LOMBER POSTERİOR HİBRİD DİNAMİK STABİLİZASYON VE FÜZYON SİSTEMLERİ Doç. Dr. hsan SOLARO LU - Doç. Dr. M. Özerk OKUTAN
|
|
- Direnç Emin
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 bolum33 4/13/11 7:36 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 33 LOMBER POSTERİOR HİBRİD DİNAMİK STABİLİZASYON VE FÜZYON SİSTEMLERİ Bilgi ermiflleri olmak elinizden gelmiyorsa, hiç de ilse bilgi savaflç lar olun. Nietzsche Omurga ve Füzyon Omurgada füzyon cerrahisi; ilk kez 1911 y l nda Albee taraf ndan Pott hastal nda uygulanm fl, ayn y l Hibss in omurga deformitesinde de kullanmas n n üzerinden tam bir as r geçmifltir (1). Son 50 y ld r ise; baflta instabilite olmakla birlikte travma, enfeksiyon, tümör, lomber dar kanal, dejeneratif spondilolistezis, skolyoz, dejeneratif disk hastal, faset sendromlar, psödoartroz gibi pek çok hastal n tedavisinde kabul görerek standartlaflm fl ve yayg n olarak uygulanm flt r. Elbette bafllang çta hastan n yak nmalar nda yüksek oranda düzelme sa layan füzyon cerrahisinin uzun dönemde ortaya ç kan sorunlar cerrahlar taraf ndan göz ard edilmifltir. Örne in; ciddi dar kanal n görüldü ü olgularda yap lan dekompresyon, stabilizasyon ve füzyon ameliyatlar bafllang çta hastan n yak nmalar n n h zla düzelmesini sa layabilmekle beraber bu baflar n n uzun dönemde nereye gitti i giderek tart fl l r hale gelmifltir. Bu kitab n di er bölümlerinde de ele al nd gibi yüksek füzyon oranlar na ra men, ayn baflar n n hastan n klinik incelemesine yans mamas göz ard edilmemesi gereken önemli bir nokta olmufltur (2). Özellikle son 20 y lda artan füzyon cerrahisinin günümüze yans malar neredeyse alt n standart olarak kabul edilen cerrahi yöntemlerin sorgulanmas n sa lam flt r. Amerika Birleflik Devletleri nde yap lan araflt rmalar; omurga fu?zyon cerrahisinin y llar aras nda % 77 oran nda artt n gösterirken, bu art fl ayn nüfusta kalça protezi ve diz artroplastisinde ise sadece % oran nda kalm flt r. Dikkat edilmesi gereken nokta ise; füzyon cerrahisinin art fl n n ve popüler hale gelmesinin 1996 y l nda G da ve laç Dairesi (Food and Drug Administration/FDA) nin interbody kafeslere onay vermesi ile birlikte h z kazand d r. Füzyonda esas amaç kemik yap n n bütünlü ünü tekrar sa lamak oldu undan ilk giriflimler kemik greftler kullan larak yap lm flt r. Ancak, kaynama süresinin uzunlu u ve bu dönemde hastan n hareketsiz kalma zorunlulu u bu yönde alternatif üretmeyi zorunlu k lm flt r. Bu gereksinim; yüklenmelere dirençli metal malzemeler kullan larak yap lan spinal enstrümanlar ortaya ç karm flt r. Özellikle omurgadaki instabilite ve dejeneratif hastal klar n tedavisinde transpediküler vida fiksasyonu, son 20 y lda giderek yayg nlaflan bir kullan m alan - na sahip olmufltur. Günümüzde birçok vida-rod ve vida-plak sistemi s kl kla kullan lmaktad r. Gelifltirilen metal implantlar n yan s ra, yüksek füzyon h z n elde etmek için sentetik kemik greftleri ve büyüme faktörlerini içeren pek çok ürün kullan ma girmifltir. Komflu Segment Hastal Omurgan n dejeneratif ve/veya instabil alanlar na yönelik olarak yap lan dekompresyon ve füzyon cerrahisi; hastalarda nörolojik belirtilerin giderilmesi, yeni nörolojik defisitlerin geliflmesinin engellenmesi ya da yo un a r lar nedeni ile bozulan aktif yaflam n geri kazand r lmas amac n tafl maktad r. Ancak, ne yaz k ki omurga füzyonu, omurgan n normal biyomekani inin bozulmas na sebep olmaktad r. Füzyon uygulanan seviyelerin hareket kayb füzyon uygulanmayan di er seviyeler taraf ndan giderilmektedir. Sonuç olarak, füzyon uygulanan seviyeye komflu olan seviyelerin faset eklemlerine ciddi oranda ek kuvvetler binmektedir (3). Füzyon cerrahisinden sonra komflu segmentlerde görülen dejenerasyon bulgular ; disk dejenerasyonu, disk f t klaflmas, dejeneratif spondilolistezis, segmental instabilite, spinal stenoz, posterior faset eklemin dejeneratif artriti gibi du-
2 bolum33 4/13/11 7:36 PM Page rumlar içermektedir. Füzyon cerrahisi sonras nda komflu segmentte görülen patolojilerin oluflturdu u bu tabloya komflu segment hastal - ad verilmektedir (fiekil 1). Füzyonsuz Dinamik Stabilizasyon Yap lan çal flmalar göstermifltir ki; füzyon sonras üst komflu segment fazla strese, afl r harekete, disk içi bas nc n art fl na ve hareket aks n n arkaya do ru yer de ifltirmesine maruz kalmaktad r. Bunun do al sonucu ise, komflu segmentte dejenerasyon geliflimidir. Fakat, komflu segment hastal na ait radyolojik ve klinik bulgular n omurga füzyonunun bir sonucu mu oldu u, yoksa altta yatan dejeneratif hastal n do al seyrinin progresyonunu mu yans tt hâlâ tart flma konusudur. Sebep ne olursa olsun komflu segment hastal n n engellenmesi ya da yavafllat lmas hasta ve doktor için oldu u kadar, ekonomik aç dan da büyük önem arz etmektedir. Komflu segment dejenerasyonu endiflesi, füzyona alternatif olarak hareketi koruyucu sistemlerin gelifltirilmesine h z kazand rm flt r. Huang ve arkadafllar (13), total disk protezi uygulanan 42 hastan n 8,7 y ll k takiplerinde % 24 oran nda komflu segment dejenerasyonu oldu unu, ancak uygulanan seviyede 5 dereceden daha fazla hareketi olan hastalarda radyolojik komflu segment dejenerasyonunun prevalans n n azald n göstermifllerdir. Bu bulgu fizyolojik hareketin korunmas n n, omurgay komflu segment dejenerasyonundan kofiekil 1: Altm fl yedi yafl nda erkek hastan n 3 y l önce L3-L5 mesafesine dekompresyon, posterior enstrümantasyon ve füzyon ameliyat uygulanm flt r. Son 4 ayd r yak nmalar tekrar bafllayan hastan n T2 a rl kl sagital MR görüntülemesinde L2-L3 mesafesinde kanalda darl a yol açan komflu segment dejenerasyonu (beyaz ok) dikkat çekmektedir. Komflu Segment Hastal ve Klinik Bulgular ile Korelasyonu Komflu segment hastal n n var oldu u düflünülen hastalar mekanik bel a r s, radiküler a r, nörolojik kladikasyo gibi yak nmalarla doktora baflvurabilmektedirler. Ne var ki, komflu segment hastal - n n klinik incelemeye yans mas ile ilgili olarak zaman içinde yap lan araflt rmalar n sonuçlar birbiri ile çeliflkilidir. Lehmann ve arkadafllar (4), lumbosakral fu?zyon uygulanan 32 hastay 30 y ldan daha uzun bir su?re takip etmis?, fu?zyon segmentinin u?st seviyesinde instabilite gelis?me oran n % 45 olarak rapor etmifllerdir. Hastalar n yaklas? k u?c?te birinde ise alt seviyede stenoz gelis?mesine ra men, bu koms?u segment dejenerasyonlar n n klinik semptomlar ile korelasyon göstermedi ini bildirmifllerdir. Benzer bulgular Luk ve arkadafllar n n serisinde de mevcuttur. Luk ve arkadafllar (5), adolesan idiyopatik skolyoz nedeniyle lumbosakral uzun segment füzyon uygulanan 22 hastan n 13 y ll k takiplerinde komflu seviyelerde hipermobilite saptam fl, ancak bu radyolojik de iflikliklerin hastalar n klinik bulgular ile do rudan iliflkili olmad n rapor etmifllerdir. Kumar ve arkadafllar (6), 30 y ll k takip sonuçlar n yay mlad klar çal flmalar nda; dejeneratif disk hastal nedeniyle posterior orta hat füzyonu uygulanarak tedavi edilen 28 hasta ile füzyon uygulanmadan tedavi edilen 28 hastay karfl laflt rm fllard r. Füzyon uygulanan grupta füzyon segmentinin komflulu unda radyolojik kötüleflmenin, füzyon uygulanmayan grupla karfl laflt r ld nda iki kat fazla oldu unu ifade etmifllerdir. Ancak, her iki grup aras nda klinik ve fonksiyonel sonuçlar aç s ndan bir fark bulunmam flt r. Ne var ki, bu raporlar n aksine Rahm ve Hall (7), posterior lomber enstrümantasyon ve fu?zyon uygulanan 49 hastan n 5 y ll k takiplerinde komflu segment dejenerasyonunun olgular n % 35 inde geliflti- ini göstermifllerdir. Bu çal flmaya göre, hastan n yafl n n artmas ve interbody füzyon kullan m komflu segment dejenerasyonu ile iliflkilidir ve zaman içinde klinik kötüleflmeden sorumludur. Daha da ötesinde,rahm ve Hall serilerindeki hastalarda pso?doartroz gelis?iminin koms?u segment dejenerasyonu ic?in koruyucu bir etken oldug?unu vurgulam s?lard r. Etebar ve Cahill (8), dejeneratif instabilite nedeniyle füzyon uygulanan ve ortalama 44,8 ay takip edilen 125 hastan n 18 inde (% 14) semptomatik komflu segment hastal geliflti ini bildirmifllerdir. Bu hastalarda komflu segment patolojileri; spondilolistezis (% 39), disk herniasyonu ve/veya faset hipertrofisine ba l spinal dar kanal (% 33), komflu omurga cisminde stres k r (% 28) ve skolyoz (% 17) görüldü ünü belirtmifllerdir. Komflu segment hastal n n insidans n n ve geliflmesinde etkili olan risk faktörlerinin ortaya ç kar lmas kuflkusuz doktorlar kadar hastalar ve sa l k ekonomistleri aç s ndan da önem tafl maktad r. Bu bilgi füzyonsuz ( nonfüzyon ) teknolojilerin rolü ve yerinin anlafl lmas aç s ndan da son derece önemlidir (9). Komflu segment hastal n n prevalans n n % 30 dan fazla oldu u kabul edilmekte ve yap lan çal flmalar; ileri yafl, menapoz, obezite, füzyon seviyesinin çok oluflu, yukar seviyelerin (L1-L3) füzyonu ve laminektomi yap lmas n n yan s ra segmental lordozun komflu segment hastal geliflmesinde risk faktörü oldu unu göstermektedir (10-12).
3 bolum33 4/13/11 7:36 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon ruyucu olabilece i düflüncesini desteklemektedir. Bu kan ta dayan larak posterior dinamik ya da füzyonsuz stabilizasyon sistemleri gelifltirilmifl ve giderek yayg nlaflan kullan m alan bulmufltur. Her ne kadar dinamik enstrümantasyonun endikasyonlar konusunda tart flmalar devam etse de, bu kitab n di er bölümlerinde ayr nt l olarak tart fl lan bilgiler fl nda dinamik sistemlerin daha iyi klinik sonuçlar vaat etti i aflikârd r. Posterior dinamik sistemlerin biyomekanik özellikleri, kullan m alanlar ve kullan m felsefesi gibi konular, kitab n di er bölümlerde ayr nt l olarak tart fl ld ndan bu bölümde yer verilmeyecektir. Bu bölümde esas olarak lomber disk dejenerasyonunda hibrid dinamik stabilizasyon ve füzyon sisteminin kullan lmas de erlendirilecektir. Lomber Hibrid Dinamik Stabilizasyon ve Füzyon Bel ve/veya bacak a r s nedeniyle doktora baflvuran az msanmayacak ölçüde hastada birden fazla seviyede disk patolojisiyle karfl laflmak mümkündür. Genellikle yak n zamana kadar spinal cerrahlar n tercihi füzyon ya da füzyonsuz sistemleri kullanarak hastalara tedavi plan çizmek olmufltur. Ancak, çok seviyede disk patolojisi saptanan (multisegmental disk hastal ) hastalar n tedavi edilmesi amac yla her bir segmentin ayr ayr de erlendirilmesi gerekmektedir. (14). Örne in; ciddi ölçüde L5-S1 instabilitesi ve beraberinde L4- L5 dejeneratif disk hastal olan bir hastaya L4-L5-S1 füzyon cerrahisi gere inden fazla bir füzyon olarak kabul edilebilir. Ne var ki, böyle bir hastada, L5-S1 mesafesinde füzyon uygulay p L4-L5 mesafesini göz ard etmek klinik düzelmenin yeterince elde edilememesi ile sonuçlanabilir. Düflüncemiz, bu tür hastalarda L5-S1 segmentine füzyon karar al nd nda, bir üst seviyedeki patoloji için dinamik sistemlerin kullan lmas yönündedir (fiekil 2 ve 3). Böylece hem hasta olan segment tedavisiz b rak lmayacak, hem de zaten dejeneratif süreçte olan diskin daha h zl bozulmas na engel olmak mümkün olabilecektir. Hibrid sistemin temel kullan m felsefesini oluflturan uygulama da budur. Zira bu kitab n di er bölümlerinde tart fl ld üzere; dinamik sistem ile stabilizasyon diskin dejenerasyonunu durdurdu u gibi rejenerasyonuna da katk da bulunabilmektedir. Ankara Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi 1. Beyin ve Sinir Cerrahisi Klini i nde y llar aras nda 1776 hastaya lomber omurga ameliyat yap lm fl ve bu hastalardan 682 tanesine ayn cerrahi ekip taraf ndan dekompresyon, posterior enstrümantasyon ve füzyon uygulanm flt r. Maalesef klinik prati imizde giderek artan oranda karfl laflt m z geç komplikasyonlardan birisi de, semptomatik komflu segment hastal olmufltur. Komflu segment hastal n n insidans ve geliflmesinde etken olan risk faktörlerinin belirlenmesi konusunda devam eden çal flmam z henüz yay n aflamas nda olmas na karfl n, komflu segment hastal oranlar m z radyolojik ve klinik olarak literatürle uyumlu sonuçlar vermifltir. Söz konusu çal flmada semptomatik komflu segment hastal nedeniyle yeniden ameliyat edilmeye ihtiyaç duyan hastalar n oran da literatürde belirtilen oranlara yak nd r. Klinik prati imizde karfl laflt m z omurga füzyonunun bu geç dönem komplikasyonu nedeniyle son 1 y l içinde tedavi planlamalar m zda de iflikli e gitme ihtiyac duyulmufltur. Buna göre; diskografi ile hastan n klinik incelemesine etki etmedi ine karar verdi imiz ancak dejeneratif de iflikliklerin görüldü ü ve bir alt seviyeye yap - lacak füzyondan sonra semptomatik olabilece ini düflündü ümüz füzyona komflu bir üst seviyeye dinamik stabilizasyon uygulayarak, hibrid sistem (B-Dyn, S14 Implants, Fransa) (fiekil 4) kullanmaya bafllad k. Ancak, geri ödeme koflullar ndaki k s tlamalar nedeniyle sadece 45 yafl n alt ndaki hastalarda bu sistem kullan labilmifltir. Bu ba lamda, hibrid sistemin komflu segment hastal n engelleme konusunda etkinli inin tespit edilebilmesi zaman içerisinde ortaya ç kacakt r. Deneyimlerimizi, bu sonuçlar elde etti imizde paylaflabilece- iz. Fakat bu sistemin kullan lmas ndan kaynaklanan cerrahi bir fiekil 2: fiiddetli bel a r s ile baflvuran 40 yafl ndaki kad n hastan n; a) T2 a rl kl sagital MR görüntülemesinde L5-S1 spondilolistezis (beyaz ok) ve L4-L5 diskinde dejenerasyon (k rm z ok) dikkat çekmektedir. b) Hastan n; L5-S1 mesafesinde füzyon uygulan rken (beyaz ok), L4-L5 mesafesine ise dinamik stabilizasyon uygulanarak (k rm z ok) hibrid sistem kurulmufltur.
4 bolum33 4/13/11 7:36 PM Page fiekil 3: Bel ve her iki bacak a r s ile baflvuran 36 yafl nda kad n hastan n; a) T2 a rl kl sagital MR görüntülemesinde L5-S1 mesafesinde spondilolistezis (beyaz ok) ve L4-L5 diskinde dejenerasyon (k rm z ok) dikkat çekmektedir. b) Hastaya; L5-S1 mesafesinde interbody füzyon (beyaz ok) uygulan rken, L4-L5 mesafesine dinamik stabilizasyon (k rm z ok) uygulanarak hibrid sistem kurulmufltur. fiekil 4: B-Dyn, S14 implant n n; a) Lateralden, b) Posteriordan görünümü. komplikasyon da henüz görülmemifltir. Zira literatürde benzer flekilde hibrid sistemi kullanan Maserati ve arkadafllar (15), karfl laflt klar komplikasyonlar n (dural yaralanma, enfeksiyon gibi) hibrid sisteme özgü olmad n ifade etmifllerdir. Bahsi geçen noktada hibrid sistemin di er bir avantaj da; uzun segment stabilizasyon olgular nda, as l patolojinin oldu u seviyelere füzyon yap larak, kalan alt ve üst seviyelerde dinamik sistemle desteklenerek oluflturulan hibrid sistemin füzyon ameliyatlar ndaki mortalite ve morbiditeyi düflürmesidir. Pek tabii ki say lar giderek artan çal flmalar, hibrid sistemin klinik ve fonksiyonel etkinli ini ortaya koyacakt r. Zira dejeneratif omurgada halen hangi seviyenin füzyona, hangi seviyenin dinamik stabilizasyona ihtiyac oldu una dair tart flmalar da devam etmektedir. Ancak, füzyon ve füzyonsuz sistemlerin birlikte uygulanmas n n gelecekte daha yayg n kullan m alan bulaca öne sürülmektedir (14). Bizim düflüncemiz de bu yöndedir. Sonuç Komflu segment hastal, bir bak ma füzyon cerrahisinin geç dönemdeki karanl k yüzü olarak kabul edilebilir. Bu patolojiyi öncelikle anlamaya ve sonras nda önlemeye yönelik çabalar artarak devam etmektedir. Kuflkusuz, dinamik stabilizasyon sistemlerinin geliflen teknolojisi, füzyon cerrahisine karfl önemli bir alternatif yaratm flt r. Füzyon cerrahisini halen ilk tercihleri olarak uygulayan cerrahlar, en az ndan komflu segment hastal n n önlenmesinde hibrid sistemleri bir alternatif olarak de erlendirilmelidirler. Yap lacak çal flmalar, kuflkusuz pek çok perdeyi aralayacak ve halen aç a kavuflturamad m z sorular m za fl k tutacakt r.
5 bolum33 4/13/11 7:36 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon KAYNAKLAR 1- Hilibrand AS, Robbins M: Adjacent segment degeneration and adjacent segment disease: The consequences of spinal fusion. Spine J 4(Suppl 6):190S-194S, Bono CM, Lee CK: Critical analysis of trends in fusion for degenerative disc disease over the past 20 years: Influence of technique on fusion rate and clinical outcome. Spine 29(4): , Lee CK, Langrana NA: Lumbosacral spinal fusion: A biomechanical study. Spine 9(6): , Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi JE, Weinstein JN, Reinarz SJ, el-khoury GY, Colby H: Long-term follow-up of lower lumbar fusion patients. Spine 12(2):97-104, Luk KD, Lee FB, Leong JC, Hsu LC: The effect on the lumbosacral spine of long spinal fusion for idiopathic scoliosis: A minimum 10-year follow-up. Spine 12(10): , Kumar MN, Jacquot F, Hall H: Long-term follow-up of functional outcomes and radiographic changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disease. Eur Spine J 10(4): , Rahm MD, Hall BB: Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with instrumentation: A retrospective study. J Spinal Disord 9(5): , Etebar S, Cahill DW: Risk factors for adjacent-segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability. J Neurosurg 90(Suppl 2): , Sears WR, Sergides IG, Kazemi N, Smith M, White GJ, Osburg B. Incidence and prevalence of surgery at segments adjacent to a previous posterior lumbar arthrodesis. Spine J Jan;11(1): Ekman P, Möller H, Shalabi A, Yu YX, Hedlund R: A prospective randomised study on the long-term effect of lumbar fusion on adjacent disc degeneration. Eur Spine J 18(8): , Bae JS, Lee SH, Kim JS, Jung B, Choi G: Adjacent segment degeneration after lumbar interbody fusion with percutaneous pedicle screw fixation for adult low-grade isthmic spondylolisthesis: Minimum 3 years of follow-up. Neurosurgery 67(6): , Discussion , Cheh G, Bridwell KH, Lenke LG, Buchowski JM, Daubs MD, Kim Y, Baldus C: Adjacent segment disease following lumbar/thoracolumbar fusion with pedicle screw instrumentation: A minimum 5-year follow-up. Spine 32(20): , Huang RC, Tropiano P, Marnay T, Girardi FP, Lim MR, Cammisa FP: Range of motion and adjacent level degeneration after lumbar total disc replacement. Spine J 6(3): , Schwarzenbach O, Rohrbach N, Berlemann U: Segment-by-segment stabilization for degenerative disc disease: A hybrid technique. Eur Spine J 19(6): , 2010 Jun; Epub 2010 Feb Maserati MB, Tormenti MJ, Panczykowski DM, Bonfield CM, Gerszten PC: The use of a hybrid dynamic stabilization and fusion system in the lumbar spine: Preliminary experience. Neurosurg Focus 28(6):E2, 2010.
FÜZYON CERRAHİSİNİN DEZAVANTAJLARI, OLASI KOMPLİKASYONLARI VE TEDAVİSİ Dr. Tuncay KANER
21bolum.qxp 4/9/11 7:22 PM Page 210 210 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 21- FÜZYON CERRAH S N N DEZAVANTAJLARI, OLASI KOMPL KASYONLARI VE TEDAV S 21 FÜZYON CERRAHİSİNİN DEZAVANTAJLARI,
DetaylıLOMBER SPİNAL STENOZ TEDAVİSİNDE MİKRO-HEMİLAMİNEKTOMİ veya LAMİNEKTOMİ SEÇENEKLERİ
LOMBER SPİNAL STENOZ TEDAVİSİNDE MİKRO-HEMİLAMİNEKTOMİ veya LAMİNEKTOMİ SEÇENEKLERİ Dr.Hakan BOZKUŞ VKV Amerikan Hastanesi, Nöroşirurji Bölümü İTÜ, Fen Bilimleri Enstitüsü KONJENİTAL İdiopatik Akandroplastik
DetaylıAdjacent Segment Disease Developing After Lumbar Fusion Surgery with the Transpedicular Fixation Technique and the Clinical Results
Geliş Tarihi: 11.06.2014 / Kabul Tarihi: 14.08.2014 Araştırma Lomber Posterior Transpediküler Fiksasyon ile Füzyon Operasyonu Yapılan Hastalarda Postoperatif Dönemde Gelişen Komşu Segment Dejenerasyonu
Detaylıfiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)
over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda
DetaylıGÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman
GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar
DetaylıANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ
Detaylıwww.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar
www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz
DetaylıHart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.
Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,
DetaylıLOMBER DEJENERATİF DİSK HASTALIĞINDA KRONİK İNSTABİLİTE VE FÜZYON CERRAHİSİ
bolum20.qxp 4/9/11 7:17 PM Page 202 202 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 20- LOMBER DEJENERAT F D SK HASTALI INDA KRON K NSTAB L TE VE FÜZYON CERRAH S 20 LOMBER DEJENERATİF DİSK
Detaylıönce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir
önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye
DetaylıULUSAL KONGRE VE SEMPOZYUMLARDA KONFERANSLAR
ULUSAL KONGRE VE SEMPOZYUMLARDA KONFERANSLAR 1. Koç K: Spinal yaralanmalar ve hasta transportu. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İlk ve Acil Yardım Anabilim Dalı ve Kayseri Sağlık Müdürlüğü ''Mezuniyet
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
Detaylı3. SALON PARALEL OTURUM XII SORULAR VE CEVAPLAR
3. SALON PARALEL OTURUM XII SORULAR VE CEVAPLAR 423 424 3. Salon Paralel Oturum XII - Sorular ve Cevaplar OTURUM BAfiKANI (Ali Metin POLAT) OTURUM BAfiKANI - Gördü ünüz gibi son derece demokratik bir yönetim
DetaylıMALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z
MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet
DetaylıAnimasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi
Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,
DetaylıKRONİK İNSTABİLİTEYE NEDEN OLAN PATOLOJİLER
bolum13 4/9/11 2:05 PM Page 136 136 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 13- KRON K NSTAB L TEYE NEDEN OLAN PATOLOJ LER 13 KRONİK İNSTABİLİTEYE NEDEN OLAN PATOLOJİLER Tüm gerçekler üç
DetaylıVenöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil
DetaylıTOTAL DİSK PROTEZİ VE POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMİN KLİNİK SONUÇLARI Dr. Mehdi SASAN - Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER
28bolum 4/10/11 5:01 PM Page 298 298 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 29- TOTAL DİSK PROTEZİ VE POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMİNİN KLİNİK SONUÇLARI 29 TOTAL DİSK PROTEZİ VE POSTERİOR DİNAMİK
DetaylıDeomed Medikal Yay nc l k
Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa
DetaylıTRANS ZYONEL VERTEBRA T PLER LE D SK DEJENERASYONUNUN L fik S THE RELATIONSHIP BETWEEN TYPES OF TRANSITIONAL VERTEBRAE AND DISC DEGENERATION
ARAfiTIRMA Ege Fiz T p Reh Der 2001; 7 (1-2): 45-49 TRANS ZYONEL VERTEBRA T PLER LE D SK DEJENERASYONUNUN L fik S THE RELATIONSHIP BETWEEN TYPES OF TRANSITIONAL VERTEBRAE AND DISC DEGENERATION Özlem BAYSAL
DetaylıCO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?
CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.
DetaylıTorakolomber Bileşke Patlama Kırıkları
Torakolomber Bileşke Patlama Kırıkları (posterior yaklaşım) Dr.Hakan BOZKUŞ Konuşma Konusu Torakolomber Bileşke T11-L1 Kostavertebral ligaman İnterkostal adale İntertransvers adale Kuadratus lumborum Anterior
DetaylıBBCS da Tedavi Seçenekleri. Cerrahi yöntemler. Dr. Cumhur KILINÇER. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı
BBCS da Tedavi Seçenekleri Cerrahi yöntemler Dr. Cumhur KILINÇER Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı BBCS da Tedavi Seçenekleri Öğrenim Hedefleri Cerrahi yöntemler BBCS de cerrahinin
Detaylı2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL
2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU
DetaylıYÖNET M KURULU RAPORU
YÖNET M KURULU RAPORU De erli Ortaklar m z, fiirketimizin 37. Ortaklar Genel Kurulu na hofl geldiniz. Hepinizi sayg ve sevgi ile selaml yorum. Yaflad m z geliflmeler ile, ülkemiz 2004 y l nda s k s k dünyan
DetaylıLOMBER FÜZYONSUZ (NONFÜZYON) CERRAHİDE HASTA SEÇİMİ
bolum29 4/10/11 5:00 PM Page 310 310 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 30 LOMBER FÜZYONSUZ (NONFÜZYON) CERRAHİDE HASTA SEÇİMİ Beyaz ku ular tek tek gözleyip Tüm ku ular beyazd r dersek,
DetaylıBYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha
Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye
DetaylıSpondilolistezis. Prof. Dr. Önder Aydıngöz
Spondilolistezis Prof. Dr. Önder Aydıngöz Spondilolistezis Bir vertebra cisminin alttaki üzerinde öne doğru yer değiştirmesidir. Spondilolizis Pars interartikülaristeki lizise verilen isimdir. Spondilolistezis
DetaylıTürk Nöroşirürji Derneği Spinal ve Periferik Sinir Cerrahisi Grubu Dr.Mehmet Zileli İleri Spinal Cerrahi Kursu 14.Kurs
Türk Nöroşirürji Derneği Spinal ve Periferik Sinir Cerrahisi Grubu Dr.Mehmet Zileli İleri Spinal Cerrahi Kursu 14.Kurs Moderatör: Dr.Mehmet Zileli 5 7 Aralık 2014 Swissotel Grand Efes, İzmir Türk Nöroşirürji
DetaylıKan tlanm fl performans
Kan tlanm fl performans GENESIS II Total Knee System GENESIS II genifl implant ve entrümantasyon seçenekleri ile cerrahlar n farkl beklentilerini karfl layan kapsaml bir total diz protezidir. GENESIS II
DetaylıG ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl
220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)
DetaylıOkumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1
Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62
DetaylıENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r
ENDOBUTTON CL ULTRA Daha geliflmifl güç ve sa laml k sa layan ENDOBUTTON CL ULTRA sistemi en kuvvetli femoral tespiti sa lamaktad r. Anatomik veya geleneksel Ön Çapraz Ba rekonstrüksiyonlar için idealdir
DetaylıDİNAMİK STABİLİZASYON VE SPOR
16bolum 4/9/11 5:31 PM Page 172 172 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 16- DİNAMİK STABİLİZASYON VE SPOR 16 DİNAMİK STABİLİZASYON VE SPOR Doç. Dr. Olcay ESER- Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER
DetaylıVERG NCELEMELER NDE MAL YET TESP T ED LEMEYEN GAYR MENKUL SATIfiLARININ, MAL YET N N TESP T NDE ZLEN LEN YÖNTEM
VERG NCELEMELER NDE YET TESP T ED LEMEYEN GAYR MENKUL SATIfiLARININ, YET N N TESP T NDE ZLEN LEN YÖNTEM Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi Son y llarda ekonomide meydana gelen olumlu geliflmelerle gayrimenkul piyasas
DetaylıOMURGA TRAVMALI OLGULARA DAYALI BİYOMEKANİK İNCELEME
OMURGA TRAVMALI OLGULARA DAYALI BİYOMEKANİK İNCELEME Dr.Hakan BOZKUŞ VKV Amerikan Hastanesi, Nöroşirurji Bölümü İTÜ, Fen Bilimleri Enstitüsü Mekanik Bilgi Birim şekil değiştirme (strain,ε) Geometride oluşan
Detaylıstanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye
215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u
DetaylıMerkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar
Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H
DetaylıDİNAMİK ENSTRÜMENTASYONLARIN RADYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ Dr. Zeynep ÜNAL
bolum11 4/9/11 1:24 PM Page 122 122 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 11 DİNAMİK ENSTRÜMENTASYONLARIN RADYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ nsanlar dünyan n düz oldu una inand klar zamanlarda
DetaylıDünyaya barış ve refah taşıyor, zorlukları azimle aşıyoruz
Dünyaya barış ve refah taşıyor, zorlukları azimle aşıyoruz Rakamlarla Sektörümüz: 3 kıtadan 77 ülkeye doğrudan hizmet götüren, Toplam Yatırımı 5 Milyar Doları aşan, Yan sektörleri ile birlikte yaklaşık
DetaylıSelülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com
Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit
DetaylıRadyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş
Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği Giriş
DetaylıDers 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac
Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun
DetaylıBelediyelerde e-arfliv Uygulamalar ile Dijitallefltirme Çal flmalar nda zlenmesi Gereken Yol Haritas
Belediyelerde e-arfliv Uygulamalar ile Dijitallefltirme Çal flmalar nda zlenmesi Gereken Yol Haritas Uzman Zeynep Akdo an Ankara Üniversitesi, Türkiye, zsen@ankara.edu.tr, Prof. Dr. Fahrettin Özdemirci
DetaylıAile flirketleri, kararlar nda daha subjektif
Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam
DetaylıBel Omurgası Ölçümler Sagital Boyutlar LOMBER SPİNAL KANAL DARLIĞI - TANIMI 01.03.2015 DEJENERATİF SPİNAL STENOZ VE İNSTABİLİTE ARNOLDİ TANIMI
L1 19.5 mm DEJENERATİF SPİNAL STENOZ VE İNSTABİLİTE L2 15.5 mm L3 13 mm L4 12.5 mm L5 14.5 mm LOMBER SPİNAL KANAL DARLIĞI - TANIMI C.C. Arnoldi ve arkadaşlarının meşhur lomber spinal stenoz tanımı: Spinal
DetaylıMOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY
MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl
Detaylı11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KONU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ
11. SINIF KNU ANLATIMLI 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KNU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ 2 2. Ünite 4. Konu 3. A rl k Merkezi - Kütle Merkezi A nn Çözümleri su 1. BM fiekil I fiekil
DetaylıGAZLAR ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g)
ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g) Sürtünmesiz piston H (g) He Yukar daki üç özdefl elastik balon ayn koflullarda bulunmaktad r. Balonlar n hacimleri eflit oldu una göre;. Gazlar n özkütleleri. Gazlar
Detaylı6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN
GEOMETR Geometrik Cisimler Uzunluklar Ölçme 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Prizmalar n temel elemanlar n belirler. Tabanlar n n karfl l kl köflelerini birlefltiren ayr tlar tabanlara
DetaylıEKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85
EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85 i Bu sayıda; 2013 Cari Açık Verileri; 2013 Aralık Sanayi Üretimi; 2014 Ocak İşsizlik Ödemesi; S&P Görünüm Değişikliği kararı değerlendirilmiştir.
DetaylıOmurga-Omurilik Cerrahisi
Omurga-Omurilik Cerrahisi BR.HLİ.017 Omurga cerrahisi, omurilik ve sinir kökleri ile bu hassas sinir dokusunu saran/koruyan omurga üzerinde yapılan ameliyatları ve çeşitli girişimleri içerir. Omurga ve
Detaylı-Bursa nın ciroları itibariyle büyük firmalarını belirlemek amacıyla düzenlenen bu çalışma onikinci kez gerçekleştirilmiştir.
Bursa nın 25 Büyük Firması Araştırması; -Bursa nın ciroları itibariyle büyük firmalarını belirlemek amacıyla düzenlenen bu çalışma onikinci kez gerçekleştirilmiştir. -Bu çalışma Bursa il genelinde yapılmış,
DetaylıKONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ
Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri
DetaylıRomatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı
DetaylıT ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de
KURUMLARDAN ELDE ED LEN KAR PAYLARININ VERG LEND R LMES VE BEYANI Necati PERÇ N Gelirler Baflkontrolörü I.- G R fi T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de flirketlerce
DetaylıÂŞİKAR (OVERT) İNSTABİLİTE İLE KRONİK İNSTABİLİTE ARASINDAKİ FARKLAR VE BU FARKLARIN TEDAVİYE YANSIMASI
bolum5 4/8/11 3:19 PM Page 58 58 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 5- Afi KÂR (OVERT) NSTAB L TE LE KRON K NSTAB L TE ARASINDAK FARKLAR VE BU FARKLARIN TEDAV YE YANSIMASI 5 ÂŞİKAR
DetaylıN-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)
N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert
DetaylıDR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i
I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m
DetaylıİKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ
İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik
DetaylıYrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları
I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8
DetaylıSTRATEJ K V ZYON BELGES
STRATEJ K V ZYON BELGES BEYAZ K TAP S UNUfi Sivil toplum; demokrasi, insan haklar ve hukuk devleti kavramlar n n yerleflmesiyle ilgili taleplerden ekonomiyle ilgili endiflelere kadar sosyal yaflama dair
DetaylıPOSTERİOR PERKÜTAN TRANSPEDİKÜLER LOMBER DİNAMİK STABİLİZASYON Dr. Erdinç ÖZEK - Dr. Murat COfiAR
bolum30 4/10/11 4:58 PM Page 318 318 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 31- POSTERİOR PERKÜTAN TRANSPEDİKÜLER LOMBER DİNAMİK STABİLİZASYON 31 POSTERİOR PERKÜTAN TRANSPEDİKÜLER LOMBER
DetaylıTürkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi
Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i 3. Ödemeler Dengesi 2003 y l nda 8.037 milyon dolar olan cari ifllemler aç, 2004 y l nda % 91,7 artarak 15.410 milyon dolara yükselmifltir. Cari ifllemler aç ndaki bu
Detaylı1 3Biyomedikal M 0 7 0 5hendisli 0 7 0 5i ve Biyomedikal Cihaz Teknolojisi
Sayfa 1/7 Bronkoskopi Nedir? yavuznuri, 11 Jun 06 saat: 12:30 Hastal 0 7 0 5 0 7 0 5 0 7 0 5n t 0 7 0 5r 0 7 0 5n 0 7 0 5n belirlene bilmesi yani tan 0 7 0 5 maksatl 0 7 0 5 olarak doktorunuzun bronkoskop
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m
Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m 1.0 Girifl 1.1 Bu K lavuz Notu nun (KN) amac finansal raporlama için De erleme Raporu nu kullananlar ve haz rlayanlar Uluslararas
DetaylıLOMBER D SK DEJENERASYONU
bolum2 4/8/11 12:10 PM Page 26 26 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 2- LOMBER DİSK DEJENERASYONU 2 LOMBER D SK DEJENERASYONU Yanl fl bir argüman n ilac, daha iyi bir argümand r; fikirlerin
DetaylıLABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi
LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.
DetaylıFevzi Pafla Cad. Dr. Bar fl Ayd n. Virgül (,) 2. Baz k saltmalar n sonuna konur.
2. Baz k saltmalar n sonuna konur. Dr. Bar fl Ayd n Fevzi Pafla Cad. 3. Say lardan sonra s ra bildirmek için konur. Sonucu ilân ediyorum: 1. Ali, 2. Kemal, 3. Can oldu. Hepsini tebrik ederim. Virgül (,)
DetaylıSOSYAL-EĞİTİM-BEŞERİ BİLİMLER
III. ULUSLARARASI KOP BÖLGESEL KALKINMA SEMPOZYUMU SONUÇ BİLDİRGESİ (22-24 Ekim 2015 Aksaray Üniversitesi) KOP Bölgesi üniversiteleri arasında eğitim-öğretim, araştırma-geliştirme ve toplumsal hizmet gibi
DetaylıÜN TE III. YÜZDELER VE MESLEKÎ UYGULAMALARI
ÜN TE III. YÜZDELER VE MESLEKÎ UYGULAMALARI BU ÜN TEDE NELER Ö RENECE Z? A-YÜZDELER VE MESLEKÎ UYGULAMALARI B-YÜZDE HESAPLARI VE MESLEKÎ UYGULAMALARI C-FA Z HESAPLARI VE MESLEKÎ UYGULAMALARI D-YÜZDE VE
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)
DetaylıTÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE
Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon
DetaylıMehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü
Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme
Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde,
DetaylıISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler
ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen
DetaylıAraştırma Notu 15/177
Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon
DetaylıUygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler
Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba
DetaylıLomber Dejeneratif Omurga
Lomber Dejeneratif Omurga Sonbahar Sempozyumu 2016 www.spinalsempozyum2016.org 20-23 Ekim 2016 MARITIM Pine Beach, Belek Organizasyon Sekreteryası INC ORGANİZASYON Gölgeli Sokak No: 18 G.O.P. 06700 Ankara
DetaylıAMAÇ: Hastalarımızın ve hasta yakınlarının tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak.
AMAÇ: Hastalarımızın ve hasta yakınlarının tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak. KAPSAM: Tüm ayaktan ve yatarak tedavi gören hasta ve hasta
DetaylıVOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES
VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES Copyright Vadeli fllem ve Opsiyon Borsas A.fi. Aral k 2010 çindekiler
DetaylıDERLEME REVIEW ARTICLE
DERLEME 14 / Özel Sayı 1 / 2011 (101-106) 14 / Suppl 1 / 2011 (101-106) Alpaslan ŞENKÖYLÜ OMURGA OSTEOARTRİTİNDE KİME, HANGİ CERRAHİ, NE ZAMAN? CERRAHİ UYGULAMALARIN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI ÖZ Omurga
DetaylıPROF. DR. EM N ALICI PROF. EM N ALICI, M.D.
The Journal of Turkish Spinal Surgery 2009; 20 (4): 77-82 OMURGA CERRAH S N N ÖNCÜLER / FRONTIERS OF SPINAL SURGERY PROF. DR. EM N ALICI PROF. EM N ALICI, M.D.. Teoman BENL * ÖZET: Prof. Dr. Emin Al c,
DetaylıCO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 :
CO RAFYA DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : K rk nc paralel üzerindeki bir noktan n hangi yar mkürede yer ald afla dakilerin hangisine bak larak saptanamaz? A) Gece-gündüz süresinin
DetaylıGirifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu
G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk
DetaylıTopoloji değişik ağ teknolojilerinin yapısını ve çalışma şekillerini anlamada başlangıç noktasıdır.
Yazıyı PDF Yapan : Seyhan Tekelioğlu seyhan@hotmail.com http://www.seyhan.biz Topolojiler Her bilgisayar ağı verinin sistemler arasında gelip gitmesini sağlayacak bir yola ihtiyaç duyar. Aradaki bu yol
DetaylıYeni Sınav Sistemi (TEOGES) Hakkında Bilgilendirme
Yeni Sınav Sistemi (TEOGES) Hakkında Bilgilendirme 8. SINIF Sevgili Ö renciler, SBS nin kald r lmas ile bunun yerine yaz l s navlar n merkezî bir uygulamayla yap lmas n esas alan bir sistem getirilmifltir.
DetaylıPROMOSYON VE EfiANT YON ÜRÜNLER N GEL R VE KURUMLAR VERG S LE KATMA DE ER VERG S KANUNLARI KARfiISINDAK DURUMU
PROMOSYON VE EfiANT YON ÜRÜNLER N GEL R VE KURUMLAR VERG S LE KATMA DE ER VERG S KANUNLARI KARfiISINDAK DURUMU Aytaç ACARDA * I G R fi flletmeler belli dönemlerde sat fllar n artt rmak ve iflletmelerini
DetaylıLOMBER DEJENERATİF OMURGA HASTALIKLARINDA HAREKETİ KORUYUCU CERRAHİNİN GELECEĞİ Prof. Dr. Sait NADER - Doç. Dr. Arif Tarkan ÇALIfiANELLER
bolum35 4/11/11 6:06 PM Page 350 350 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 35 LOMBER DEJENERATİF OMURGA HASTALIKLARINDA HAREKETİ KORUYUCU CERRAHİNİN GELECEĞİ Var olmaya de er her fley
Detaylı4 904 say l Türkiye fl Kurumu Kanunu (4904, 2003) ile istihdam n korunmas na,
mali ÇÖZÜM 145 fi-kur A VER LMES GEREKL BELGELER VE UYGULANACAK DAR PARA CEZALARI Resul KURT* I- G R fi 4 904 say l Türkiye fl Kurumu Kanunu (4904, 2003) ile istihdam n korunmas na, gelifltirilmesine,
Detaylı11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 3. Konu TORK, AÇISAL MOMENTUM ve DENGE ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ
11. SINIF ONU ANAIMI 2. ÜNİE: UVVE ve HAREE 3. onu OR, AÇISA MOMENUM ve DENGE EİNİ ve ES ÇÖZÜMERİ 2 2. Ünite 3. onu ork, Aç sal Momentum ve Denge A n n Yan tlar 1. Çubuk dengede oldu una göre noktas na
DetaylıDünya Çavdar ve Yulaf Pazarı
Dünya Çavdar ve Yulaf Pazarı Dünyada çavdar ve yulafın üretimi, buğday, pirinç, mısır ve arpa gibi diğer tahıl ürünlerine kıyasla son derece sınırlıdır. Yılda ortalama 14-15 milyon ton dolayında olan dünya
DetaylıTürkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1
Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık
DetaylıSizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler
Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.
DetaylıEkonomi Alan ndaki Uygulamalar ve Geliflmeler 2
Atütürk ün Dünyas Cengiz Önal Ekonomik kalk nma, Türkiye'nin özgür, ba ms z ve daima daha kuvvetli olmas n n ve müreffeh bir Türkiye idealinin bel kemi idir. Tam ba ms zl k ancak ekonomik ba ms zl kla
DetaylıDEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog
DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,
DetaylıP-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk
P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük Sürekli elastik ve fleklini koruyabilen poliüretan köpükten üretilen yast k özel tasarlanan ergonomik flekliyle omuz ve boyun bölgesinin gevflemesini sa lar. Fermuarl, kolayl
DetaylıProje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1
Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan
DetaylıSÜRES NASIL HESAP ED MEL D R?
HAKEMS Z YAZILAR MAL PART T ME ÇALIfiMALARDA DENEME SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R? I. Girifl: Erol GÜNER * Sürekli bir ifl sözleflmesi ile ifle giren iflçi, ifli, iflvereni ve iflyerindeki iflçileri tan
DetaylıBİT ini Kullanarak Bilgiye Ulaşma ve Biçimlendirme (web tarayıcıları, eklentiler, arama motorları, ansiklopediler, çevrimiçi kütüphaneler ve sanal
BİT ini Kullanarak Bilgiye Ulaşma ve Biçimlendirme (web tarayıcıları, eklentiler, arama motorları, ansiklopediler, çevrimiçi kütüphaneler ve sanal müzeler vb.) Bilgi ve iletişim teknolojileri, bilgiye
Detaylı