Hemodiyaliz Hastalarında Aritmiler ve Ani Kardiyak Ölüm. Dr. M. Tuğrul Sezer Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Isparta

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Hemodiyaliz Hastalarında Aritmiler ve Ani Kardiyak Ölüm. Dr. M. Tuğrul Sezer Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Isparta"

Chagatai Başer
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Hemodiyaliz Hastalarında Aritmiler ve Ani Kardiyak Ölüm Dr. M. Tuğrul Sezer Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Isparta

2 HD Hastalarında Aritmi Sık karşılaşılan bir sorun % indeatriyal aritmi % sında ventriküler aritmi % inde kompleks ventriküler ekstrasistol Kidney Int 2010; 77:

ventriküler aritmi % 14 21 inde kompleks

3 HD Hastalarında Aritmi Sıklığı 10 13

4 Atriyal Fibrilasyon KBH hastalarında en sık görülen aritmi Diyaliz hastaları arasındaki yaygınlığı % İnme insidansında artış ile ilişkili

5 Atriyal Fibrilasyon Prevalans

6 HD Hastalarında Proaritmik Tablo İskemik kalp hastalığı Sol ventrikül hipertrofisi Kalp kapak kalsifikasyonları Otonom nöropati

7 Aritmojenik Uyarı Potasyum Kalsiyum Hipotansiyon

8 AF Tedavisi Sistemik Embolizasyonun Önlenmesi Hız Kontrolü Sistolik fonksiyonlar iyiyse beta blokerler, diltiazem, verapamil Digoksin!!! Ritm Kontrolü Elektriksel Kardiyoversiyon İlaçlar (propafenone, amiodarone ve quinidine)

9 AF de Warfarin K vitamini antagonisti Birçok randomize klinik çalışma Plasebo veya aspirin ile karşılaştırılmış Warfarin ile inmede belirgin azalma ACC/ AHA / ESC kılavuzları atriyal fibrilasyonu olan hastalarda inmenin birincil ve ikincil önlenmesi için i in warfarin ile antikoagülasyon önermektedir. Circulation 2006; 114: e257 e354. e354.

kılavuzları atriyal fibrilasyonu olan hastalarda inmenin birincil ve ikincil

10 K/DOQI Kılavuzları Non valvüler atriyal fibrilasyonda antikoagülasyon önerir. Ancak kanama riski nedeniyle dikkatle izlem tavsiye edilir. Am J Kidney Dis 2005; 45: S1 S153. S153.

11 HD hastalarında trombosit fonksiyonları bozuk Haftada üç kez HD sırasında terapötik tik heparin Terapötik dozda warfarin uygulanan hastalarda aşırı kanama Klinik ikilem, Azalan böbrek fonksiyonu ile inme riskinde artma Ancak warfarin ile antikoagülasyon sırasında kanama riski artışı

hastalarda aşırı kanama Klinik ikilem, Azalan böbrek fonksiyonu ile

12 K/DOQI Atriyal fibrilasyonu olan HD hastalarında İnmenin birincil önlenmesi için Rutin antikoagülasyon endike değildir.

13 Ani Kardiyak Arrest ve Ani Kardiyak Ölüm Tanım (AHA, ACC, HRS) AKA AKÖ AKA Kardiyak aktivitenin aniden kesilmesi Hemodinamik kollaps Normal solunum yok Tipik olarak uzun süren VT/VF a bağlı Çoğunlukla altta yatan yapısal kalp hastalığı var CPR, defibrilasyon, kardiyoversiyon ile veya spontan düzelir AKÖ Hasta ölürse Pun PH et al. Kidney Int 2011

süren VT/VF a bağlı Çoğunlukla altta yatan yapısal kalp hastalığı var CPR,

14 Non spesifik Bilinç kaybı Göğüste sıkışma hissi Çarpıntı Nefes darlığı Güçsüzlük AKA AKÖ Klinik

15 GFR ve AKÖ İlişkisi

16 VF

17 2010 yılında ölen HD hastalarında ölüm nedenleri n %

18 2010 yılında KV nedenlerle ölen HD hastalarında ölüm nedenleri

19 ABD de arasında prevalan diyaliz hastalarında ölüm nedenleri Saravanan P et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010

20 Diyaliz Hastalarında Mortalite/AKÖ Epidemiyoloji 2008 de, ABD de prevalan diyaliz hastalarında yıllık mortalite 205 ölüm/1000 hasta yılı Kalp hastalıkları en önemli neden, %40 USRDS veri tabanına göre AKÖ 55 ölüm/1000 hasta yılı CHOICE kohortunda AKÖ oranı 37/1000 hasta yılı Diyaliz hastalarında AKÖ oranı % 27 ±2 Bu oranlar genel popülasyondan daha yüksek USRDS 2010 Annual Data Report Parekh RS, et al. CHOICE Study. Kidney Int 2008

ölüm/1000 hasta yılı CHOICE kohortunda AKÖ oranı 37/1000 hasta yılı Diyaliz hastalarında AKÖ oranı % 27 ±2 Bu

21 Aritmiye Bağlı Ölüm Ölüm Raporlarına Göre PD hastalarındaki tüm kardiyak ölümlerin % 58, tüm ölümlerin % 25 i HD hastalarındaki tüm kardiyak ölümlerin % 64 67, tüm ölümlerin % 27 si aritmiye bağlanmıştır. Sepsis, malignansi, hiperkalemi ve diyalizden çıkmaya göre düzeltilince AKÖ oranı % 29.7 USRDS 2006 Annual Data Report

22 AKÖ ün Haftalık Dağılımı %50 70 fazla Genovesi S et al. NDT 2009

23 İntradiyalitik AKÖ Riski İle İlişkili Etkenler Sıvı ve elektrolit birikimi Hemodiyaliz sırasındaki hızlı sıvı şiftleri Düşük potasyum ve kalsiyumlu diyalizata maruziyet Diyalizde volüm çekilmesi Diyaliz öncesi hiperkalemi ve hipokalemi Kidney Int 2011; 79:

24 AKA/AKÖ Risk Faktörleri KAH LVH Anemi Yüksek CaXP Yüksek PTH Üremi Kronik hipervolemi İnflamasyon Elektrolit bozuklukları Otonomik bozukluk Kalp yetmezliği LVSD Alpert MA. Hemodial Int 2011

25 KAH ve AKA/AKÖ İlişkisi UpToDate 2012

26 1745 HD hastası Median 2,5 yıllık izlem 808 ölüm %22 AKÖ Shastri S, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012

27 HD Hastasında Malnutrisyon ve AKÖ Drechsler C et al. AJKD 2011

28 HD Hastalarında AKA/AKÖ Patogenez KAH, AKÖ için en büyük predispozan Ancak, AKÖ insidansı koroner olay insidansından fazla Koroner revaskülarizasyondan sonra da AKÖ riski devam ediyor Fatal ventriküler aritmi riski fazla Miyokard iskemisi dışında etkenler var

29 AKA/AKÖ Patogenez Kronik üremi Mikrovasküler hastalık veya endotel disfonksiyonu Kalsiyum/fosfat birikimi Sol ventrikül hipertrofisi (hipertansiyon ve/veya anemiye bağlı) Miyokardiyal modifikasyon (interstisyel fibrozis gibi) Azalmış iskemi rezervi, Düşük iskemi toleransı AKA riskinde artış

30 AKA/AKÖ Patogenez Sıvı şifti Otonomik dengesizlik/sempatik aktivite artışı (uyku apnesi dahil) İnflamasyon Asid baz bozuklukları Elektrolit bozuklukları (hızlı şift) Elektriksel kararsızlıkta artış AKA riskinde artış

31 AKÖ KAH/MI Anemi/Ca PO4/PTH Kronik sıvı yüklen mesi Elektrolit bozuklukları KKY/? LV fonksiyonu Ciddi LVH Üremi İnflamasyon Otonomik dengesizlik

32 AKA Sonrası Değerlendirme Yüksek Riskli Hastaların Saptanması Akut reverzibl nedenlerin saptanması ve tedavisi Yapısal kalp hastalıkları için değerlendirme Aşikar aritmi tetikleyicisi veya kardiyak yapısal anormallik olmayan hastalarda, primer elektriksel hastalıklar için değerlendirme Nörolojik ve psikiyatrik değerlendirme Şüpheli ya da kanıtlanmış herediter sendromu olan hastalarda, aile bireylerinin değerlendirilmesi

33 AKA Sonrası Değerlendirme Genel popülasyona benzer Miyokard disfonksiyonu/iskemisi % Sıvı şifti Otonomik bozukluk Asid baz bozukluğu Elektrolit bozukluğu Uygunsuz ilaç dozları Olayın olduğu şartlar (HD esnasında?)

34 Yüksek Riskli Hastalar Kimler? LVSD (EF<%40) Lokal duvar hareket bozukluğu Non sustained VT

35 Yüksek Riskli Hastaların Saptanması Diyaliz başlangıcında tüm hastalara EKO yapılmalı Kuru ağırlığa ulaşıldıktan sonra Üçyılda bir tekrarı Kardiyak durumda değişiklik olursa tekrarı EF<%40 veya lokal duvar hareket bozukluğu varsa KAH açısından değerlendir Bazal EKG çekilmeli

36 AKA Sonrası Sağkalım AKA sonrası yaklaşım belirleyici Revaskülarizasyon, ICD önemli

37 AKA/AKÖ Primer Önleme 1. Düşük potasyumlu diyalizat kullanımından kaçınma 2. Nokturnal hemodiyaliz 3. Spesifik ilaçların kullanımı Beta blokürler (EF<%40) ACE inhibitörleri ARB ler 4. ICD 3 yıllık sağkalım %30

38 HD ve AKÖ ABD Diyaliz popülasyonunda kardiyak ölüm hızı yavaş ve tedrici bir şekilde azalmaktadır. Son zamanlarda (beta blokürler gibi) kanıta dayalı tedavilerin kullanımındaki artış olası bir açıklama olabilir. USRDS 2010

39 HD Hastasında AKA Tedavisi Arrestin akut tedavisi Hemodinami Elektrolitler (K, Mg, Ca) Ayrıntılı değerlendirme Sekonder önleme

40 AKA Sekonder Önleme Farmakoterapi Beta blokürler ACE inhibitörleri / ARB ler ICD Kalp yetmezliği (ciddi LVSD) MI sonrası Non iskemik kardiyomiyopati Kanama ve enfeksiyon riski var

41 AKA Sekonder Önleme ICD Nüksü önlemez Malign ventriküler aritmiler nüksettiğinde başarı ile sona erdirir Mortalite riskini azaltır 3 yıllık sağkalım ICD kullanmayanlardaki %23 e karşın %36 Antiaritmik ilaçlar veya kateter ablasyonu Sık nüks edenlerde yardımcı tedavi olarak Sekonder önlemede ICD den daha az etkili

42 HD Hastasında Ne Zaman ICD? (AHA, ACC, HRS) Alpert MA. Hemodial Int 2011

43 Jadoul M et al. CJASN 2012

44 HD Hastalarında Aritmileri Nasıl Azaltabiliriz? 1. Elektrolitlerde (K+, Ca++, Mg++) hızlı değişikliklerden kaçının 2. Diyaliz tedavileri arasında serum K+ değerinin aşırı artışını engelleyin 3. Digoksin kullanan hastalarda yüksek K+ lu diyalizat kullanın 4. Diyalizatta yüksek konsantrasyonda glukoz kullanmaktan kaçının 5. Ultrafiltrasyon hızını azaltın 6. Diyaliz süresini kısmayınız 7. Diyaliz yeterliliğine dikkat ediniz

45 K/DOQI Önerisi Diyaliz ekibine CPR eğitimi verilmeli Eksternal kardiyak defibrilatör bulunmalı / eğitim verilmeli Genel önlemler Düşük potasyumlu diyalizattan kaçınılmalı <2 mg K içeren diyalizat ile AKÖ 2 kat fazla Digoksin φ Pun PH et al. Kidney Int 2011

Benzer belgeler

Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi

Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi DİYALİZ-MORTALİTE 200 ölüm/1000 hasta-yıl. USRDS-2011 En önemli ölüm nedeni kardiyak hastalıklardır. USRDS -2011: