ÇOCUKLARDA AKUT BATIN MEDİKAL YAKLAŞIM. Suat BİÇER İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transkript

1 ÇOCUKLARDA AKUT BATIN MEDİKAL YAKLAŞIM Suat BİÇER İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 AKUT BATIN Ani başlar < 3 gün Akut karın ağrısı Genellikle kusma da eşlik eder Sıklıkla periton etkilenir Medikal Cerrahi

3 Akut karın ağrısı çocuklarda sık görülen semptomlar arasındadır 2-12 yaş: %5,1 (Scholer, 1996) 2-16 yaş: %5,4 (Erkan, 2004)

4 Çocuklarda akut batın tablosuna neden olan hastalıklar Cerrahi girişim gerektiren hastalıklar: Akut apendisit Meckel divertikülü İnvaginasyon İçi boş organ perforasyonu Testis, over ve omentum major torsiyonları Herni ve barsak adezyonları Safra kesesi hastalıkları Başlangıçta cerrahinin gerekli olmadığı ancak bazen kaçınılamadığı durumlar: Akut pankreatit Henoch-Schönlein purpurası Primer peritonit Hemolitik-üremik sendrom Kawasaki hastalığı Granülomatöz ileit Cerrahi girişimin gerekmediği durumlar: Gastroenterit Hemofili Parazitozlar Mezenterik lenfadenit Üriner infeksiyon Akut romatizmal ateş Pnömoni

5 Cerrahi girişim gerektiren hastalıklar: Akut apendisit Meckel divertikülü İnvaginasyon İçi boş organ perforasyonu Testis, over ve omentum major torsiyonları Herni ve barsak adezyonları Safra kesesi hastalıkları

6 Başlangıçta cerrahinin gerekli olmadığı ancak bazen kaçınılamadığı durumlar: Akut pankreatit Henoch-Schönlein purpurası Primer peritonit Hemolitik-üremik sendrom Kawasaki hastalığı Granülomatöz ileit

7 Cerrahi girişimin gerekmediği durumlar: Gastroenterit Üriner infeksiyon Mezenterik lenfadenit Parazitozlar Hemofili Pnömoni Akut romatizmal ateş

8 Akut batına neden olan travma dışı olaylar Periton irritasyonu yapan hastalıklar, intraabdominal sepsis, Obstruksiyonlar (akut barsak tıkanıklığı ve kronik, parsiyel barsak tıkanıklığı), Rektal kanama yapan nedenler, Karın içi kitleler, Karın duvarı defektleri, Gastrointestinal kanaldaki yabancı cisimler.

9 Viseral ağrı Parietal ağrı Yansıyan ağrı Karın ağrısı

10 Viseral ağrı Lümenli ya da kapsüllü organlardaki basınç artışı, gerilme, iskemi nedenli uyaranlar ağrıyı başlatır. Viseral ağrıyı ileten sinirler; bilateral, miyelinsiz, spinal korda birçok düzeyde giren liflerdir. Viseral ağrı: İyi lokalize edilemez, derin, künt, yaygın, genelde orta hattadır.

11 Epigastrium, periumblikal, alt batın Alt özofagus ve mide İnce barsak Kalın barsak

12 Somatik (Parietal) ağrı Parietal periton, barsak mezo kökü ve diyaframı saran peritondan çıkan uyarılar, tek taraflı olarak spinal kordun T6-L1 düzeylerine ve oradan da merkezi sinir sistemine somatik afferent miyelinli sinir lifleriyle iletilir. Parietal ağrı: Keskin, yoğun, lokalize

13 Yansıyan ağrı Yansıyan ağrı, hastalıklı organdan başka bir bölgede, aynı afferent nöral segmentlerle inerve olan bir vücut bölgesinde hissedilen ağrılardır.

14 Çocuklarda akut karın ağrısı nedenleri Gastrointestinal nedenler Karaciğer, dalak, safra yolları hastalıkları Genitoüriner nedenler Metabolik hastalıklar Hematolojik hastalıklar İlaç ve toksinler Pulmoner nedenler

15 Klinik değerlendirme Anamnez Fizik muayene Tetkikler Değerlendirme

16 Anamnez Yaş Ağrı hikayesi Uyaran ya da rahatlatan faktörler Yakın zamanda geçirilmiş travma Ek semptomlar Jinekolojik hikaye Geçirilen hastalıklar Aile hikayesi

17 İntestinal anomaliler (genellikle <1 ay) İnvajinasyon Travma (hırpalanmış çocuk?) Ağır gastroenterit Boğulmuş fıtık Hirschprung s hastalığı Volvulus Tümörler (Wilms ) Apendisit < 2 yaş Miyokardit, perikardit Doğuştan metabolik hastalığa sekonder metabolik asidoz İlaçlar, toksinler Sepsis Hemolitik üremik sendrom

18 2-5 yaş Travma İnvajinasyon Apendisit Boğulmuş fıtık Meckel divertikülü Geçirilmiş cerrahiye bağlı obstruksiyon İlaçlar, toksinler Hemolitik üremik sendrom Diabetik ketoasidoz Sepsis Miyokardit, perikardit Peritonit

19 5-12 yaş Travma Apendisit İnflamatuar barsak hastalığı ve megakolon Peptik ülser ve perforasyon Peritonit (primer ya da sekonder) Aort anevrizması İlaçlar, toksinler Sepsis Diabetik ketoasidoz Kollajen vasküler hastalık

20 Travma Ektopik gebelik Apendisit >12 yaş İntraabdominal abse (PID, kolesistit, apendisit, inflamatuar barsak hastalığı) Peptik ülser ve kanama ya da perforasyon Pankreatit İnflamatuar barsak hastalığı ve megakolon Aort anevrizması Akut fulminan hepatit Kollajen vasküler hastalık Diabetes mellitus (infeksiyon ya da ketoasidoz) İlaçlar, toksinler

21 Anamnez Yaş Ağrı hikayesi Uyaran ya da rahatlatan faktörler Yakın zamanda geçirilmiş travma Ek semptomlar Jinekolojik hikaye Geçirilen hastalıklar Aile hikayesi

22 Anamnezde önemli noktalar: İştah değişikliği, Genel aktivitede değişiklikler, Düne göre daha kötü olup-olmadığı.

23 KUSMA Cerrahi patolojilerde genellikle ağrı kusmadan önce başlar Dahili patolojilerde önce kusma, sonra ağrı ortaya çıkar.

24 KUSMA İleus İnvajinasyon Volvulus Pilor stenozu Appendisit AGE Besin zehirlenmesi Hepatit Pankreatit

25 Hematemez-melena-hematoşezi İskemi-invajinasyon Meckel divertikülü Polip Alt GİS travması GİS kanaması Akut gastroenterit Kolit-inflamatuar barsak hastalığı Yabancı cisim

26 İSHAL Volvulus AGE Appendisit Appendiks perforasyonu-abse

27 ATEŞ Akut appendisit Barsak perforasyonu Abse AGE FMF Piyelonefrit Pelvik inflamatuar hastalık Pnömoni

28 Diğer semptomlar Kilo kaybı, solukluk, halsizlik Öksürük, ateş, göğüs ağrısı Ateş, bel ağrısı Ateş, genital akıntı

29 Geçirilmiş batın operasyonu Erken ya da geç komplikasyonlar İleus

30 Fizik muayene Genel görünüm Vital bulgular Abdominal muayene Karın dışı bölgelerin muayenesi Rektal ve pelvik muayene

31 100 muayenesi Fizik muayene

32 Fizik muayene Yüz, Duruş Yürüyebilme Muayne masasına çıkabilme

33 Fizik muayene Batın Genital bölgeler Akciğerler Üst solunum yolları Rektal muayene

34 Üç aşamalı muayene Ağrının tanımlanması, Lokalizasyonun tanımlanması, Ağrılı bölgenin tanımlanması.

35 En az 3 kez muayene 1) İlk muayene 2) Tetkiklerden sonra 3) Hastayı servise ya da eve göndermeden önce

36 Cerrahi? Lokal hassasiyet Kas spazmı Palpabl barsak ansları ya da kitle

37 Cerrahi patolojiler Lokal hassasiyet ve spazm Fokal inflamasyon Palpabl barsak ansı ya da kitle Barsak obstruksiyonu Dirençli ve sessiz karın Yaygın peritonit

38 Lokal hassasiyet ve spazm Fokal inflamasyon Hassasiyetin lokalizasyonu Sağ alt kadran Akut appendisit Pelvik rektal hassasiyet ve kitle Over kisti torsiyonu Kostovertebral hassasiyet Renal kolik, piyelonefrit, perinefritik abse

39 Palpabl barsak ansı ya da kitle Barsak obstruksiyonu Barsak anslarında genişleme Lümen dışı tıkanıklık (Yapışıklıklar) Solid kitle Lümen içi tıkanıklık (İnvajinasyon, askaris bezoarı)

40 Dirençli ve sessiz karın Yaygın peritonit Belirgin bir hassas nokta Perfore appendisit, Palpabl kitle ya da barsak ansı Gangrenöz peritonit (Strangülasyon) Pnömoperitonyum Perforasyona bağlı peritonit (Peptik ülser perforasyonu) Parasentezde ince püy Primer peritonit

41 Muayenesi zor bebeklerde: Annenin kucağında gözlem ve muayene Ailenin yardımı Palpasyona verilen yanıtın değerlendirilmesi Kısa süreli sedasyon: Son muayeneye saklanmalı, kısa süreli olmalı (%10 kloral hidrat mg/kg/doz PO/PR)

42 Tam kan sayımı Lökositoz Sola kayma CRP Prokalsitonin Tam idrar tetkiki Direkt batın grafileri Ultrasonografi BT Tetkikler

43 Lökositoz ve sola kayma Duyarlılık %79, özgünlük %94 (Wang LT, Prentiss KA, Simon JZ, Doody DP, Ryan DP. The use of white blood cell count and left shift in the diagnosis of appendicitis in children. Pediatr Emerg Care 2007; 23: 69-76)

44 CRP artışı Duyarlılık %93,5, özgünlük %80 (Gürleyik E, Gürleyik G, Ünalmişer S. Accuracy of serum C-reactive protein measurements in diagnosis of acute appendicitis compared with surgeon's clinical impression. Dis Colon Rectum Dec;38(12):1270-4)

45 Lökositoz+CRP artışı Lökositoz için: Duyarlılık %83, özgünlük %62,1, CRP için: Duyarlılık %75,6, özgünlük %83,7. (Khan MN, Davie E, Irshad K. The role of white cell count and C- reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad Jul-Sep;16(3):17-9)

46 Lökositoz+sola kayma+crp artışı Duyarlılık %86, özgünlük %90,7 (Mohammed AA, Daghman NA, Aboud SM, Oshibi HO. The diagnostic value of C-reactive protein, white blood cell count and neutrophil percentage in childhood appendicitis. Saudi Med J. 2004; 25: )

47 Prokalsitonin >0,5 ng/ml appendikste perforasyon ya da gangren (Duyarlılık %73,4, özgünlük 94,6) Velissariou I, Atina, 2007.

48 Pediatrik appendisit skoru Öksürük / perküsyon / topuk testinde sağ alt kadranda hassasiyet: 2 puan İştahsızlık: 1 puan Ateş: 1 puan Bulantı / kusma: 1 puan Sağ iliak fossada hassasiyet: 2 puan Lökositoz: 1 puan Nötrofili: 1 puan Ağrının sağ alt kadrana yayılımı: 1 puan

49 Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg 2002; 37: Pediatrik Üroloji Kliniği, Londra. Duyarlılığı: 1 Özgünlüğü: 0,92 Pozitif önerme değeri: 0,96 Negatif önerme değeri: 0,99

50 8 yaş, kız Karın ağrısı Bu sabah başlamış, sürekli olduğu, 2 saat önce verilen 1 doz ibuprofen sonrası azalmış. İştahsızlık? Daha öncesine ait karın ağrısı anamnezi yok. Tonsillektomi dışında operasyon geçirmemiş. 10 gün önce farenjit nedeniyle amoksisilin+klavulanat başlanmış. Son dozu 2 gün önce verilmiş.

51 Bulgular Batın orta kadranda ağrı tarif ediyor. Bulantı-kusma-ishal-ateş yok. Defans ve rebaund yok. Rovsing (-). Barsak sesleri artmış. Batında kitle ve organomegali yok. KVAH (-). Vücut ısısı normal. Diğer muayene bulguları normal.

52 Tetkikler Lökosit: /µl Tam idrar tetkiki: Normal

53

54 Sağ alt kadranda şüpheli gaz gölgeleri Skolyoz Hasta yatırıldı.

55 İleri tetkikler CRP: 50,4 mg/l Sedimentasyon: 28 mm/saat Fibrinojen: 453 mg/dl Prokalsitonin: <0,05 ng/ml Batın USG: Sağ böbrekte 14 mm çapında basit kortikal kist. Batında serbest sıvı yok. Appendiks görülemedi. LAP görülmedi.

56 İzlem Hastanın 4 saat sonraki kontrol muayenesinde ağrısının sağ alt kadrana lokalize olduğu, defansının geliştiği, rebaund ve Rovsing bulgusunun ortaya çıktığı görüldü.

57 Konsültasyon Çocuk cerrahisi tarafından konsülte edildi. Defans ve rebaund, Rovsing bulguları devam ettiği görüldü. Akut appendisit olabileceği düşünüldü. Kontrol batın USG: At nalı böbrek Sağ alt kadranda periçekal 1 adet mezenter LAP mevcut.

58 Daha derin anamnez At nalı böbrek bulgusunun 1 yıl önce de saptandığı, renal sintigrafisinin yapıldığı öğrenildi. Ailede FMF tanılı ya da tekrarlayan karın ağrısı ya da ateş atakları olan birey olmadığı öğrenildi.

59 Operasyon? Çocuk cerrahisi hastanın izleminin devamına karar verdi. Hasta acıktı. Cerrahinin bilgisi dahilinde sulu gıdalarla beslendi. Analjezik verilmedi. Ertesi gün (12 saat sonra) kontrol hemogram alındı. Lökositozunun gerilediği görüldü (9.100/µl, %66,1 nötrofil)

60 Sonuç Çocuk cerrahisi tarafından tekrar görülen hastanın taburculuğuna karar verildi. Taburcu olduktan sonra kontrole çağrılan hastada karın ağrısı ya da akut batına ait başka şikayeti olmadı.

61 Değerlendirme Akut karın ağrılı çocukta cerrahi konsültasyon endikasyonları Şiddetli ya da giderek şiddeti artan, bulguları ilerleyici olan karın ağrısı Safralı ya da fekaloid kusma İstemsiz abdominal defans, rijidite Rebaund hassasiyet Belirgin karın distansiyonu, yaygın timpanizm Batın travması Ağrının nedeni olarak cerrahi neden düşünülmesi Etiyolojisi saptanamayan akut karın ağrısı

62 8 yaş erkek Kusma, karın ağrısı, kanlı dışkılama Kusma 3 gündür, karın ağrısı 1 gündür var. Bu sabah gaitası kanlı olarak gözlenmiş.

63 Anamnez On gün önce alt ekstremitelerde döküntülerinin mevcut olduğu öğrenildi. İbuprofen susp. kullanılmış. Gentamisin ampul IM kullanılmış?? Steroid tedavisi verilmemiş. Geçirilen başka bir hastalık ya da operasyon hikayesi yok. Aile öyküsünde özellik yok.

64 Muayene ve tetkikler Batın hassas, defans ve rebaund var. Ağrısı palpasyonla ve hareketle artıyor. Lökositoz yok (7.600/mm 3 ) CRP: 15 mg/l

65

66 Batında az miktarda serbest sıvı var. Barsak ansları hiperekojen görünümde. Belirgin bir invajiasyon görülmemekle beraber, gerilemiş bir invajinasyon olabilir.

67

68

69

70 İnvajinasyon Rektal tuşede kanlı dışkı görüldü.

71

72 Çocuk cerrahisi konsültasyonu Metilprednizolon tedavisine yanıt verebileceği, Hemen opere edilmeyip, Pediatri servisinde izlemi önerildi.

73 İnvajinasyon tanısıyla yatırıldı. Metilprednizolon tedavisi başlandı. Kliniği 2 gün içinde düzeldi.

74

75 SONUÇ Çocuk acilde çalışan bir çocuk hekimi, semptomların ve neden olan patolojilerin yaşla değişebildiği, muayene bulguları ve anamnezin net alınamayabileceği akut batın karşısında, klinik muayene ve gözlem ile tecrübelerin tanıda ön planda yer aldığını unutmamalıdır. Aile ve iş birliği içinde olunan radyoloji ve çocuk cerrahisiyle yakın ve pozitif bir ilişkinin mevcut olması tanı ve tedavi sürecini kolaylaştıracaktır.

76 ? Acil çocuk hekimlerinin USG ile değerlendirmesi