Antikoagülan Alan Hasta. Prof Dr Serhan Tuğlular Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Antikoagülan Alan Hasta Prof Dr Serhan Tuğlular Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Sunum Planı Hasta Diyaliz dışında neden antikoagülan alır? Diyaliz hastası için Antikoagülan seçenekleri Diyaliz hastasının hemostatik durumu Warfarin alan Hasta da diyaliz Warfarin alan hastada invazif işlem Antikoagülan etkisinin geri çevrilmesi Olası Komplikasyonlar

3 Neden Oral Antikoagülan Alınır? Genel DiyalizPopülasyon Hastaları İnmenin önlenmesi için Protez kapak Atriyal fibrilasyon Pulmoner emboli tdv/ önlenmesi DVT Antifosfolipid sendromu Tekrarlayan fistül tıkanıklıkları Kateter disfonksiyonu

4 Bir Gün Bir Diyalizde. Naci Bey.. 70 y DM/KAH/KBH 1 yıl önce Sol MCA infarkt/af OAK başlanıyor KBH Evre 5-HD e başlanıyor Selma Hanım.. 60 y PKBH MS nedeniyle Protez KH OAK altında- 5 yıldır KBH Evre 5-HD e başlanıyor

5 Eldeki Antikoagülanlar Neler? Vitamin K inhibitörü Warfarin Vitamin K Antagonisti olmayan Klasik Heparin Fraksiyone olmayan Doğrudan trombin inhibitörü Dabigatran Düşük Molekül ağırlıklı heparin- Fraksiyone Faktör Xa inhibitörleri Apixaban Edoxaban Rivaroxaban

6 EVRE-5D Hastalarında Koagülasyon Bozukluklarına Yol Açan Faktörler Kanama Eğilimini Arttıran Trombosit yapışma bozuklukları Trombosit agregasyon bozuklukları Trombosit sekresyon bozuklukları Trombosit sayı ve volümünün azalması Tromboemboli Eğilimini Arttıran Akselere Ateroskleroz, endotel hasarı Trombosit yüzeyinde GPIb ekspresyonunun azalması Protein C nin azalması Antithrombin III ün azalması Plasminogen activator inhibitor-1 artması

7 Warfarin : K Vitamini İnhibitörü Faktör II,VII,IX ve X inhibe olur Eliminasyonu başlıca Karaciğerden ama inaktif metabolitleri böbrekten de atılır. Yarı ömrü: saat Albumine bağlanır, serbest hali: %0.5-3 HD Hastalarında Düzey daha da çok dalgalanır Prediyalitik volüm Albumin düzeyi Diğer ilaçlarla etkileşim Yaşlılarda KC metabolizması daha yavaş Diyaliz öncesi ve sonrası INR değişir

8 Dünyada Diyaliz Hastalarına Warfarin Ne Oranda Veriliyor? Kidney Int 2010; 77:

9 Warfarin alan Diyaliz Hastası AF/ TE olay : INR değerleri 2-3 Protez Kapak : INR :3-4 Diyaliz başlangıcında INR bakılması önerilir Kateterden örnek alınıyorsa dikkat!

10 OAK Alan Hastayı Heparinize Etmeli miyiz? INR 2-3 olması diyalizde pıhtılaşmayı önlemiyor, ilave Heparin veya DMAH Uygulaması gerekiyor Ancak doz Heparinsiz %50 azaltılabilir Kt/v INR olması durumunda n=5 (MVR) aynı uygulamanın gerekip gerekmeyeceğini bilmiyoruz URR 10 Hasta OAK + 3/7 DMAHOAK alan hastada DMAH n=5ve Heparin dozunu pıhtılaşmayı (dalteparin) en aza indirmek üzere doz (%50) kişisel bazda azaltın D-dimer Hava odacığında Pıhtı Diyalizörde pıhtı Nephrol Dial Transplant 2002; 17: Kidney International, Vol. 68 (2005), pp

11 HeprAN + Enoxaparin 2000Ü Polysulphon + Enoxaparin 2000Ü HeprAN Polysulphon 10 OAK alan hasta Nephrol Dial Transplant (2014) 29:

12 Eldeki Antikoagülanlar Neler? Vitamin K antagonisti Warfarin Klasik Heparin Fraksiyone olmayan Düşük Molekül ağırlıklı heparin- Fraksiyone

13 Klasik Heparin Da Biyoyararlanım değişken aptt takibi şart İmmun trombositopeni :HIT Osteopeni Kanama riski yüksek hastada ilk seçenek Protamin ile hızla nötralize edilebilir Yüksek dozlarda yarı ömrü de uzar (30-150dk) Başlıca RES ile uzaklaştırılır Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin TE olaylar ya da AKS da heparinin yerini aldı: GP Grup içinde MA farklılık gösterir MA küçüldükçe renal klirens daha öne çıkar Diyaliz hastalarında doz aşımı/kanama riski daha fazla Xa düzeyi ölçümü öneriliyorpratik değil Enoxaparin Evre 5KBH da en fazla veri olan: 1.5 mg/kg/gün Günde tek doz öneriliyor

14 Antikoagülan alan Diyaliz Hastası Tromboz Kanama Kanama ve Tromboz açısından düzenli değerlendirme Hastayı antikoagülan tedavi ile ilgili eğitme Yeni ilaç başlarken dikkat: İlaç etkişemleri Seminars in Dialysis 2015

15 Selma Hn Eşi Selma HN a böbrek vermeye karar veriyor.. Hazırlıklar yapılıyor.. Antikoagülanını ne yapsak?

16 Antikoagülan alan hastada İnvaziv İşlem planlanması Warfarin 5-7 gün önce kesilmeli Bu süreçte ve işlem sonrasında terapötik köprüleme : olgu bazında karar DMAH veya Heparin (aptt X) Heparin: İşlemden 4-6 saat önce kesilmeli Sonrasında yükleme yapılmadan başlanmalı DMAH İşlemden en az 24 saat önce kesilmeli Sonrasında yükleme yapılmadan başlanmalı Seminars in Dialysis 2015

17 Antikoagülan Tedavi Etkisinin Geri Çevrilmesi Warfarin K vitamini PCC (protrombin Komplex konsantreleri) Aktive PCC ra F VII Heparin DMAH Protamin (DMAH de başarı kısmi) Seminars in Dialysis 2015

18 Ayşe Hanım 52 yaşında Kronik HD hastası (10 yıldır) + AS (ileri) Hiperparatiroidisi var AKR için KVC servisine yatırılıyor op başarılı Post op 1.gün Warfarin başlanıyor. 2 hafta sonra her iki ayak üstünde hemorajik püstüler lezyonlarla geliyor. Genel durumu iyi

19 Preop AC grafisi: AC de kalsifikasyon İlaçlar: Preop: Vitamin B ve C kompleksi, sevelamer, cinacalcet Postop: Famotidine, atenolol, İsosorbide-5-mononitrat, warfarin Kidney Res Clin Pract 35:55-58;2016

20 Ayırıcı tanı İlaca bağlı döküntü Metastatic enfeksiyon Warfarine bağlı cilt nekrozu Kalsifilaksi Cilt biyopsisi Cilt lezyonları nekrotik ağrılı ülserlere dönüştü ve ilerledi

21 Warfarin ilişkili cilt Nekrozu/Kalsiflaksi Nadir ancak önemli bir komplikasyon Warfarin başlandıktan bir kaç gün sonra ortaya çıkıyor Kalsiflaksi Evre 5 KBH-D de Küçük orta boylu damarların kalsifikasyonu nedeniyle ortaya çıkan ağrılı nekrotik cilt lezyonları Tedavi: Ca-P metabolizmasının kontrolü- Ca bazlı P bağlayıcıların kesilmesi Paratiroidektomi K Vitamini MGP Vasküler Na inhibisyonu Thiosulfat inhibisyonu kalsifikasyon Prognoz çok kötü Hiperbarik O2 Warfarin in kesilmesi

22 Sonuç Antikoagülan alan Diyaliz Hastalarında: Kanama/tromboemboli dengesi açısından yakın takip Diyaliz antikoagülasyonunu azaltma-olgu bazında İnvazif girişimden yeterli süre öncesinde ilacın kesilmesi ve terapötik köprüleme Gereğinde etkilerinin geri çevrilmesi Nadir ama önemli bir komplikasyon: Kalsifilaksi ye dikkat

23 Teşekkür ederim