NIMV UYGULAMASI OLGU SUNUMLARI DR. EMEL ERYÜKSEL MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI VE YOĞUN BAKIM ABD

Transkript

1 NIMV UYGULAMASI OLGU SUNUMLARI DR. EMEL ERYÜKSEL MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI VE YOĞUN BAKIM ABD

2 OLGU.1 67 yaşında, bayan hasta, ev hanımı, İstanbul da yaşıyor Yeni tanı AML-M3, HT, HL, KAH İki gün önce Dahiliye servisine AML-M3 kemoterapisini almak için yatırılıyor. Yatışında hastaya ATRA ve idarubicin indüksiyon kemoterapi tedavisi başlanmış.

3 Aynı gün hastada 38.8 dereceye yükselen ateş Sulperazon 3x1gr IV, Cefobid 3x1gr IV, Amikasin 1x1gr IV tedavisi başlanmış. Hasta, ani gelişen nefes darlığı tarifliyor.

4 FM Hastanın yapılan fizik muayenesinde takipnesi, yardımcı solunum kası kullanımı, siyanozu, yaygın bronkospazmı ve bilateral ince ralleri mevcut. Oda havasında bakılan saturasyonu %53 olan hastaya serviste 16lt/dk oksijen desteği başlanmış. ATRA sendromu düşünülen hastaya 20mg Dekort IV yapılmış.

5 ÖZGEÇMİŞ: Koroner arter hastalığı (Haziran 2008), AML-M3 (Ocak 2009), HT, HL SOYGEÇMİŞ: özellik yok. ALIŞKANLIKLAR: Sigara: yok. Alkol: yok. Alerji: yok.

6 AKG 16 lt oksijen solumakta iken; PH: 7.49 PCO2: 32 mmhg PO2: 55 mmhg HCO3: 23 mmhg SPo2: 85

7

8 ATRA SENDROMU? All-trans retinoik asit (ATRA ) A vitamini derivesidir. Nefes darlığı, ateş, akciğer ödemi, akciğer infiltrasyonları, plevral sıvı, hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, akut böbrek yetmezliği görülebilir. %15-25 sıklık Mortalite %5-30

9 ÖN TANINIZ? 1.ATRA sendromu na bağlı akciğer ödemi 2. Konjestif kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödem 3. Pnömoni 4. ARDS 5. PE

10 Bu hastadaki tedavi yaklaşımınız: 1. Servisde medikal tedavi 2. Servisde NIMV tedavisi 3. YBÜ de NIMV 4. Entübasyon

11 YBÜ de... Ateş: 38,9 NDS: 96/dk, ritmik KB: 120/60mmHg SS: 40/dk Görünümü: Genel durumu kötü, oriente, koopere,yskk BB: BVD +/+. SS: Bilateral akciğer solunuma katılımı eşit. Yaygın innce ral+ KVS: S1, S2 Doğal. S3 ve S4 yok. Ek ses, üfürüm yok. GİS: N EXT: N

12 NIMV Endikasyonları: Ph < 7.35 ve PCO2 > 45 veya P/ F < 200 veya SS >24

13 NIMV Kontrendikasyonları Bilinci kapalı hastalar Kardiak arrest Havayolunu koruyamama GIS kanaması Maskenin yüze uygulanmasının engellendiği durumlar

14 YBÜ 1. Saat NIMV altında SS 30 Yardımcı solunum kası kullanımı ortadan kalktı Uyum iyi Sat >90 üzerinde

15 Sizce hastada NIMV başarılı olacakmı? 1. Evet, çünkü 1. Saatte SS azaldı ve hasta uyumu iyi. 2. Bilmiyorum, gözlemem gerek 3. Bilmiyorum, kan gazına bakmam gerek 4. Birşey söylemek için erken...

16 Takip Gelişinde %90 O2 ihtiyacı olan hastanın basınç ve O2 ihtiyacı hızlı bir şekilde azaldı. ProBNP 8900 gelen hastaya furosemid yapılarak diürezi sağlandı. 8 saatlik NIMV desteği ardından, medikal tedavinin de yardımıyla oksijen ihtiyacının azalması nedeniyle 4lt/dk O2 ile nazal kanülle izlenilmeye başlandı. Takibinin 2. Gününde takipnesi olmayan, genel durumu iyi olan ve oksijen ihtiyacı 2 lt olan hasta tedavisinin devamı için iç hastalıkları servisine devredildi.

17 OLGU.2 Yetmiş sekiz yaşında,kadın hasta, ev hanımı 15 yıldır KOAH nedeniyle takip ediliyor. İnhaler bronkodilatör tx alıyor. Son bir yılda iki kez solunum yetmezliği atağı ile hastaneye yatış öyküsü Son 1 ay içinde pnömoni nedeniyle başka bir hastanede 15 gün yatırılarak tedavi edilmiş

18

19 Hasta, evde morarmış ve kendinden geçmiş bir vaziyette bulunuyor. Acile getiriliyor. Glaskow 3, anizokorisi mevcut. AKG Ph 7.10, pc02: 70, P02: 58, HC03: 22, Sat02 : 88 bulunuyor.

20 Bu hasta, 1. Hemen entübe edilmeli 2. NIMV denenebilir. 3. NIMV acil servisde verilebilir. 4. NIMV YBÜ de verilmeli

21 Siz bunları düşünürken... Bu arada hasta acil serviste entübe ediliyor...

22 YBÜ de... Ateş: 36,9 NDS: 110/dk, ritmik KB: 120/60mmHg Görünümü: Şuur kapalı, entübe, GCS 3, anizokorik BB: BVD ++/++. SS: Bilateral akciğer solunuma katılımı eşit. Yaygın wheezing KVS: N GİS: N EXT: N

23 YBÜ de... Hastaya, öksürük ve balgamının devam etmesi nedeniyle pip/ tazo ve ciprofloksasin tedavisi başlanıyor. Bronkodilatör tedavi başlanıyor.

24 Ek öneri yada araştırma? 1.Nöroloji konsültasyonu isterim ve gerekirse görüntüleme yaptırırım 2. Bir süre beklerim. PC02 düşmesine rağmen şuuru açılmazsa görüntüleme isterim

25 AKG 2. saat ph: 7,20 pco2: 56mmHg po2: 108 mmhg HCO3: 22 meq BE: 5 So2: 97 AKG 12. saat ph: 7,36 pco2: 36,6 mmhg po2: 104 mmhg HCO3: 20 meq BE: -5 SaO2 : %97

26 YBÜ de... Hastanın takibinin 3-4. Saatinde şuuru açıldı... Emirlere uyuyor. Sekresyon az miktarda, havayolu reflexleri tam

27 Erken ekstübasyon...? 1. Erken ekstübe edip tedaviye NIMV ile devam ederim. 2. Normal MV ayrılma sürecini takip ederim

28 Hasta, ekstübe edilerek NIMV ile takip edilmeye başlandı. NIMV ihtiyacı giderek azaldı. YBÜ ne alınışının 5. Gününde servise devredildi.

29 OLGU.3 Yetmiş yedi yaşında,erkek hasta, emekli, HT dışında özgeçmişte özellik yok 2 gün önce böbrekte kitle nedeniyle opere>>>>rcc Postop 2. Gün başlayan ve giderek artan nefes darlığı

30 ÖYKÜ... Öksürük, koyu renkli balgam tarifliyor. Pnömoni düşünülerek antibiotik başlanmış. BUN 66, Cre: 2.8 mg /dl, GLC 115

31 JPG

32 AKG ( 10 lt/dl 02 ) ph: 7,32 pco2: 34mmHg po2: 79 mmhg HCO3: 18 meq BE: 6 So2: 94

33 ÖZGEÇMİŞ: Geçirilmiş inguinal herni operasyonu HT Sigara yok.

34 FİZİK MUAYENE Şuur açık, oriente, koopere TA 90/70 NB 124/dk Ateş 37.8 SS 44 /dk Baş-boyun: BVD +/+ Solunum sistemi: SS kabalaşmış, yer yer wheezing Diğer FM bulguları N

35 Bu hastadaki ön tanılarınız? 1.Atalektazi 2.Pnömoni 3.Renal yetmezlik 4. Pnömoni sonrası enfeksiyona bağlı renal fonksiyonlarda kötüleşme, erken sepsis

36 Tedavi yaklaşımınız 1.Serviste medikal tedavi 2.Serviste NIMV 3.YBÜ de medikal tedavi 4.YBÜ de NIMV 5.YBÜ de entübasyon

37 YBÜ de... AKG Geliş ( 10 lt ) ph: 7,32 pco2: 34mmHg po2: 79 mmhg HCO3: 18 meq So2: 94 AKG 12. saat ph: 7,40 pco2: 26,6 po2: 99 HCO3: 17 SaO2 : %97

38 Tedavinin ilk 3 günü hastada klinik yanıt alındı NIMV giderek azaltıldı 3. Günden itibaren oksijen ihtiyacında artış. Takipne Yardımcı solunum kası kullanımı

39 Öneri? FM de yaygın kaba ral CRP, WBC azalıyor, ateş yok Sekresyonlarda artış mevcut. Hasta sekresyonlarını çıkaramıyor.

40 Airway ve fizyoterapi yardımıyla sık sık sekresyonların çıkarılmasına yardım ediliyor...

41 AKG: 5. gün ph: 7,28 pco2: 55 po2:63 so2:%93 BE:1,2 HCO3:25 P / F 100 AKG: aynı gün Ph:7,22 P / F 100 PCO2:60 PO2:69 SO2:%91 BE:-0,3 HCO3:27

42 Yeni tedavi öneriniz? 1. NIMV devam ederim 2. Entübe ederim

43 Hasta entübe ediliyor... Entübasyon sonrası yoğun sekresyon aspire ediliyor. Entübasyon sonrası 5. Günde sekresyonlarda azalma, oksijen ihtiyacında azalma... Hasta ekstübe edilerek taburcu oluyor...

44 TEŞEKKÜRLER...