlama

45 Radyasyona bağlı sarkom 16 hasta Torasik bölgeye önceden en az 50 Gy almış Sekonder tümör oluşma süresi ortalama 86 ay ( ay) En sık tanı lenf(anjiyosarkom); 10 hasta Sekonder tümör bögesi RT + Hipertermi ± cerrahi ile tedavi edilmiş Marianne AA et al., Cancer, 2012

46 Radyasyona bağlı YDT Yaşayan hastalarda medyan takip 12 ay. Medyan yaşam süresi 9.5 ay (0 68 ay). 3-yıllık beklenen sağkalım %31 Akut toksiste Eritem (7 hasta; %44) Yaş deskuamasyon (5 hasta; %31) Geç toksisite (7/16 hasta) Hiperpigmentasyon (3 hasta; %19) Telanjiektazi ve fibrozis (2 hasta) Amputasyon (1 hasta) Marianne AA et al., Cancer, 2012

47 Radyasyona bağlı YDT

48 Sonuç olarak Yumuşak doku tümör relapsları kötü seyirlidir. Sadece lokal relaps olanlar nispeten daha iyi Relaps sonrası cerrahi en iyi tedavi seçeneği Yeniden ışınlama seçili vakalarda uygulanabilir ancak etkinliğini gösteren data az. Yeniden ışınlama yapılacaksa BRT ve IORT iyi bir alternatif; SBRT?? Morbidite ve mortalite yüksek

49 Sonuç olarak

Benzer belgeler

Cerrahi Dışı Tedaviler

KÖTÜ HUYLU YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİ Cerrahi Dışı Tedaviler Dr.Selami ÇAKMAK GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi 50 den fazla yumuşak doku sarkomu tipi Kaynaklandığı doku, Klinik gidişat, Görülme yaşı, Agresifliği,