Periton Diyaliz Hastalarında Rezidüel Renal Fonksiyonun Korunması DR DİLEK TORUN BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Transkript

1 Periton Diyaliz Hastalarında Rezidüel Renal Fonksiyonun Korunması DR DİLEK TORUN BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

2 Nefroloji Ailesi Parlak Bir Yıldızını Kaybetti Hayatın Amacı İşe Yarar Olmaktır, Onurlu Olmaktır, Empatili Olmaktır, Yaşadığın Süre Boyunca Bir Fark Yaratmaktır David Icke

3 Periton Hastalarında Renal Prognozu Belirleyen Renal Klirens mi? Peritoneal Klirens mi? CANUSA Çalışması PD ne yeni başlayan 680 hasta İzlem süresi 2 yıl Mortalitenin Belirleyicileri İleri yaş ABD de diyali Tip 1 DM KVH öyküsü Düşük albümin Kötü nütrisyonel durum Düşük total Kt/Vüre Düşük total kreatinin klirens PD Hastalarında Mortalite Belirlemede Renal Klirens = Peritoneal Klirens Haftalık total Kt/Vüre de her 0.1 birim azalmaya relatif ölüm riskinde % 6 artış eşlik etmektedir Haftalık total kreatinin klirensde her 5 L/1.73 m 2 azalmaya relatif ölüm riskinde % 7 artış eşlik etmektedir Kreatinin klirensde azalmaya teknik başarısızlık riskinde ve hospitalizasyon sıklığında artış eşlik etmektedir Churchill DN, et al. J Am Soc Nephrol,1996:7: ;7:

4 Periton Diyaliz Hastalarında Sağ Kalımı Etkileyen Faktörler RRF olan periton diyaliz hastalarında mortalitenin %50 daha az olduğu gösterilmiş Maiorca R et al Dial Transplant 1995; 10: PD hastasında kohort çalışmasında; renal kreatinin klirensinde 5 L/hafta/1.73 m 2 artış mortaliteyi %10 azaltırken, peritoneal klirensin mortalite üzerinde etkisi gösterilememiş Diaz-Buxo JA, Lowrie EG, Lew NL et al. Am J Kidney Dis 1999; 33: prevelan PD hastasında çok merkezli prospektif kohort çalışması ;renal klirenste her 10 L/hafta/ 1.73 m 2 artışda ölüm riski %40 azaltmakta. Periton klirensin sağkalım üzerinde etkisi yok Rocco MV, et al. Perit Dial Int 2002; 22:

5 Relative Contribution of Residual Renal Function and Peritoneal Clearance to Adequacy of Dialysis: A Reanalysis of the CANUSA Study RR % 95 CI Yaş KV hastalık Diyabet Albümin DO transport YO transport Y transport SGA Peritoneal CrCl GFH RR % 95 CI Yaş Rezidüel renal GFH de 5 L/hafta/1.73 m2 artış ölüm riskini %12 İdrar volümünde 250 ml artış ölüm riskini %36 azalttığı gösterilmiş Peritoneal UF volümü ve peritoneal küçük solit klirensinin sağkalım üzerinde etkisi gösterilememiş KV hastalık Diyabet Albümin DO transport YO transport Y transport SGA Peritoneal CrCl GFH İdrar volümü Bargman JM, et al. J Am Soc Nephrol 2001;12:

6 Effects of Increased Peritoneal Clearances on Mortality Rates in Peritoneal Dialysis: ADEMEX, A Prospective, Randomized, Controlled Trial TOPLAM 965 HASTA (% 42 si yeni) Kontrol grubu Tedavi grubu x 2.0 L VYA 1.78 m 2 4 x 2.5 L VYA >1.78 m 2 4 x 3.0 L CrCl >60 L/hf 2 ay VYA 1.78 m 2 5 x 2.5 L VYA >1.78 m 2 5 x 3.0 L Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:

7 ADEMEX Çalışması Kontrol Grubu Tedavi Grubu 1 Yıllık Sağkalım % 85.5 % Yıllık Sağkalım % 68.3 % 69.3 Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:

8 ADEMEX Çalışması Mortalitenin Bağımsız Belirleyicileri Kreatinin Klirens Kt/Vüre RR P RR P Yaş 10 yıl Cinsiyet erkek Diyabet var 1.76 < <0.001 Albümin 0.1 gr/dl 0.91 < <0.001 npna 0.1 gr/kg/gün Peritoneal CrCl 10 L/hf/1.73 m Renal CrCl 10 L/hf/1.73 m Peritoneal Kt/V 0.1 ünite/hf Renal Kt/V 0.1 ünite/hf Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:

9 RRF & Orta Molekül Ağırlıklı ve Diğer Üremik Toksinlerin Uzaklaştırılması RRF orta MA üremik toksinlerin klirensinde önemli rol oynar RRF olan hastalarda B2 mikroglobulin klirensi daha iyi Azalmış RRF olan hastalarda peritoneal klirensin artırılması suda eriyen küçük solüt klirensini artırken proteine bağlı toksinlerin ve orta MA toksinlerin klirensini artırmaz P cresol gibi üremik semptomlardan sorumlu proteine bağlı solütlerin uzaklaştırılmasında RRF asıl rol oynar Bammens B, Am J Kidney Dis 2005; 46: Bammens B, Kidney Int 2003; 64:

10 PD Hastalarında Volüm Dengesinin Rezidüel Renal Fonksiyonla İlişkisi 37 SAPD HASTASI 4 AYLIK İZLEM GFH <2 ml/dk GFH >2 ml/dk P Sayı Diyalizat glukozu (gr/gün) 216 ± ± Peritoneal UF (ml/gün) 1856 ± ± İdrar volümü (ml/gün) 270 ± ± Toplam sıvı atılımı (ml/gün) 2126 ± ± 885 AD ESS volümü/vya (L/m 2 ) 11.0 ± ± Total vücut suyu/vya (L/m 2 ) 20.7 ± ± ESS volümü/total vücut suyu 41.4 ± ± Konings CJ, et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18:

11 Peritoneal Na ekskresyonu (mmol/gün) Sodyum Atılımının Peritoneal ve Renal Kt/V Üre ile İlişkisi 125 PD HASTASI r= r= ,0,4,8 1,2 1,6 0 1,0 1,4 1,8 2,2 2,6 Renal Kt/Vüre Peritoneal Kt/Vüre Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76

12 PD Hastalarında Rezidüel Renal Fonksiyon ile Sol Ventrikül Hipertrofisi İlişkisi 158 DİYABETİK OLMAYAN PD HASTASI Anürik PD hastalarında GFH azaldıkça SV kitle indeksi artmakta p=0.001 p=0.857 Wang AY, et al. Kidney Int 2002;62:639-47

13 Periton Diyalizi Hastalarında Sol Ventrikül Kitle İndeksinin Bağımsız Belirleyicileri 231 PD Hastası Prospektif Gözlemsel Çalışma Beta % 95 CI P Koroner arter hastalığı CRP RRF Nabız basıncı <0.001 Hemoglobin <0.001 Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:

14 Bazal 1. yıl 3. yıl 5. yıl Bazal 1. yıl 3. yıl 5. yıl Ort alama art eriyel kan basıncı Ant ihipert ansif sayısı Ort alama kan basıncı indeksi Glomerüler f ilt rasyon hızı Periton Diyalizi Hastalarında Kan Basıncının Uzun Süreli Kontrolü PD NE YENİ BAŞLAYAN 207 HASTA 5 YILLIK İZLEM PD hastalarında 2 yıldan sonra RRF azaldıkça kan basıncı kontrolü bozuluyor ve antihipertansif ilaç gereksinimi atıyor , , , Menon MK, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:

15 Rezidüel Renal Fonksiyonun Hiperfosfatemiye Etkisi 252 SAPD HASTASI p=0.012 RRF U OLAN HASTALARDA FOSFOR DÜZEYİNİN BELİRLEYİCİLERİ Erkek cins Yaş Vücut kitle indeksi <0.001 Diyaliz süresi PTH Serum albümin npna <0.001 Diyalitik Kt/V Rezidüel GFH <0.001 r p Wang AY, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:712-20

16 Ortalama serum CRP (mg/l) PD Hastalarında Rezidüel Renal Fonksiyonun İnflamasyona Etkisi 30 p= PD HASTASI 3 YILLIK İZLEM GFH <1 ml/dk GFH >1 ml/dk Ateş K, et al. Perit Dial Int 2005;25:256-68

17 İnflamasyon, RRF ve Sol Ventrikül Hipertrofisi Birbiri İle İlişkilidir SVH n=116 n=26 n=26 n=17 n=12 RRF yok n=87 İnflamasyon SVH RRF var var yok n=41 n=32 n=17 n=27 n=27 MORTALİTE RİSKİ 7 KAT YÜKSEK İnflamasyon n=117 Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:

18 RRF ve Beslenme Durumu İstirahat enerji tüketimi total enerji tüketiminin %60-80 oluşturur. Sürekli artan istirahat enerji tüketimi enerji alımında artış ile kompanse edilmezse malnütrisyona neden olur RRF kaybının PD hastalarında istirahat enerji tüketimini artırarak malnütrisyon gelişimine katkıda bulunduğu gösterilmiş Artmış istirahat enerji tüketimi kardiyovasküler ölüm ve mortalitenin önemli bir belirleyicisi Peritoneal diyaliz klirensi ve istirahet enerji tüketimi arasında benzer ilişki yok

19 Rezidüel Renal Fonksiyonun Diyetle Protein ve Kalori Alımına Etkisi 242 PD HASTASI Grup 1 Kt/V >1.7 ve RRF + Grup 2 Kt/V >1.7 ve RRF Grup 3 Kt/V <1.7 ve RRF - p=0.002 p=0.002 Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2001;12:2450-7

20 Rezidüel Renal Fonksiyonun Yaşam Kalitesine Etkisi 413 PD HASTASI 2 YILLIK İZLEM Renal GFH Peritoneal Klirens Beta P Beta P Fiziksel fonksiyon Fiziksel sorunlara bağlı sınırlamalar Sosyal fonksiyon Mental sağlık Emosyonel sorunlara bağlı sınırlamalar Canlılık Bedensel ağrı Genel sağlık Termorshuizen F, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:

21 % 39 u Komplet Anürik 246 PD Hastası 30 Aylık İzlem GFH 1 ml/dk Anürik P Hemoglobin (gr/dl) 9.8 ± ± 1.7 <0.01 EPO kullanımı % 27 % 59 <0.001 Ca x P (mmol 2 /L 2 ) 4.02 ± ± 1.44 <0.01 CRP (mg/l) 1.78 ( ) 5.20 ( ) <0.001 Albümin (gr/dl) 2.95 ± ± 0.48 <0.05 Sistolik KB (mmhg) 145 ± ± 17 AD Antihipertansif sayısı 1.4 ± ± 1.0 <0.05 SV kitle indeksi (gr/m 2 ) 202 ± ± 92 <0.001 Total Kt/V (U/hf) 2.03 ± ± 0.34 <0.001 Peritoneal Kt/V (U/hf) 1.35 ± ± 0.34 <0.001 Kreatinin klirens (L/hf/1.73 m 2 ) 75 ± ± 8 <0.001 Wang AY, et al. Nephrol Dial Transplant 2005;20:

22 Rezidüel Renal Fonksiyon Neden Önemli Kidney Int 2006; 69:

23 RRF Korunmasında Etkili Stratejiler Diyaliz tipi Periton diyaliz modalitesi Biyouyumlu periton solüsyonları İcodextrin kullanımı Diyet müdahalesi Kan basıncı kontrolü Renin Angiotensin Aldosteron sistem blokajı Loop diüretikler Volüm durumunun kontrolü Nefrotoksik ajanlar

24 GFH (ml/dk) Diyaliz Tipinin RRF Üzerine Etkisi 279 HD ve 243 PD HASTASI 1 YILLIK İZLEM p< PD HD Zaman (ay) Jansen MA, et al. Kidney Int 2002;62:

25 Diyaliz Tipinin RRF Üzerine Etkisi Lang SM, et al. Perit Dial Int 2001;21:52-7

26 Daha az hemodinamik dengesizlik Daha az inflamasyon DİYALİZE YENİ BAŞLAYAN REZİDÜEL RENAL FONKSİYONU OLAN HASTALARDA PERİTON DİYALİZİ TERCİH EDİLMELİDİR

27 Periton Diyaliz Modalitesinin (APD&CAPD) RRF Üzerine Etkisi

28 Rezidüel Renal Fonksiyonun Korunması Üzerine Periton Diyalizi Tipinin Etkisi PD ne yeni başlayan 36 hasta 18 APD 18 SAPD İzlem süresi 1 yıl Hufnagel G, Nephrol Dial Transplant 1999;14:1224-8

29 Rezidüel Renal Fonksiyonun Korunması Üzerine Periton Diyalizi Tipinin Etkisi 53 SAPD ve 51 APD HASTASI ORTALAMA İZLEM SÜRESİ 29 AY GFH İDRAR VOLÜMÜ Rodriguez-Carmona A, et al. Am J Kidney Dis 2004;44:132-45

30 STANDART PD SOLÜSYONU Yüksek glukoz Düşük ph Laktat Hiperozmolarite Glukoz emilimi Sitokin salınımı Sıvı ve solit uzaklaştırlması PERİTONEAL MEMBRAN Yapısal Vasküler ECM değişimi Fonksiyonel Yüksek periton geçirgenliği UF yetersizliği Yetersiz küçük solit klirensi HASTA Malnütrisyon İnflamasyon Atheroskleroz KVH, hipervolemi, HT Metabolik değişiklikler

31 Euro-Balance Çalışması 11 Avrupa ülkesinde 22 merkez 96 hasta 86 hasta 71 hasta Tedavi fazı I Tedavi fazı II 4 hafta 12 hafta 12 hafta Grup I Standart Standart Balans Grup II Standart Balans Standart Vizit 1 Vizit 2 Vizit 3 Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-18

32 İdrar Volümü ve Rezidüel Renal Fonksiyonun Değişimi Grup I Grup II Standart Balans P Balans Standart P İdrar volümü Üre klirensi Kreatinin klirens Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:

33 Standart glukoz solusyonlarıyla karşılaştırıldığında nötral ph ve düşük GDP içeren solusyunlarla yapılmış yeterli hasta sayısında ve yeterli sayıda iyi kaliteli çalışma olmamakla birlikte; bu metaanaliz sonucunda nötral ph ve düşük GDP solüsyonlar idrar volümünü artırırken, RRF üzerindeki olumlu etki 12 aydan uzun süre kullanılamda gözlenmiş

34 Fizyolojik PD Solüsyonunun RRF Üzerine Olumlu Etkisi İçin Olası Mekanizma BİO-UYUMLU DİYALİZAT RRF Fizyolojik ph Düşük glukoz yıkım ürünleri Böbrekte AGE birikimi Sistemik inflamasyon İntraperitoneal inflamasyon Sistemik AGE oluşumu

35 PD Hastalarında İcodextrinin Volüm Dengesi ve RRF Üzerine Etkisi 40 PD hastası Uzun bekletmede İcodextrin 22 hasta Uzun bekletmede %1.36 glukoz 18 hasta

36 İcodextrin nin RRF Üzerine Etkisi

37 Glukoz polimer & standart glukoz solusyonun RRF yönünden karşılaştırılması Icodextrin RRF nu ve idrar volümünü riske atmaksızın kontrolsüz hipervolemi sıkığını azaltıyor ve peritoneal UF da iyileşme sağlıyor

38 Better Preservation of Residual Renal Function in Peritoneal Dialysis Patients Treated with A Low-protein Diet Supplemented with Keto Acids: A Prospective, Randomized Trial 800 ml/dk idrar veya egfr >2ml/dk olan yeni PD hastalarında 12 ay Grup I : g/kg/ gün+ keto asit 0.12 g/kg/gün Grup II : g/ kg/gün Grup III : g/kg/gün GRUP I DE RRF DAHA İYİ KORUNMUŞ Nephrol Dial Transplant 2009; 24:

39 Visit-to-visit systolic blood pressure variability (VTV-SBPV) is correlated with cardiovascular complications. However, it still remains unclear whether VTV-SBPV is related to cardiovascular outcomes in patients with peritoneal dialysis (PD), who often manifest hypertension. We, therefore, evaluated the association of VTV-SBPV with all-cause mortality, cardiovascular complications, or the loss of residual renal function (RRF) that is a powerful predictor of mortality and morbidity in PD patients. We retrospectively reviewed the medical records for patients undergoing maintenance PD for at least 12 months at Seoul National University Hospital. The patients were divided into quartiles of VTV-SBPV based on the standard deviation of systolic blood pressure (SBP). We checked the SBP of the patients for up to 2 years after the initiation of PD. Among 216 PD patients, 16 primary outcome events (cardiovascular complications and all-cause mortality) occurred. VTV-SBPV was not associated with primary outcomes. During the follow-up, RRF loss occurred in 46 patients. The hazard ratios (HRs) for the loss of RRF in the 4 quartiles of VTV-SBPV, based on the highest to the lowest variability, were as follows: (95% CI: , p = 0.002), (95% CI: , p = 0.092), and (95% CI: , p = 0.246), respectively. The loss of RRF was more frequently detected in patients with higher VTV-SBPV. VTV-SBPV was indicated as an independent risk factor for the loss of RRF. Therefore, the degree of variations in SBP should be carefully monitored to preserve the RRF of these patients.

40 Periton diyaliz hastalarında ACEi ve ARB kullanımının KV olay ve mortaliteyi azalttığın gösterilememiş RRF kaybını yavaşlattığı dair kanıt sınırlı sayı ve küçük ölçekli çalışmada gösterilmiş Li PK et al. Ann Internal Med 2006; 139: Suzuki H et al Adv Perit Dial 2003; 19: Suzuki H et Am Kidney Dis 2004; 43: Nakamoto H et al. Adv Perir dial Int 2004; 20;111-16

41 PD Hastalarında ACE İnhibitörü Ramiprilin RRF Üzerine Etkisi 60 PD Hastası 30 hasta 30 hasta Ramipril 5 mg/gün Kontrol Li PK, et al. Ann Intern Med 2003;139:105-12

42 Anjiotensin Reseptör Blokeri Valsartanın Rezidüel Renal Fonksiyon Üzerine Etkisi 18 hastaya valsartan 16 hasta kontrol * * * ** * * p<0.01 ** p<0.05 Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:

43 PD hastalarında uzun süre kullanımda diğer antihipertansiflerle karşılaştırıldığında ACEI ve ARB lerin RRF nin korunmasında yararlı etkileri vardır, ancak proteinürine azaltıcı etki yok ACEı ve ARB arasında RRF korunması açısından fark yok Az sayıda ve küçük ölçekli RCT olduğundan PD hastalarında antihipertansif tedavide ACEı ve ARB lerin ilk seçenek ilaçlar olarak önerilmesi için veriler sınırlı

44 Dehidratasyondan Kaçınmak Diyare, kusma,ateşli hastalık ve cerrahi girişim gibi dehidratasyona neden olan girişimlerde yeterli sıvı alımı sağlanmalı Hastalarda hipervolemiden kaçınmak için yapılan sıkı tuz kısıtlaması ve aşırı peritoneal UF sonucu intravasküler volüm azalması, RRF kaybını artırabilir

45 Diyaliz hastalarında Diüretik Kullanımı Periton diyaliz hastalarında diüretik kullanım sıklığı az Kullanılan doz yetersiz Loop Diüretikler mg gün dozda verildiğinde idrar miktarı < 100 cc olan hastalarda diürezi artırmakta ve hastanın hipertonik sıvı kullanımını azaltmakta Ototoksisite yüksek doz IV verildiğinde sık 4 mg/ dakika doz güvenli Medcalf JF, et al. Kidney Int 2001;59:

46 PD Hastalarında Yüksek Doz Furosemidin RRF Üzerine Akut Etkisi İdrar volümü en az 100 ml/gün olan normovolemik 7 SAPD hastası Furosemid po 2x1000 mg/gün Klirens çalışması Klirens çalışması Period 1 Period 2 P İdrar volümü (ml/dk) <0.05 Üre klirensi (ml/dk) AD Kreatinin klirensi (ml/dk) AD Fraksiyonel sodyum klirensi (%) <0.05 Fraksiyonel potasyum klirensi (%) <0.05 Van Olden RW, et al. Perit Dial Int 2003;23:339-47

47 Rezidüel Renal Fonksiyonun Korunmasında Diüretiklerin Rolü 61 yeni PD hastası 31 hasta Furosemid 250 mg/gün 30 hasta Diüretiksiz izlem p<0.05 p<0.05 Diüretik Medcalf JF, et al. Kidney Int 2001;59:

48 Nefrotoksik Ajanlardan Kaçınma RADYOKONTRAST AJANLAR Mutlak gerekli değilse kaçınılmalı İzo veya hipoozmolar non-iyonik ajanlar tercih edilmeli Düşük doz kullanılmalı Hidrasyon Asetilsistein profilaksisi NON-STEROİD ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLAR Kaçınmak mantıklı PD hastaları için veri yok AMİNOGLİKOZİDLER

49 Netilmisinli Antibiyotik Rejiminin Rezidüel Renal Fonksiyona Etkisi Akut peritonitli 102 hasta 14 günlük tedavi RRF nu olan 36 hastada yapılan değerlendirmede Lui SL, et al. Kidney Int 2005;68:

50 Serum Bikarbonat düzeyi > 24 meq/lt olan hastalarda RRF nin tamamen kaybına kadar geçen süre daha uzun

51 29 artan PD ve 76 standart PD uygulanan hastalarda İlk 6 ay takipte Artan PD grubunda RRF stabil, standart PD grubunda azalmış Artan PD grubunda hasta survisi benzer Daha az hospitalizasyon Peritonit sıklığı daha az Daha iyi RRF korunması

52 Günde 3 değişim PD sonuçları iyi Çoğu hasta ilk 2 yılda stabil Prediyalzi dönemine göre hastalarda RRF kaybında azalma var ( 7.06ml/dk/ yıl vs 1.58 ml/dk yıl

53 Özet Ekstresyon ve metabolik işlevleri olan RRF Periton diyaliz hastalarında daha iyi küçük, orta ve büyük molekül ağırlıklı solüt klirensi sağlanıyor Anemi, asidoz, inflamasyon, renal osteodistrofi, beslenme ve kardiyovasküler komplikasyonların daha iyi kontrolü Bu olumlu etkilerin sonucu olarak daha iyi yaşam kalitesi ve daha uzun sağkalım süresi sağlar RRF nin kaybı sonucu gelişen olumsuz etkiler periton diyaliz dozunun artırılmasıyla sağlanamaz Bu nedenle PD hastalarında RRF önemsenmeli ve korunması için ciddi çaba gösterilmelidir