Klinik Nütrisyonda Temel Kavramlar. Dr. Kubilay DEMİRAĞ Ege Üniversitesi TF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım Bilim Dalı

Transkript

1 Klinik Nütrisyonda Temel Kavramlar Dr. Kubilay DEMİRAĞ Ege Üniversitesi TF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım Bilim Dalı

2 Klinik Nütrisyon Enerji ve nütriyent eksikliğinin veya fazlalığının yol açtığı akut ve kronik hastalıklar ve bu durumlara bağlı gelişen nütrisyonel ve metabolik değişikliklerin önlenmesi, tanı konulması ve yönetimi ile uğraşan disiplin

3 Nütrisyon Bozuklukları

4 Malnütrisyon Alımdaki yetersizlik veya düzensiz beslenmenin yol açtığı, vücut kompozisyonunun ve vücut hücre kitlesinin bozulması sonucu ortaya çıkan fiziksel ve mental fonksiyonların azalması ve hastalığın klinik sonucunun kötüleşmesi

5 Malnütrisyon Sınıflandırması Yoksulluk, bakım eksikliği, yas tutma, kötü diş yapısı, açlık grevleri Travma, enfeksiyon, yanıklar, majör cerrahi KOAH, İBH, KKY, KBY Disfaji, inme, Parkinson, demans, anoreksiya, depresyon, kısa barsak, malabsorpsiyon

6 Malnütrisyon sık görülür!

7 Malnütrisyon sık görülür!

8 hasta hastanede kabulde NRS-2002 sonucu KEPAN, Cl.Nut., 2009 Anabilim Dalı n= 3 / < 3 % İç hastalıkları 242/ ,4 Endokrin hastalıkları 44/504 8,7 Gastroentoroloji 321/ ,1 Nefroloji 97/533 18,1 Hematoloji 88/ Medikal Onkoloji 377/867 43,4 Kardiyoloji 117/ ,3 Göğüs hatalıkları 157/881 17,8 Nöroloji 350/ ,9 Romatoloji 47/719 6,5 Genel Cerrahi 1008/ ,6 Göğüs Cerrahisi 27/148 18,2 Kalp damar Cerrahisi 32/292 10, hastanın % 15 i nutrisyonel açıdan risk altında Nöroşirürji 137/795 17,2 Ortopedi 92/1580 5,8 Üroloji 68/783 8,6 KBB 56/1416 3,9 Radyasyon Onkolojisi 102/523 19,5 YBK 861/ Gastro Cerrahisi 144/786 18,3

9 Ulusal Beslenme Günü Kasım 2015 Kadın hasta sayısı %49,4 Erkek hasta sayısı %50,6 Ortanca 56,09 yaş (min:18-max:100) 20 İL 47 HASTANE 27 KLİNİK HASTA

10 UBG Kasım 2015

11 Kliniklere Göre Malnütrisyon Risk Oranları UBG Kasım 2015

12 Malnütrisyon Riski Altındaki Hastalar Organ nakli Genel medikal Nöroloji Onkoloji Majör Cerrahi Yaşlılar Yoğun Bakım Delmi M et al Lancet 335: ; Bozzetti F et al Lancet 358: ; Lawson RM et al Clin Nutr 22:39-46; Sullivan DH et al J Gen Intern Med 17: ; Reilly JJ et al JPEN 12: ; McCormick et al Ir Med J 96: ; Soler JJ et al Arch Bronchopneumol 40:

13 Malnütrisyon nedenleri Yetersiz besin alımı Maldijesyon Malabsorbsiyon Mide bulantısı, kusma Diyare, yağlı dışkı Sosyal / finansal problemler Kendi kendilerine yiyememe Dişlerdeki sorunlar Anoreksi Disfaji Yaş Travma Kronik hastalıklar Tüketici hastalıklar (örn. malignite) Karaciğer hastalığı Hipertiroidizm ve diğer endokrin bozukluklar Artmış besin ögesi kaybı Artmış enerji kullanımı

14 Malnütrisyonun fizyolojik fonksiyonlara etkileri

15 Tüm organ sistemleri etkilenir Ventilasyon; kas güçsüzlüğü KC fonk. bozukluğu Barsak bütünlüğün de bozulma İmmünitede bozulma, infeksiyonla ra yatkınlık Yara iyileşmesinde gecikme Psikoloji: depresyon/apati Azalmış kalp debisi Renal fonk. bozulma Kas güçsüzlüğü Hipotermi Saunders et al. Malnutrition and undernutrition. Medicine 2011

16 Malnütrisyon üzerindeki EuroOOPS çalışması Nütrisyonel risk ve klinik sonuç arasında ilişki inceleniyor (n: ülke-26 dept.) Nütrisyonel durum (NRS 2002) Mortalite Komplikasyonlar Hastanede kalma süresi Sorensen J Clin Nut. 2008

17 EuroOOPS çalışması Komplikasyon Komplikasyonlar riskli hastalarda çok sıktır Sorensen J Clin Nut. 2008

18 EuroOOPS çalışması HKS Riskli hastalarda komplikasyon olsun olmasın HKS artar ,6 6,9 no complications 10,9 12,8 11,1 10,8 non-infectious complications infectious complications at risk not at risk Sorensen J Clin Nut. 2008

19 1244 elektif cerrahi hastası NRS 3.% 24.1 (300 / 1244) Hastane yatış günü 13 / 7 gün Postoperatif komplikasyonlar %7.23 vs 6.91

20 335 hasta

21 Uzun dönemde mortalitede artış Eş zamanlı olarak konjestif kalp yetmezliği olan malnütrisyonlu hastalarda kümülatif mortalite oranı daha yüksekti Cederholm T, Am. J. Med. 1995;98:67-72

22 Malnütrisyon maliyeti artırır 78 milyon Maliyeti?

23 Nütrisyon tedavisi sonuçları iyileştirir Dekübit ülserlerinde % 25 azalma Tekrar hastaneye başvuru oranı % daha az Genel komplikasyonlarda % 14 azalma HKS 2 gün daha az Mortalitede azalma Yaşam kalitesinde artış Nieuwoudt C,Patient safety and nutrition: is there a connection? S Afr J Clin Nutr 2014;27(3):

24 Farkındalık / duyarlılık? Hastanede yatış süresince çeşitli hasta gruplarında yetersiz nütrisyonal bakımdan dolayı nütrisyonel durumda bir kötüleşme meydana geldiği tanımlanmıştır. A: İyi beslenen hastaların %9,6 sı hastanede yatış süresince malnütrisyonlu hale gelir. B: Hastanede yatış süresince hastaneye kabulde malnütrisyonlu olan çok sayıda hasta taburcu edildikleri zaman malnütrisyonlu kalmışlardır (%72). Figure: Development of malnütrisyon during hospital stay. * *Guest JF, Panca M, Baeyens JP, De MF, Ljungqvist O, Pichard C ve ark.. Health economic impact of managing hastalar following a community-based diagnosis of malnütrisyon in the UK. Clin Nutr 2011; 30(4):422-9.

25 Malnütrisyon riski altındaki hastaların sadece % 51.8 i nütrisyon desteği aldı Başvuruda malnütrisyon riski altında olan, 2 hafta boyunca hospitalize edilen ve nütrisyon desteği alan hastaların % 83 ünde NRS-2002 skoru 3 olarak devam etti

26 İyatrojenik malnütrisyon Sağlık personelinin nütrisyon konusunda yeterli bilgiye sahip olmaması Kilo ve boy ölçümünde ihmal Tetkikler nedeniyle hastanın aç kalması Gıda alımını gözlemekte ihmal Artan gereksinimlerin (örn. enfeksiyon) anlaşılamaması Malnütrisyon taraması ve değerlendirilmesinin yapılmaması

27 Tanıma / Değerlendirme Tarama: Hızlı ve basit işlem Bir çok kişi yapabilir Kilo, besin alımı, hastalığın varlığı temel ayrıntıları Sonrasının planlaması; Risksiz: tekrardan tarama Risk var: nütrisyon planı yap veya değerlendirme için sevk Değerlendirme: Detaylı inceleme Eğitimli kişi gerekli Tüm geçmişi, metabolik incelemesi, fonksiyonel değişkenlere (laboratuvar testleri) değerlendirilmeli Endikasyonları, olası yan etkiler ve özel beslenme teknikleri dikkate alınarak tam bakım planı saptanır Kondrup J 2003

28 NÜTRİSYON DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

29 Klinik nütrisyonda fonksiyonel vücut kitlesi, vücut fonksiyonları ve anabolizma için gerekli olan besin maddeleri Makronütrientler Karbonhidrat Lipid Protein Santral sinir sistemi Eritrosit Böbrek medullası Kemik iliği Granülasyon dokusu Mikronütrientler Vitamin Suda eriyen Yağda eriyen Mineraller Elektrolit Eser elementler

30 Enerji gereksinimi Total Enerji Tüketimi (TET - TEE) İstirahat enerji tüketimi (~ %60) + Diyete bağlı termogenez (~ %10) + Fiziksel aktivite (~ %30)

31 Enerji gereksinimi saptama yöntemleri Formüller Harris-Benedict formülü Schofield formülü Ağırlığa göre İndirekt kalorimetre

32 Formüller İET nin Hesaplanması Harris-Benedict Formülü Erkek: REE= 66,5 + (13,8 VA) + (5,0 B) (6,8 Y) Bayan: REE= (9,6 VA) + (1,8 B) (4,7 Y) VA : Vücut ağırlığı (kg) B : Boy (cm) Y : Yaş (yıl) TET = İET X AF X IF X SF

33 HB Düzeltme faktörleri AF : AKTİVİTE FAKTÖRÜ Yatakta hareketsiz 1,2 Yatakta hareketli 1,25 Ayakta 1,3 IF : ISI FAKTÖRÜ 38 0 C 1, C 1, C 1,3 SF : STRES FAKTÖRÜ Postoperatif 1,1 Kırık 1,2 Sepsis 1,3 Peritonit 1,4 Multitravma 1,5 Yanık 1,7-2 Kanser 1,1-1,3 Kafa travması 1,3

34 Formüller Schofield Formülü Yaş Erkek (REE) Bayan(REE) ,6 VA ,3 VA ,0 VA ,8 VA ,4 VA+870 8,1 VA+842 >60 11,7 VA+585 9,0 VA+856 TET = İET X AF X SF

35 Schofield düzeltme faktörleri AF : AKTİVİTE FAKTÖRÜ Yatakta hareketsiz %10 Yatakta hareketli %20 Ayakta %30 SF : STRES FAKTÖRÜ Postoperatif +%10 Politravma +%30 Ateş (1 C için) +%10 Mekanik Ventilasyon - %10-15 Diyete bağlı termogenez +%10

36 Ağırlığa göre Klinik pratikte, İET ni tahmin etmede basit kurallar kullanılmaktadır Az veya orta derecede stresi olan hastalarda kcal/kg/gün Multipl travma, beyin hasarı, ağır sepsis gibi belirgin stresi olan olgularda kcal/kg/gün Ağır yanık gibi aşırı stres durumunda > 30 kcal/kg/gün

37 Aşırı nütrisyonun zararları Hiperglisemi, hiperinsülinizm Enerji ve O 2 tüketimi, CO 2 üretimi Hipertrigliseridemi, KCFT bozulma Kolestaz, hepatik steatoz İmmun disfonksiyon Azotemi Sıvı retansiyonu Refeeding sendromu

38 İndirekt kalorimetre ET = 3.9 x VO x VCO 2 ET : Enerji tüketimi (kcal/gün) VO 2 : O 2 tüketimi (L/dk) VCO 2 : CO 2 üretimi (L/dk)

39 Tedavi yaklaşımı Belirlenen Nütrisyon tedavisi Oral nütrisyon mümkün mü? HAYIR HAYIR Gastrointestinal fonksiyon yeterli mi? EVET KISMEN Oral beslenme + ONS Enteral nütrisyon Total Parenteral Nutrition Parenteral Nütrisyon Oral / EN + Suplemental Parenteral Nütrisyon

40 Enteral Nütrisyonun Yararları Mutlak: 1. Nütrient sunumunu fizyolojik yoldan sağlar 2. Barsak mukozal bütünlüğü devam ettirilir 3. PN un komplikasyonlarından kaçınılır 4. Maliyet düşük Göreceli: 1. Yara iyileşmesi artar 2. Enfeksiyon ve sepsis insidansı azalır 3. Travmaya hipermetabolik yanıt azalır 4. Hastanede kalış süresi azalır

41 Barsak İlişkili Lenfoid Doku Gut Associated Lymphoid Tissue - G.A.L.T. Kemik iliği, dalak, lenf nodları 2.5 x Ig üreten hücre Barsaklar 8.5 x Ig üreten hücre Martindale 2010

42 Enteral nütrisyon önceliklidir! ASPEN Kanada Rehberi ESPEN Yetişkin kritik hastalara kontrendikasyon olmadıkça birinci seçenek olarak enteral nütrisyon uygulanmalıdır

43 Enteral nütrisyon Erişim yolları Nazogastrik Orogastrik Mide Gastrostomi Duodenum Jejunum Perkütan endoskopik gastrostomi Jejunostomi

44 Parenteral nütrisyon Erişim yolları

45 Komplikasyonların farkına varılması Enteral nütrisyon komplikasyonları Metabolik Dehidratasyon Aşırı hidrasyon Hiperglisemi Elektrolit boz. Mekanik Tıkanma Dislokasyon Aspirasyon riski Gastrointestinal Bulantı-Kusma-Şişkinlik- Diyare

46 Komplikasyonların farkına varılması Parenteral nütrisyon komplikasyonları Kateter bağımlı Teknik (Mekanik) Enfektif Metabolik GİS etkileri Periferik Parenteral Nütrisyon gerekebilir!

47 Önleme / gıda alımının artırılması Gereksiz kesintiler olmaksızın hastaların yemek yiyebildiği, hemşire ve servisteki ekiplerin güvenli nutrisyonel bakım desteği sağlayabildikleri bir zaman dilimi Hastanın yemek yemeye hazır olduğundan emin ol Doğru pozisyon Doğru ekipman Destek sağlanması Yeterli diyet ve sıvı alımının olması

48 Malnütrisyon Komplikasyonlarda artış Hastanede kalış süresi Tedavi harcamalarında Morbidite ve mortalitede YAŞAM KALİTESİNDE Marshall JR. Current Opinion in Clinical Nutrition. 2009;12: Senesse P, Assenat E, Schneider S. et al. Cancer Treatment Reviews. 2008;34: M Planas, A Peñalva, R Burgos. et al. Clinical Nutrition. 2007;26:691-7.

49