Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans Sistemi: I

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: Hastane İnfeksiyonları Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans Sistemi: I [National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS)] Dr. Gül Ruhsar YILMAZ*, Dr. Mustafa Ayd n ÇEV K**, Dr. Yeflim ÇET NKAYA fiardan *** * S.B. Refik Saydam H fz ss hha Merkezi Baflkanl, Salg n Hastal klar Araflt rma Müdürlü ü, ** S.B. Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi, 2. nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i, *** Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, nfeksiyon Hastal klar Ünitesi, Ankara. Baflar l bir hastane infeksiyon kontrol program için vazgeçilmez ön koflul, sürveyans uygulanmas d r. Sürveyansla istenilen bilgilere ulafl labilmesi, yorum ve karfl laflt rma yap labilmesi için sürveyans tan m n n yan s ra farkl sürveyans yöntemlerinin özelliklerinin çok iyi bilinmesi gerekir. ki ayr bölüm halinde düzenlenen bu yaz n n ilk bölümünde sürveyans kavram, tarihsel geliflimi ve yöntemleri ele al nm flt r. kinci bölümde ise örnek bir ulusal nozokomiyal infeksiyon sürveyans sistemi olan National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) hakk nda ayr nt l bilgi sunulmufltur. Bu makalenin birinci bölümü 13 numaral kaynak esas al - narak haz rlanm flt r. HASTANE NFEKS YONLARININ SÜRVEYANSI Hastane infeksiyonlar genel olarak hastanede yatan hastalar n %5-10 unda meydana gelmektedir. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde hastane infeksiyonlar n n y lda yaklafl k 2 milyon kifliyi etkiledi i bildirilmektedir (1,2). Nozokomiyal infeksiyon oranlar nozokomiyal infeksiyon sürveyans ile elde edilir. Sürveyans; sa l k hizmetlerinin planlanmas, iyilefltirilmesi ve araflt - r lmas için gerekli sa l k verilerinin sürekli ve sistematik bir flekilde toplanmas, analizi, yorumlanmas ve bu bilgiye gereksinim duyanlara veri da l mlar n n zamanla iliflkilendirilerek bildirilmesi olarak tan mlan r (3). Nozokomiyal infeksiyon h zlar n minimum düzeyde tutmak, salg nlar önlemek ve kontrol edebilmek için hastanelerin sürveyans uygulamas zorunludur. Bu durum olanaklar s n rl olan ülkeler için de geçerlidir (2). Nozokomiyal infeksiyon sürveyans ile ilgili olarak ilk kez 1958 y l nda ABD Hastane Kurumu Dan flma Komitesi, hastanelere infeksiyon kontrol programlar n n bir bölümü olarak nozokomiyal infeksiyonlar için sürveyans yapmalar n önermifltir (4). Dört y l sonra ngiltere de infeksiyon kontrol hemfliresi kavram ortaya at lm fl ve infeksiyon kontrol hemfliresinin görevleri tan mlanm flt r (5). Daha sonra ABD de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) taraf ndan 1965 y l nda 6 hastanede pilot çal flmalar bafllat lm fl ve 3 y l sonra infeksiyon kontrol hemflireleri için bir e itim program gelifltirilmifltir (6,7) y llar aras nda yine CDC taraf ndan 7 hastanede hastane infeksiyonlar kontrol projesi yönetilmifl ve 1970 y l nda ABD de Ulusal Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans Sistemi National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) kurulmufltur (7-10). Tablo 1 de nozoko- 55

2 Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Tablo 1. Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans n n Tarihsel Geliflimi ABD Hastane Kurumu Dan flma Komitesi taraf ndan nozokomiyal infeksiyonlar n sürveyans ve infeksiyon kontrol komitelerinin kurulmas tavsiyesi yap lm flt r ngiltere de infeksiyon kontrol hemfliresinin görevleri tan mlanm flt r CDC 6 hastanede pilot çal flmalar bafllatm flt r CDC infeksiyon kontrol hemflireleri için bir e itim program gelifltirmifltir CDC kapsaml hastane infeksiyonu projesini oluflturmufltur CDC hastane epidemiyolo u ve infeksiyon kontrol hemfliresinin görevlerinin belirlenmesini tavsiye etmifltir; sürveyans n en önde gelen etkinlik oldu u bildirilmifltir Cruse ve Foord, cerrahi alan infeksiyonlar n n prospektif sürveyans sonuçlar n rapor etmifllerdir Virjinya da statewide sürveyans program oluflturulmufltur Nozokomiyal infeksiyon kontrolü etkinli i çal flmas Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) projesi bafllat lm flt r Alternatif yaklafl mlar gelifltirilmifltir Hedefli sürveyans gündeme gelmifltir SENIC projesi sonuçlar yay nlanm flt r National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) taraf ndan yeni sürveyans yöntemleri gelifltirilmifltir Hastane geneli sürveyans yöntemi NNIS sisteminden ç kar lm flt r NNIS taraf ndan antimikrobik ilaç kullan m ve direnç sürveyans yöntemi gelifltirilmifltir. ABD: Amerika Birleflik Devletleri, CDC: Centers for Disease Control and Prevention. miyal infeksiyon sürveyans n n tarihsel geliflimi görülmektedir li y llardan sonra ABD bünyesindeki hastanelerde ve Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) gibi sa l k bak m organizasyonlar nda hasta bak m kalitesinin iyilefltirilmesine büyük önem verilmifltir (11). Sa l k hizmetlerinde kalite iyilefltirilmesi amac yla WE Deming in prensipleri temel al nm flt r (12). Sözkonusu prensiplerde kalitede iyileflme olup olmad istatistiksel ölçümler kullan larak saptanmaktad r (12). Bu istatistiksel ölçümler içerisinde nozokomiyal infeksiyon oranlar da yer almakta ve kalite göstergesi parametrelerinden biri olarak de erlendirilmektedir (12). Nozokomiyal infeksiyon sürveyans ile; infekte hastalar, infeksiyonlar n bölgelere göre da l - m ve nozokomiyal infeksiyonla iliflkili risk faktörleri belirlenebilir ve insidans nda art fl e ilimleri olan infeksiyonlar takip edilebilir (13,14). Elde edilen bu bilgilerle infeksiyon sorunu net olarak ortaya konur ve infeksiyon kontrol önlemleri için uygun giriflimler yap land r l r. Son olarak sürveyans verileri ile kontrol önlemlerinin etkinli i de de erlendirilir Sürveyans n bilimsel önemi Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) çal flmas nda güçlü bir flekilde gösterilmifltir (1). Bu çal flmada nozokomiyal infeksiyon oranlar düflük olan hastanelerin güçlü bir hastane infeksiyon kontrol ve önleme programlar n n oldu u saptanm flt r (1). Sürveyans n güçlü bir bilimsel temeli oldu u, bu konuda yap lan di er çal flmalarda da ispatlanm flt r. Örne in, yay nlanm fl tüm çal flmalarda her bir cerrahla iliflkili infeksiyon oranlar n n toplanmas, hesaplanmas ve sonuçlar n sözkonusu cerrahlara geri bildirilmesinin cerrahi alan infeksiyon oranlar n azaltt bulunmufltur (15-18). nfeksiyon oranlar, hizmet kalitesinin önemli bir göstergesidir. Bunun yan s ra bir hastane ile di eri aras nda ya da zaman içinde ayn hastanede infeksiyon oranlar n karfl laflt rabilmek için bu oranlar n hesaplanmas belirli bir bilimsel standarda ba l kal narak yap lmal d r. Bunun için infeksiyon oranlar ; intrensek ve ekstrensek risk faktörler de gözönüne al narak hesaplanmal d r (19). 56 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2

3 Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. NOZOKOM YAL NFEKS YONLARIN TANIMLANMASI Nozokomiyal olarak düflünülen infeksiyonlar n tan mlanmas nda tan mlama için yeterli veri toplanmas ve infeksiyonlar n hangi bölgeye ait oldu unun do ru belirlenmesi çok önemlidir Bir hastanenin verileri di er bir hastane ile ya da NNIS sistemi gibi toplanm fl veri temelleriyle karfl laflt r lacaksa standart tan mlar n kullan lmas kritik önem tafl r (20-22). NNIS sisteminde, nozokomiyal infeksiyon; hasta hastaneye kabul edildi i s rada varolmayan, inkübasyon periyodunda olmayan ve infeksiyöz bir ajan ve/veya toksinlerin varl na bir reaksiyon olarak oluflan lokalize veya sistemik bir durum olarak tan mlanmaktad r (20). Bakteriyel nozokomiyal infeksiyonlar n ço u için bunun anlam genellikle kabulden 48 saat sonra infeksiyonun belirti ve bulgular n n bafllamas d r. Ancak inkübasyon periyodunun patojenin tipi ve hastan n altta yatan durumunun derecesine göre farkl olabilmesi nedeniyle her infeksiyon ayr ayr de erlendirilmelidir Nozokomiyal infeksiyonlar n tan mlanmas nda birkaç önemli prensip vard r; birincisi bir infeksiyonun varl n saptamak ve s n fland rmak amac yla kullan lan bilgi; klinik bulgular, laboratuvar bulgular ve di er test sonuçlar n n bir kombinasyonu olmal d r (20). Klinik bulgular, infeksiyon bölgesinin direkt gözlemiyle veya hasta dosyalar gibi di er veri kaynaklar ndan elde edilir (20). Laboratuvar bulgular ise kültürler, antijen veya antikor testleri veya mikroskopiden oluflur. X-ray, ultrason, bilgisayarl tomografi, manyetik rezonans görüntülemesi, radiolabel tarama, endoskopik inceleme, biyopsi veya i ne aspirasyonu gibi di er tan sal çal flmalardan destekleyici veriler elde edilir (20). Yenido an veya infantlardaki infeksiyonlarda klinik bulgular n eriflkin infeksiyonlar ndan farkl olmas nedeniyle bu infeksiyonlar n tan s nda spesifik kriterler uygulan r (20). kinci olarak bir hekim taraf ndan klinik yorum, di er tan sal testler, endoskopik inceleme yoluyla veya cerrahi prosedür s ras nda direkt gözlemle saptanan bir infeksiyon, aksi bir delil olmad kça (örne in, tahmin edilen tan n n sonraki çal flmalarla desteklenmemesi veya bilginin yanl fl hastan n kay tlar ndan al nm fl olmas gibi) nozokomiyal infeksiyon tan s için kriter olarak uygulanabilir (20). Ancak infeksiyonun belli bölgeleri için destekleyici verilerin yoklu unda klinik tan uygun antimikrobiyal tedavinin bafllanmas yla birlikte olmal d r (20). ABD de NNIS ye kat lan hastanelerde CDC nin hastane infeksiyonu tan mlar kullan lmaktad r (20). Ülkemizde de pekçok infeksiyon kontrol komitesi, sürveyans çal flmalar nda CDC tan mlar n kullanmaktad r (23). Hastane nfeksiyonlar Tan mlar nda Özel Durumlar ki özel durum nozokomiyal infeksiyon olarak de erlendirilir; hastanede edinilmifl, ancak belirti ve bulgular hastaneden taburcu olduktan sonra bafllam fl olan infeksiyonlar ve do um kanal ndan geçifl s ras nda edinilen infeksiyonlar (20). Buna karfl n iki özel durumda ise sözkonusu infeksiyon nozokomiyal olarak de erlendirilmez. Etken mikroorganizmada bir de ifliklik olmad kça veya semptomlar güçlü bir flekilde yeni bir infeksiyonun kazan ld n düflündürtmedikçe, kabul s ras nda mevcut olan infeksiyonun yay lmas veya komplikasyonuyla iliflkili bir infeksiyon nozokomiyal olarak de erlendirilmez. Nozokomiyal infeksiyon olarak de erlendirilmeyen di er özel durum ise belirtileri do umdan sonraki 48 saatten önce bafllayan ve transplasental olarak kazan ld ispatlanan veya bilinen infeksiyonlard r (20). ki durum yanl fl olarak infeksiyon kabul edilir. Bunlardan ilki asl nda kolonizasyondur. Di er durum ise kimyasallar gibi infeksiyöz olmayan etkenler taraf ndan stimülasyon veya hasarlanma nedeniyle oluflan doku cevab ndan kaynaklan r (20). ki ek noktan n nozokomiyal infeksiyonlar n tan mlanmas yla iliflkisinin anlafl lmas önemlidir (24). Birincisi bir infeksiyonun önlenebilir veya kaç n lmaz oluflu nozokomiyal infeksiyonlar n tan mlanmas na etki etmez. Örne in, yo un antibiyotik tedavisinden sonra nozokomiyal Clostridium difficile gastroenteritinin geliflmesini önlemek mümkün olmayabilir (13,24). Bu konu ile ilgili kimi yazarlar vajinal do um s ras nda kazan lan neonatal infeksiyonlar n kaç n lmaz oldu unu ve nozokomiyal infeksiyon olarak kabul edilmemesi gerekti ini ileri sürmektedir (13,24). Ancak yukar da da belirtildi i gibi bu tip neonatal infeksiyonlar nozokomiyal olarak kabul edilir (13,24). kinci olarak sürveyans tan mlar, tedavi kararlar n yönlendiren klinik hastal k tan m olarak tasarlanmam flt r (13,24). Bu nedenle bu tan mlara ba l kal narak yap lan sürveyansta baz gerçek Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2 57

4 Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal infeksiyonlar atlanabilir, di er baz durumlar ise gerçek bir infeksiyon olmad halde yanl fll kla infeksiyon olarak kabul edilebilir SÜRVEYANSIN AMAÇLARI Her hastanede sürveyans yap l rken aç k hedefler belirlenmelidir Bu hedefler net bir flekilde ortaya konmal ve de iflen hasta popülasyonu, yeni yüksek riskli medikal giriflimler, de iflen patojenler ve bu patojenlerin antibiyotik direnci gibi yüksek infeksiyon risklerine göre güncellefltirilmelidir Sürveyans verilerinin toplanmas ve analizi bir önleme stratejisi ile birlikte yap lmal d r Hastane infeksiyonlar - n n sürveyans n n amaçlar Tablo 2 de gösterilmifltir. Bu amaçlar k sa k sa ele almak gerekirse; Endemik Bazal Hastane nfeksiyonu H z n n Saptanmas Sürveyans verileri temel olarak endemik nozokomiyal infeksiyonlar n bazal oranlar n n (o hastane için beklenen, kabul edilen infeksiyon h zlar n n) belirlenmesinde kullan l r Bu ölçüm hospitalize hastalardaki infeksiyon riskinin objektif bilgisini sa lar Nozokomiyal infeksiyonlar n %90-95 i endemiktir (25). Hastanelerin %91 i sürveyans verilerini kullanarak endemik bazal hastane infeksiyonu h zlar n rapor etmektedirler (26). Ancak bir önleme stratejisiyle ba lant l olmad kça yaln z veri toplama aktivitesi, genellikle infeksiyon risklerini fark edilebilir derecede etkilemez (26). Di er yandan hastane infeksiyonlar n n önlenmesi ve kontrolünü de kapsamadan yap lan sürveyans bofla kürek çekmekten farkl de ildir ve önleme-kontrol stratejileri olmaks z n pahal bir çal flmad r Salg nlar n dentifikasyonu Endemik oranlar n bilinmesi ve salg n verileri ile endemik verilerin karfl laflt r labilir olmas bir salg n n varl n do rulamaya yard mc olabilir Bu yararl l k, sürveyans verilerinin toplanmas s ras nda tüketilen zaman rölatif olarak dengeliyor olmal d r, çünkü nozokomiyal infeksiyonlar n sadece %5-10 gibi küçük bir k sm salg nlar s ras nda meydana gelir (25). Bir hastanede rutin sürveyans n salg n identifikasyonunda kullan m, s kl kla zaman yoklu u nedeniyle yap lmaz Hastane Personelinin kna Edilmesi nfeksiyon kontrol program nda en zor görevlerden biri, hastane personelinin tavsiye edilen önleme yöntemlerine uyum için ikna edilmesidir Hastane personeli ancak kendilerine verilen bilginin ve önleme yöntemlerinin infeksiyon sorunu için bir çözüm sa layaca na inan rsa, infeksiyon kontrolü yararl etkinlikte olacakt r E er sürveyans verileri baflar l bir tarzda rutin ve uygun olarak prezente edilirse, bu verilerin geri bildirimi tavsiye edilen önleme pratiklerine uyum için personelin ikna edilmesinde s kl kla etkilidir (1). Kontrol Yöntemlerinin ncelenmesi Sürveyans verilerinin ve kontrol yöntemlerinin oluflturulmas ndan sonra bir sorun tespit edilmifltir; problemin kontrol alt nda oldu undan emin olmak için sürekli sürveyans gerekmektedir Sürekli izlemle rasyonel oldu u düflünülen baz kontrol yöntemlerinin etkin olmayabildi i gösterilmifltir. Örne in; nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar n önlemek amac yla günlük meatal bak m uygun görülmüfl ancak bu yöntemin infeksiyon kontrolünde etkili olmad saptanm flt r (27). Kontrol yöntemlerinin bafllang çtaki baflar lar ndan sonra bile uygulamalar nda bozukluklar meydana gelebilir ve bu durum sürveyans verilerinin sürekli toplanmas n da içeren sabit bir dikkat gerektirir Tablo 2. Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans n n Amaçlar. Endemik bazal hastane infeksiyonu h z n n saptanmas Salg nlar n tespit edilmesi Hastane personelinin infeksiyon kontrol önlemlerine uyum konusunda ikna edilmesi nfeksiyon kontrol yöntemlerinin etkinliklerinin incelenmesi Sa l k hizmetinin kalitesini de erlendiren organizasyonlar n sürveyans gereklili i konusunda ikna edilmesi Malpractice iddialar ndan korunma Hastaneler aras nda infeksiyon oranlar n n karfl laflt r lmas Sürveyans n yap ld hastanede infeksiyon oranlar n n azalmas 58 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2

5 Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. Sa l k Hizmetinin Kalitesini De erlendiren Organizasyonlar n kna Edilmesi Sürveyans verileri, JCAHO gibi sa l k hizmetinin kalitesini de erlendiren organizasyonlar n ikna edilmesini sa lamak amac yla s kl kla kullan lmaktad r 1992 y l ndan itibaren JCAHO hastanelere hastalar n infeksiyon riskindeki de- iflimleri saptamak için sürveyans yapmalar n önermifltir (28). Ülkemiz koflullar nda sa l k hizmetlerinin kalitesinin belirlenmesinde bu tip organizasyonlar ve bunlar n rutin denetimleri henüz yoktur. Malpractice ddialar ndan Korunma Sürveyans verilerinin toplanmas yla, nozokomiyal infeksiyonla iliflkili bir malpractice iddias nda olaya ve hastaneye ait tüm kay tlar n bulunmas sa lanm fl olur Bir hastanede, infeksiyon kontrol program kapsam ndaki güçlü bir sürveyans sistemi, o hastanenin problemlerini gizlemekten daha çok, tespitine yönelik çabas n göstermektedir Günümüzde malpractice iddialar nda görev alan bilirkiflilerin de ço- u bu kanaattedir. Bu durum haks z iddialara karfl da önemli bir korunma sa layacakt r Sürveyans malpractice iddialar na karfl korunmada nadiren sorun olsa da genellikle yard mc - d r Hastaneler Aras nda nfeksiyon Oranlar n n Karfl laflt r lmas Bir infeksiyon kontrol program nda önceli in belirlenmesi zordur ve öncelik sürekli de iflir Bir hastanedeki infeksiyon oran n n di er hastanelerdeki oranlarla karfl laflt r lmas n n bafll ca amaçlar ndan biri infeksiyon kontrol program n n yetersiz oldu u durumlar belirlemektir Di er hastanelerle karfl laflt r ld nda yüksek olan bir infeksiyon oran infeksiyon kontrol program ndaki potansiyel bir problemi gösteriyor olabilir Bu durum infeksiyon kontrol problemi olarak tan mlanmaz. Karfl laflt rma sonuçlar, irdelenmesi gereken durumlar n önceli- ini belirlemede yol gösterici olarak kullan lmal d r Birçok hastaneden veri topland nda çok say da belirsizlik ortaya ç kar. ki temel problem ço u zaman tart flmalara yol açar. Bunlardan ilki infeksiyon oranlar n n risk faktörlerine göre düzenlenememesidir. Di er bir sorun ise do ru veri toplamadaki zorluklard r nfeksiyon oranlar n n uygun flekilde düzeltilmesi için intrensek ve ekstrensek risk faktörleri de incelenmelidir (19,29). Bir hastanedeki tek bir genel nozokomiyal infeksiyon oran n n infeksiyon kontrol program n n etkinli ini de erlendirmede yeterli olmad önemle vurgulanmaktad r (19,30,31). Bu nedenle bir hastanenin genel nozokomiyal infeksiyon oran, hastaneler aras karfl laflt rma amac yla kullan lmamal d r Çok say da hastaneden veri toplayan bir sistemde bir di er sorun, do ru olmayan verilerdir Do rulu un tayini için veri geçifli s ras ndaki hatalar n tespiti amac yla rapor edilen verilerin hastanelere geri bildirimi yap labilir Verileri toplayan organizasyonlar yayg n olmayan paternler için tarama yaparak sözkonusu hastanelerin verilerinin do ru olup olmad n incelemelidir Örne in, NNIS sisteminde bunun gibi rutin incelemeler s ras nda bir hastanenin koroner by-pass operasyonlar n n tümünde American Society of Anesthesiologists (ASA) skorunu 1 olarak bildirdi i bulunmufltur ki bunun yayg n olmayan bir bulgu oldu u aç kt r Nozokomiyal infeksiyonlarda 3 faktörün incelenmesiyle do ru vaka bulunup bulunmad tespit edilir Bu faktörler duyarl l k, tahmin etme (önceden belirleme) düzeyi [pozitif prediktif de er (PPD)] pozitifli i ve özgüllüktür. Ba ms z bir gözlemci taraf ndan nozokomiyal infeksiyonlar n duyarl l k, PPD ve özgüllü ünün tayini sürveyans sisteminin güvenilirli ini artt - racak, hastanelerdeki farkl l klar için oranlar n düzeltilmesini sa layacak ve sürveyans n iyilefltirilmesi için yol gösterici olacakt r Duyarl l k, rapor edilen infeksiyonlar n do ruluk yüzdesidir. PPD, rapor edilen infeksiyonlar n do ru olarak tahmin edilenlerinin yüzdesidir (32). Özgüllük, nozokomiyal infeksiyonu olmayan hasta say s nozokomiyal infeksiyonu olmayan gerçek hasta say s na bölünerek hesaplan r (32). Bir sürveyans sisteminde düflük duyarl l k (infeksiyonlar n gözden kaç r lmas ), genellikle düflük özgüllükten (infeksiyonu oldu u rapor edilen ama gerçekte infeksiyonu olmayan hasta) daha yayg nd r Tüm hastanelerin duyarl l k, özgüllük ve PPD yi rapor etmeleri çok say da hastaneyi içeren bir sürveyans sisteminin güvenilirli inde oldukça önemlidir Sürveyans çal flmalar nda nadiren %100 do ruluk elde edilir Bununla birlikte bir hastanede nozokomiyal infeksiyonlar n sadece %30 u saptan rken Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2 59

6 Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal ikinci bir hastanede %90 saptan yorsa bu tamamen vaka bulma duyarl l ndaki farkl l klara ba l olabilir Maalesef duyarl l k ve özgüllü- ün tayini zordur ve ciddi maliyet gerektirir Son zamanlarda tamamlanm fl bir inceleme çal flmas nda NNIS sisteminde nozokomiyal infeksiyonlarda verilerin genellikle do ru rapor edildi i belirlenmifltir (33). Sözkonusu çal flmada duyarl l k (oldu undan daha az rapor edilen infeksiyonlar) nozokomiyal infeksiyonlar n üriner sistem infeksiyonu (ÜS ), pnömoni, primer kan dolafl m ve cerrahi alan infeksiyonlar ndan oluflan 4 majör bölgesi için %59-85 aras nda de iflen de erlerde bulunmufl ve do ruluk ölçümünde di er faktörlerden daha ciddi bir problem oluflturdu u bildirilmifltir (33). Ayn bölge infeksiyonlar için PPD %72-92, özgüllük ise % aral klar nda rapor edilmifltir (33). Nozokomiyal infeksiyon verilerini toplayan çok say da hastaneyi içeren bir sisteme kat lmay düflünen hastaneler, sisteme kat lmadan önce sistemin veri do rulu u ve risk düzeltilmesi konusundaki standartlar yla ilgili bilgi edinmelidirler Bir Hastane çinde nfeksiyon Oranlar nda Azalma Sürveyans n en önemli hedefi ya da amac nozokomiyal infeksiyon oluflma riskinin azalt lmas d r Finansman ve personel kaynaklar da gözönüne al narak sürveyans hedefleri belirlenmelidir (34,35). Sürveyans n hedefleri hem sonuca hem de sürece odaklanm fl olabilir Sonuç hedefleri; infeksiyonlar n hastan n tedavisini veren personele geri bildirimi ve karfl laflt rmal oran analizleri gibi infeksiyon riskini ve maliyeti azaltmay amaçlayan aktivitelerdir Süreç hedefleri ise sonuç hedeflerine ulafl lmas için zorunludur. Süreç hedeflerine örnekler; infeksiyonlar n belirlenmesi ve tan mlanmas, verilerin analizi ve yorumlanmas, hasta bak m pratiklerinin incelenmesi, çevrenin ve ekipman n izlemi ve e itimin sa lanmas d r. Sürveyans yap l rken zaman n ço u süreç hedeflerine harcanmaktad r. Bununla beraber sonuç hedefleri tam olarak netlefltirilememiflse süreç aktiviteleri hedeflere ulaflmak aç s ndan s n rl düzeyde kal r. Sürveyans n nihai amac infeksiyon oranlar, mortalite, morbidite ve maliyetin azalt lmas fleklinde tan mlanan sonuç hedeflerinin kazan lmas d r SÜRVEYANS METODLARI Vaka Bulma Spesifik bir sürveyans metodundan önce vaka bulunmas yla ilgili 3 soru cevaplanmal d r (36); birincisi sürveyansta aktif yöntem mi, pasif yöntem mi tercih edilmelidir? Pasif sürveyansta primer sürveyans rolü olmayan, infeksiyon kontrol hemflirelerinin d fl ndaki kifliler infeksiyonun tan s ve rapor edilmesi için yard m ederler. Örne in, nozokomiyal bir infeksiyon tespit edildi- inde formlar klinikte hastay izleyen doktorlar veya hemflireler taraf ndan doldurulabilir. Genellikle sözkonusu personelin beceri ve bilgileri sürveyanstan daha çok hasta bak m na odaklanm flt r. Bu nedenle verilerin zaman nda elde edilememesi, nozokomiyal infeksiyon say s n n olan n daha alt nda rapor edilmesi ve infeksiyonlar n yanl fl s n fland r lmas gibi pasif sürveyansla iliflkili problemler sürpriz olmayacakt r. Aktif sürveyans hemen her zaman infeksiyon kontrol hemflireleri gibi e itimli personel kullan larak nozokomiyal infeksiyonlar n aktif bir flekilde kuvvetle araflt r ld bir süreçtir. nfeksiyon kontrol hemflireleri, bilgi birikimlerini ve farkl kaynak verilerini kullanarak nozokomiyal infeksiyonlar aray p bulurlar ve nozokomiyal bir infeksiyonun meydana gelip gelmedi ine karar verirler. Bu personel sürveyans tan m ndaki de- ifliklikleri takip eder ve infeksiyonlara ait ipuçlar için ciddi çaba gösterir Cevaplanmas gereken ikinci soru fludur; infeksiyon tespiti hastaya m, laboratuvara m dayal olmal d r? Hastaya dayal sürveyans yap ld nda nozokomiyal infeksiyonlar n say s n n belirlenmesi, risk faktörlerinin tayini, infeksiyon kontrol önlemlerine uyum için uygulamalar n izlemi ve hasta bak m prosedürlerinin izlemi sözkonusu olacakt r. Bu tip sürveyans, servisleri dolaflmay ve hizmet verenlerle iletiflim ve bilgi al flveriflini gerektirir (13,36). Laboratuvara dayal sürveyansta ise infeksiyon tespiti laboratuvara gönderilen klinik örneklere ba l d r. Bu nedenle kültürü olmayan infeksiyonlar (klinik sepsis gibi fizik bulgu ve belirti temelinde tan konan infeksiyonlar) atlanabilir. Klinik do rulama olmadan pozitif kültürler yanl fll kla infeksiyon olarak de erlendirilebilir. Örne in kültür pozitifli i kolonizasyona ba l olabilir 60 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2

7 Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. Üçüncü soru infeksiyonlar n prospektif mi, retrospektif mi tespit edilece idir? Prospektif sürveyans hastanede yatmakta iken hastan n izlemidir ve bu izlem cerrahi alan infeksiyonlar için taburcudan sonraki periyodu da kapsar. Prospektif sürveyans n majör avantajlar infeksiyon kümelerini belirleyebilmesi, infeksiyon kontrol hemflirelerinin servislerde infeksiyonlar saptama oran n n artmas n sa lamas ve zaman nda analiz yap lmas n ve veri geri bildirimini kolaylaflt rmas d r. En önemli dezavantaj ise retrospektif sürveyanstan daha pahal olmas d r SENIC projesinde prospektif ve retrospektif teknikler için duyarl l k oran n n s ras yla 0.76 ve 0.74 oldu u gösterilmifltir (1). Özgüllük oran - n n ise retrospektif çal flmalarda 0.94 gibi yüksek bir oran buldu u görülmüfltür. Bu oran prospektif çal flmalarda daha düflüktür (1). Bunun nedeni baz bilgilere hasta taburcu olduktan sonra daha kolay ulafl lmas olabilir (37). Buna karfl l k prospektif sürveyans program nda sonuçlar n infeksiyon kontrol ekiplerine zaman nda ulaflt r lmas çok büyük önem tafl maktad r. Her iki teknikte de kat lanlar n iyi denetlenmesi ve e itilmifl olmalar duyarl l k ve özgüllü ü en çok etkileyen faktörlerdendir (37). NNIS sistemine dahil olma; aktif, hastaya dayal prospektif sürveyans yap lmas n gerektirir. NNIS ye kat lan hastaneler taraf ndan kullan lan sürveyans protokolleri tan mlanm fl ve Tablo 3 te gösterilmifltir (38). Kullan lan formlar NNIS taraf ndan yay nlanm flt r (13,38). NNIS sürveyans metodlar bu bölümde tan mlanm fl birkaç farkl stratejinin bir kar fl m d r Nozokomiyal infeksiyon sürveyans nda kullan lan yöntemler, bu yöntemlerin avantaj ve dezavantajlar Tablo 4 te verilmifltir. Tan mlanan tüm yöntemler nozokomiyal infeksiyonun yeni veya tesadüfi vakalar n tespit etmek amac yla oluflturulmufltur ve genel olarak insidans oranlar veya insidans dansitesi sonuçlar n verirler Hastane Geneli Sürveyans Hastane genelinde sürveyans n insidans ve prevalans olmak üzere 2 tipi vard r nsidans sürveyans tüm servislerde, nozokomiyal infeksiyonlar n tüm tipleri için tüm hastalar n sürekli olarak izlenmesi fleklindedir Hastane genelinde insidans sürveyans hastanede olup bitenlere geneli kapsayan bir görüfl sa lar, bu nedenle infeksiyonun potansiyel salg nlar veya antibiyotik direnci nerede olursa olsun tespit edilebilir Bununla beraber önemli derecede zaman ve personel olana gerektirir ve infeksiyonlar önlemek için aç k hedeflerle yönetilemeyebilir Bununla birlikte hastane geneli sürveyans sisteminde mikst vakalar ve risk düzeltilmifl infeksiyon oranlar n n hesaplanabilmesi için gerekli payda verileri yoktur (19). Prevalans sürveyans ise bir günde (nokta prevalans) ya da birkaç gün içinde bir yatak sadece bir kez de erlendirilerek hastanedeki tüm aktif nozokomiyal infeksiyonlar n (ortaya ç km fl veya yeni) saptanmas için yap lan sürveyanst r Prevalans sürveyans n n avantaj bir hastanedeki nozokomiyal infeksiyon probleminin önemini belirlemede h zl ve ucuz bir yol olmas d r (39,40). Prevalans çal flmalar n n düzenli aral klarla tekrarlanmas hem yararl hem de sürekli insidans sürveyans na göre daha ekonomiktir (39). ki majör dezavantaj vard r; birincisi küçük hastanelerde izlenen hasta say s, hasta popülasyonu aras ndaki önemli farkl l klar tespit etmeye yetmez (örne in, medikal ve cerrahi servislerde pnömoni oranlar aras ndaki farkl l - ). kinci olarak çal flman n yap ld gün belirlenen aktif infeksiyon say s n n ziyaret edilen yatak say s na bölünmesiyle hesaplanan infeksiyon riski, prevalans oranlar yla, oldu undan daha fazla olarak de erlendirilir (41). Hedefe Yönelik Sürveyans Hedefe yönelik sürveyans hastanedeki belli bölgelere (örne in, yo un bak m ünitesi), belli hasta gruplar na (örne in, cerrahi hastalar) veya belli infeksiyonlara (örne in, kan-dolafl m infeksiyonlar ) odaklanm flt r Hedefe yönelik sürveyans, kaynak yönetimine olumlu etkilerinin yan s ra hastane genelindeki sürveyanstan daha yararl sonuçlar sa lad için son y llarda yayg n olarak kullan lmaya bafllam flt r (42). Sadece belli bir ünitede sürveyans n yap lmas s n rl kaynaklara sahip infeksiyon kontrol komiteleri için idealdir ve çal fl lan ünitede daha etkili infeksiyon kontrolünün yap lmas n sa lar (42). Hedefe yönelik sürveyans n bir dezavantaj, sürveyans alt nda olmayan bölgelerde infeksiyon salg nlar n n gözden kaç r labilmesidir Bölgeye yönelik sürveyans, tüm hospitalize hastalarda meydana gelen infeksiyonlar n bir ya da daha fazla spesifik bölgelerini belirlemeye odaklanm flt r (örne in, kan dolafl m infeksiyonlar ) Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2 61

8 Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Tablo 3. NNIS Sürveyans Komponent Protokollerinin Özeti. Sürveyans Risk alt ndaki nfeksiyon Payda H zlar/ komponenti popülasyon bölgeleri verileri oranlar Zorunlu veriler YBÜ Seçilmifl YBÜ (ler) deki Bafllang ç tarihi Her bir YBÜ için YBÜ nün her bir tipi tüm hastalar. ayn ay içinde afla dakilerin için; YBÜ den taburcudan olan tüm say lar ; 100 hasta bafl na ve sonraki 48 saat infeksiyon Hasta 1000 hasta günü hastalar izlenir bölgeleri Hasta günü bafl na YBÜ genel Üriner kateter günü infeksiyon oran Santral kateter günü 1000 üriner kateter Ventilatör günü gününde üriner kateter Ay n ilk günü ve iliflkili ÜS oran sonraki ay n ilk 1000 santral kateter gününde mevcut gününde santral hasta kateter iliflkili primer kan dolafl m infeksiyonu oran Alet kullan m oranlar Genel Santral kateter Ventilatör Üriner kateter YRY Düzey 3 yenido an- Bafllang ç tarihi Afla daki dört do um Risk alt ndaki 100 daki tüm infantlar. ayn ay içinde olan a rl kategorisinin her hasta ve 1000 hasta Taburcudan sonraki tüm infeksiyon biri için veri toplan r günü bafl na genel YRY 48 saat hastalar bölgeleri 1000 g oranlar izlenir g Her bir do um a rl g kategorisi için > 2500 g Risk alt ndaki 100 Afla dakilerin say s hasta ve 1000 hasta Yeni gelenler günü bafl na genel Hasta günleri oranlar Santral (umblikal) 1000 santral kateter günleri (umblikal) kateter Ventilatör günleri gününde santral Ay n ilk günü ve kateter iliflkili kan sonraki ay n ilk gününde dolafl m infeksiyonu mevcut infantlar oranlar 1000 ventilatör gününde ventilatör iliflkili pnömoni oranlar Alet kullan m oranlar Genel Her bir do um a rl kategorisi için 1. Santral (umblikal) kateter 2. Ventilatör 62 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2

9 Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. Tablo 3. NNIS Sürveyans Komponent Protokollerinin Özeti (devam ). Sürveyans Risk alt ndaki nfeksiyon Payda H zlar/ komponenti popülasyon bölgeleri verileri oranlar Cerrahi Seçilmifl NNIS Sadece ayn ay Her hastada risk Afla dakilere göre CA hasta cerrahi prosedürlerini süresince spesifik veriler oranlar geçiren tüm hastalar. cerrahi prosedürü monitörize edilir Prosedür ve risk Hastalar taburcu olan hastalarda tüm Operasyon tarihi indeksi olana dek infeksiyon infeksiyon bölgeleri NNIS cerrahi prosedür Yara s n flamas aç s ndan izlenir veya cerrahi alan kategorisi Prosedüre göre infeksiyonlar Hasta kay t numaras standardize infeksiyon Yafl oranlar Cinsiyet Prosedüre ve bölgeye Operasyon süresi göre oranlar Yara s n flamas Genel anestezi ASA skoru Aciliyet Travma Birden fazla cerrahi prosedür Endoskopik yaklafl m Taburcu tarihi ste e ba l veriler Hastane Tüm hastalar Bafllay fl tarihi Afla dakilerin say s 1000 hasta günü veya geneli ayn ay içindeki Her bir hastane 100 hasta kabul veya tüm infeksiyon servisine kabul veya taburcusuna göre bölgeleri taburcular oranlar Her bir hastane Genel servisindeki hasta Bölge spesifik günleri Servis spesifik Servislere göre bölge spesifik Cerrahi Zorunlu veriler için Zorunlu veriler için Cerrah n ad veya kodu Cerrah, prosedür ve hasta olanlarla ayn olanlarla ayn Hastane taraf ndan tan m- risk indeksine göre CA lanm fl iste e ba l veriler oranlar Cerrah ve prosedüre göre standardize infeksiyon oranlar Cerrah ve bölgeye göre oranlar YBÜ: Yo un bak m ünitesi, ÜS : Üriner sistem infeksiyonu, YRY: Yüksek riskli yenido an, CA : Cerrahi alan infeksiyonu. Üniteye yönelik sürveyans, nozokomiyal infeksiyon için yüksek risk tafl yan servisler veya spesifik üniteleri hedefleyen bir hedefli sürveyanst r. NNIS sisteminde yo un bak m ünitesi ve yüksek riskli yenido an (YRY) sürveyans yöntemlerinde üniteye yönelik sürveyans kullan lmaktad r Amaca/Önceliklere Yönelik Sürveyans Bu sürveyans fleklinde önleme çabalar için infeksiyonlar n öncelikleri belirlenir; daha ciddi olan infeksiyonlara daha fazla zaman harcan r (34,35). nfeksiyonlar n önceliklerinin belirlenmesinde mortalite, morbidite, ekstra maliyet ve önlenebilir olmas gibi kriterler gözönüne al n r NNIS nin cerrahi hasta sürveyans yöntemi, Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2 63

10 Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Tablo 4. Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans nda Kullan lan Yöntemler: Avantaj ve Dezavantajlar. Yöntem Avantajlar Dezavantajlar Hastane geneli Sürekli (prospektif) Tüm hastalarda tüm infeksiyon Pahal, yo un emek gerektirir, verilerini sa lar, kümeler belirlenir h zlar n hastaneleraras karfl laflt r lmas mümkün de ildir Prevalans Ucuzdur ve az emek gerektirir, Hastan n infeksiyon edinilme riskini bir rotasyon temelinde de yap labilir oldu undan daha fazla de erlendirir, hasta popülasyonlar aras ndaki önemli farkl l klar tespit etmede yeterli de ildir Hedefe yönelik sürveyans Bölgeye yönelik Esnektir, di er yöntemlerle Önleme amaçlar tan mlanamayabilir, birlefltirilebilir payda verileri yetersiz olabilir, kümeler gözden kaçabilir Üniteye yönelik Yüksek riskli hastalarda odaklan r, Endemik hastane infeksiyonu h zlar n daha az personel gerektirir saptamak için sürekli sürveyans gerektirir, kümeler gözden kaçabilir Amaç/önceliklere yönelik Kullan c lar n tan mlad önleme Endemik h zlar yoktur, sürveyans amaçlar nda odaklanma ile salg nlar gözden kaçabilir olanaklar daha efektif kullan l r S n rl periyodik sürveyans Endemik h zlar sa lan r, hastane Kümeler gözden kaçabilir genelindeki sürekli sürveyanstan daha az zaman tüketimi sözkonusudur Taburcu sonras sürveyans Cerrahi alan infeksiyonu olan Zaman nda ve do ru veri elde edilmesi vakalar n bulunmas nda önemli ve hastan n izlemde kaybedilmesiyle art fl sa lar ilgili problemler vard r önceliklere-yönelik (priority-directed) bir yaklafl mla seçilmifl operasyona giden hastalar nozokomiyal infeksiyon geliflimi aç s ndan izleme olana sa lar Bu yöntemde amaca/önceliklere yönelik sürveyans kullan lmaktad r S n rl Periyodik Sürveyans Bu yöntem hastane geneli ve bölgeye yönelik sürveyans n bir kombinasyonudur Belirli bir dönemde, örne in 1 ay süre ile hastane genelinde sürveyans yap l rken takip eden süre içinde sadece bir sistem infeksiyonlar n n saptanmas na yönelik sürveyans yap l r (43). Periyodik sürveyans ile endemik infeksiyon oranlar hakk nda yeterli veri sa lanabilir (44). Taburcu Sonras Sürveyans Günümüzde hasta bir kez hastaneden ayr ld ktan sonra infeksiyon kan t için hastay izlemenin standart bir yöntemi yoktur Cerrahi alan infeksiyonlar n n %12-84 ü hasta taburcu olduktan sonra saptanmaktad r (45). Postoperatif dönemde hastanede kal fl süresinin k sa olmas nedeniyle, taburcu sonras sürveyans sistemi yoksa, cerrahi alan infeksiyonlar n n yaklafl k %50 si gözden kaç r labilmektedir (46). Vaka bulmada kullan lan teknikler; telefon veya mail yoluyla hastayla ba lant kurulmas, telefon veya mail yoluyla doktorla ba lant kurulmas, cerrah, hemflire veya infeksiyon kontrol hemfliresi taraf ndan klinikte izlem ve tekrar hastaneye kabul edilen hastalar n tespit edilmesi fleklindedir (17, 47-59). Taburcudan sonraki sürveyansta metodolojik problemler aras nda doktorlar n infeksiyon kontrol hemfliresine verileri zaman nda ulaflt rmamas, do ru infeksiyon tan s için hastalar n ve hastalara ait verilerin yetersiz olmas ve hastan n takibe gelmemesi durumunda nas l yaklafl laca n n bilinmemesi say labilir (60). Son 64 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2

11 Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. zamanlarda yap lan çal flmalarda taburcu olduktan sonra antibiyotik kullan m n n saptanmas - n n vaka bulmay iyilefltirdi i bildirilmifltir (61). Ancak birçok kurulufl sistematik bir yolla hastalar n ayaktan antibiyotik kullan m n izlemek için yetersizdir VER TOPLANMASI Pay Hangi veriler toplan r? Nozokomiyal infeksiyonu olan bir hastadan toplanan genel bilgiler 3 kategoridedir; demografik, infeksiyon ve laboratuvar verileri. Tablo 5 te elde edilmesi gereken en temel veriler gösterilmifltir nfeksiyon için önemli risk faktörü olarak tan mlanan faktörlerle ilgili bilgiler sadece e er hastane taraf ndan kullan lacak ve analiz edilecekse toplanmal d r Örne in, preoperatif antibiyotiklerin zaman, doz ve verilifl yolu gibi veriler cerrahi profilaksi prati ini anlamaya yard mc olacaksa veya cerrahi profilaksi için rehber olarak kullan - lacaksa toplanabilir nfeksiyonlar n belli tipleri için spesifik risk faktörlerine ait bilgilerin toplanmas da yararl d r; ÜS için üretral kateter, primer kan dolafl m infeksiyonu için periferal veya santral kateter veya pnömoni için ventilatör kullan m gibi Mümkün oldu unda risk iliflkili infeksiyon oranlar n hesaplayabilmek için karfl l k gelen payda verileri de toplanmal - d r (örne in, yo un bak m ünitesinin spesifik bir tipinde 1000 ventilatör gününde ventilatör iliflkili pnömoni oran ). NNIS sisteminde nozokomiyal infeksiyonun kötü prognozu ile ilgili bilgiler de toplan r (sekonder kan dolafl m infeksiyonu ve hastan n ölüp ölmedi i gibi) E er hasta ölürse, infeksiyon kontrol hemfliresi ölüm ve nozokomiyal infeksiyon aras ndaki iliflkiyi irdelemelidir. Bu, nozokomiyal infeksiyonlar n prognozunu anlamaya yard mc olur nfekte cerrahi hastalar için operasyonla iliflkili risk faktörlerinin de belirlenmesi faydal olabilir (13,38). NNIS sisteminde cerrahi hasta sürveyans yöntemi ile izlenen hastada cerrahi prosedür kategorisi; tarih, süre ve operasyonun yara s n flamas, ASA skoru; genel anestezi verilip verilmedi i, kullan lan endoskopik yaklafl m veya operasyon odas na ayn gidifl s ras nda ayn insizyondan multipl prosedür yap lmas ; prosedürün acil olup olmad veya hastaya travmatik bir hasar sonucu yap l p yap lmad kaydedilir (13,38). Ek olarak, postoperatif kal fl süresinin uzunlu unun tayin edilebilmesi için taburcu tarihi de not edilir. Bu gibi veriler tüm cerrahi hastalardan toplanmaya bafllad nda spesifik oranlar hesaplanabilir Bilgiler bir forma kaydedilmeli ve infeksiyon kontrol ofisinde kilitli olarak tutulmal d r. Mümkünse bir bilgisayara veriler girilmeli ve analiz edilmelidir NNIS sistemindeki hastaneler taraf ndan kullan lan formlarda yer alan infeksiyon verileri NNIS sistemi ile ilgili bilgi veren yay nlarda form halinde mevcuttur Verileri kim toplamal? nfeksiyon tan mlar için kriterleri bilmesi ve infeksiyonlar bulmakta daha yetkin olmas nedeniyle nozokomiyal infeksiyonlar n identifikasyonundan infeksiyon kontrol hemfliresi sorumlu olmal d r Hastalarla etkileflimi olan di er sa l k personeli veya dosya bilgileri infeksiyon kontrol hemfliresine destek sa layabilir, ancak infeksiyonun varl veya yoklu u karar n infeksiyon kontrol hemflireleri vermelidir Veri kaynaklar : Hastanenin hizmet verdi i hastalar n tipine ba l olarak birçok veri kayna kullan l r (62,63). Veri toplamada birinci ad m vakalar n bulunmas, ikinci ad m ise bulunan vaka- Tablo 5. Nozokomiyal nfeksiyonlarda Elde Edilmesi Gereken Temel Veriler. Demografik sim Yafl Cinsiyet Hastane kay t numaras Servis/yo un bak m ünitesi Kabul tarihi nfeksiyon Bafllang ç tarihi nfeksiyon bölgesi Laboratuvar Mikroorganizma(lar) Antibiyogram Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2 65

12 Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal lar n do rulanmas d r Vakalar n bulunmas ve do rulanmas için departmana kabul, mikrobiyoloji laboratuvar kay tlar, radyoloji veya patoloji sonuçlar, doktor veya hemflire notlar, kabul tan s, öykü veya fizik inceleme notlar, tan yla ilgili veya cerrahi giriflim kay tlar, atefl çizelgesi ve antibiyotiklerin kullan m yla ilgili bilgiler veri kaynaklar olarak kullan labilir Hemflireler, doktorlar ve solunum terapistlerinin içinde yer ald hasta bak m uzmanlar yararlan labilecek önemli veri kaynaklar d r. Laboratuvar, hasta kabul, eczane, radyoloji ve patoloji departmanlar gibi birçok departman da infeksiyonlar n kümeleflmesi veya e ilimleri konusunda yard mc olabilecek bilgiler sa layabilirler CDC ve benzeri sa l k kurumlar gibi eksternal veri kaynaklar infeksiyon kontrol hemflirelerini yeni ortaya ç - kan infeksiyonlarla veya önleme ve kontrol stratejileri ile ilgili uyarmaya yard mc olabilirler Veriler nas l toplan r? Genel yol laboratuvar kay tlar ndan ve hasta dosyalar ndan verilerin toplanmas fleklindedir (64,65). Laboratuvardan rapor edilen kültür ve mikroskopik inceleme sonuçlar, dosya bilgileri al nacak hastalar n belirlenmesine yard mc olur Hemflire gözlemlerinin, atefl çizelgelerinin, antibiyotik order lar n n taranmas ve ek olarak hemflire/doktorlarla bilgi al flverifli listeyi geniflletebilir veya daraltabilir Hasta dosyalar ndan infeksiyonla ilgili bilgiler kaydedilerek infeksiyon veri toplama formlar doldurulur. stenilen verilere ulaflabilmek için doktor progresleri ve hemflire notlar dikkatle incelenmelidir Payda Hangi veriler toplan r? nfeksiyon oranlar - n n paydas nozokomiyal infeksiyonun kazan lmas için risk alt ndaki hastalar n toplam say s - d r Hasta kabulü veya hastaneden taburcu gibi geleneksel olarak toplanan payda verileri, izlenen hastalardaki risk farkl l klar n hesaplamada daha iyi olan aletle karfl laflma gününün say s gibi payda verileriyle büyük ölçüde yer de ifltirmifltir NNIS hastanelerinde genel olarak kullan lan payda örnekleri; hastalar n toplam say s ve ünitedeki hasta gününün toplam say s, ventilatör günü, santral kateter günü ve üriner kateter gününün toplam say s d r Tablo 3 te NNIS sürveyans yöntemlerinin her biri için ihtiyaç duyulan payda verileri irdelenmifltir Veri kaynaklar ve toplama teknikleri: nfeksiyon kontrol hemflireleri payda verilerinin toplanmas için di er sa l k personelinin yard m n sa lamal d r Ameliyathane sorumlular her prosedürle ilgili detayl bilgileri saklamak ve infeksiyon kontrol hemfliresine günlük rapor göndermek için teflvik edilmelidir Alternatif olarak e er ameliyathane kay tlar bir bilgisayara kaydedilirse bu bilgiler direkt olarak infeksiyon kontrol hemfliresinin bilgisayar na aktar labilir Benzer olarak yo un bak m ünitesi ve YRY de bir servis sekreteri nozokomiyal infeksiyonlarla iliflkili günlük kullan lan alet say s ve günlük kabul edilen hasta say s n hesaplamak amac yla kolayl kla e itilebilir. Bir kopyas infeksiyon kontrol hemflirelerine verilen gece yar s say m, yo un bak m ünitesindeki hasta say s - n n bir kayna olarak kullan labilir VER ANAL Z Oranlar n Tan mlanmas ve Hesaplanmas Verilerin de erlendirilmesinde kullan lan oran n formülü genellikle (x/y)k fleklindedir. x belirlenmifl bir zaman periyodunda meydana gelen olay n say s, y ayn zaman sürecinde incelenen olaylar n görüldü ü popülasyonun say - s, k ise oran n bir bütün olarak ortaya ç kmas - na yard m eden temel ya da kesirsiz bir say d r (örne in 100, 1000 veya gibi) Nozokomiyal infeksiyon sürveyans nda 3 tür oran kullan lm flt r; insidans, prevalans ve insidans dansitesi. nsidans zaman n spesifik bir periyodu süresince tan mlanm fl popülasyonda meydana gelen hastal n yeni vakalar n n say - s d r nsidans; verilen zaman periyodundaki yeni nozokomiyal infeksiyonlar n say s, ayn zaman periyodu içinde yer alan risk alt ndaki hasta say s na bölünerek hesaplan r Prevalans ya zaman n belirlenmifl belli bir süresinde (periyod prevalans) ya da zamanda belirlenmifl bir noktada (nokta prevalans) tan mlanm fl bir popülasyonda hastal n aktif vakalar n n (varolan ve yeni) toplam say s d r. Nokta prevalans nozokomiyal infeksiyon oran, izlenen hastalardaki aktif nozokomiyal infeksiyon say s - n n izlenen hasta say s na bölünmesiyle hesaplan r nsidans dansitesi meydana gelen hastal klar n enstantane bir oran d r, hastal k olmayan popülasyon durumuna rölatiftir nsidans dansitesi her hasta bafl na belli bir zaman diliminde 66 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2

13 Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. oluflan vaka say s ile ölçülür nsidans dansitesinin bir örne i hastanelerde yayg n olarak kullan lan 1000 hasta günü bafl na nozokomiyal infeksiyonlar n say s d r. nsidans dansitesi iki durumda zorunlu olarak yararl d r; birincisi infeksiyon oran, bir hastan n bir risk faktörüne maruz kald zaman uzunlu unun lineer bir fonksiyonu oldu unda (maruz kalma süresi uzun olan hastan n infeksiyon kazanma riski yüksektir) Örne in üriner kateterle iliflkili ÜS say - s n n üretral kateter gününe bölünmesiyle elde edilen oran, üriner kateter iliflkili ÜS say s n n üriner kateteri olan hasta say s na bölünmesiyle elde edilen orandan daha yararl d r. Çünkü üriner kateter gününe göre hesaplanan oran, lineer olarak infeksiyon riskiyle ba lant l olan risk faktörüne maruz kalma zaman uzunlu u için bir kontrol sa lar S kl kla kullan lan bir di er oran atak oran olup, insidans oran n n spesifik bir tipidir. Genellikle yüzdelik gibi ortaya konur. Hemen hemen yaln z k sa bir zaman periyodunda, özel bir hasta popülasyonuyla karfl lafl ld nda infeksiyon salg nlar n tan mlamak için kullan l r Bilgisayar Deste inin Önemi Sürveyans bir infeksiyon kontrol hemfliresinin zaman n n yaklafl k yar s n gerektiren, zaman harcayan bir süreçtir (66). Sürveyansta analizin etkin olmas için bilgisayar deste i gerekmektedir. Verilerin miktar, detayland r lmas ve analizlerindeki güçlük sürveyansta bilgisayar zorunlu hale getirmektedir Hasta Gruplar Aras ndaki Oranlar n Karfl laflt r lmas Bir oran n paydas risk alt ndaki popülasyonu yans tmal d r. Zaman içinde bir hastanedeki hasta gruplar aras nda ya da hastaneler aras nda oranlar karfl laflt r lacaksa infeksiyon kontrol hemflireleri taraf ndan infeksiyonlara yol açan majör risk faktörlerindeki de ifliklikler için oranlar düzeltilmelidir Bir hastan n infeksiyona duyarl l n kiflisel özellikler ve o kiflinin maruz kald giriflim ve tedaviler önemli derecede etkiler nfeksiyon aç s ndan risk faktörleri intrensek risk faktörleri ve ekstrensek risk faktörleri olmak üzere kabaca iki gruba ayr lmaktad r (19,24). ntrensek risk faktörlerinin bilinmesi ile intrensek risklere göre grupland r lan hastalarda her grup için ayr ayr nozokomiyal infeksiyon oranlar hesaplanabilir. Böylece farkl zaman periyodlar nda elde edilen oranlar veya farkl hastanelerdeki benzer intrensek riskli hastalar aras ndaki oranlar karfl laflt r - labilir Ancak genel nozokomiyal infeksiyon oranlar n n düzeltilmesinde kullan labilecek pratik bir risk indeksi gelifltirilmesinde ilerlemeler s n rl düzeydedir (67). Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE) II ve teflhis ba ml grup hastal k ciddiyeti için bilinen en iyi belirleyicilerdir Nozokomiyal infeksiyonlar için kullan ld klar nda faydalar daha azd r çünkü mortaliteyi artt ran faktörler infeksiyon riskinde art fla neden olanlardan farkl d r. APACHE II skoru yüksek olan hastalar n muhtemelen nozokomiyal infeksiyon kazan lmas için yeterli beklenen yaflam süreleri yoktur Son zamanlarda yay nlanm fl bir derlemede flimdiye kadar kullan lan hastal k ciddiyet skorlama sistemleri içerisinde nozokomiyal infeksiyon için risk düzeltilmesine uygun skorlama sisteminin olmad bildirilmifltir (68). Hastane infeksiyonu sürveyans yap lan popülasyon genellikle homojen de ildir. Örne in, yafl, cins, hastal n fliddeti gibi özelliklere göre farkl l k gösterir. Bu nedenle veri analizi yap l rken hastalar bu tür alt gruplara göre s n fland r lmal d r. S n fland rma yap lmazsa baflka hastanelere ait veya ayn hastane içindeki farkl ünite verilerinin karfl laflt r lmas yanl fl sonuçlara neden olabilir (69). Ekstrensek risk faktörleri hastan n bak m n sa layan personelle (bak m sa layanlar n kiflisel pratikleri) veya hastane ile iliflkili (hastaneye ait uygulamalar) olabilir. Belli aletlerle uzun süre karfl laflan hastalarda nozokomiyal infeksiyon riskinin yüksek olmas n n birçok nedeni vard r (19). nvaziv giriflim yap lmas gereken hastalar, daha ciddi altta yatan hastal k durumlar olan ve infeksiyona duyarl l klar artm fl hastalard r. Bu aletler mikroorganizmalara vücuda girifl için d fl çevreden bir yol sa lar, bunun yan s ra mikroorganizman n hasta vücudunun bir bölümünden di er bölümüne transferi kolaylaflt r r ve patojenlerin hastan n immün sisteminden korunarak ço alabildi i cans z bir ortam gibi ifl görürler Cerrahi alan infeksiyonu riski birçok faktöre ba l d r. Bu faktörlerin en önemlileri aras nda; yap lan cerrahi prosedür, cerrahi alan n mikrobiyolojik kontaminasyon derecesi, cerrahi süresi ve hastan n intrensek faktörleri say labilir (70,71). Bu nedenle cerrahi alan infeksiyonu Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2 67

14 Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal oranlar karfl laflt r lma amac yla kullan lmadan önce bu gibi riskler için düzeltilmelidir. Birçok operasyon için etkili olarak cerrahi alan infeksiyonu oranlar n düzelten, NNIS taraf ndan gelifltirilmifl bir cerrahi alan infeksiyonu risk indeksi vard r (70). Zaman çinde Oranlar n Karfl laflt r lmas Zaman içinde oranlar karfl laflt r laca nda da hasta gruplar aras nda karfl laflt rma yaparken oldu u gibi risk düzeltilmesi gerekmektedir Zaman içinde hastaneye kabul edilen hasta popülasyonundaki de ifliklik (hastalar n sadece birkaç y l önce kabul edilenlerden farkl olmas ve hastal k ciddiyetinde art fl) ve invaziv giriflim ve tedavilerdeki farkl l k, hastalar n paradoksik olarak daha erken taburcu edilmeleri nedeniyle taburcudan sonra infeksiyonlar n tespit edilmesinin zorlaflmas, infeksiyon oranlar n n izlemlerini komplike hale getirmifltir (13,72). Hastal k ciddiyeti farkl olan iki hasta popülasyonu aras nda karfl laflt rma yap ld zaman, yukar da sözedilen de iflikliklerin zaman içinde kontrolü, yap lan karfl laflt rma kadar önemlidir nfeksiyon Oranlar n n Karfl laflt r lmas Hastaneler sürveyans verilerini kullanarak hastanedeki benzer hasta popülasyonlar aras nda (iki ayr yo un bak m ünitesi gibi) veya farkl iki hastanedeki oranlar karfl laflt rarak veya kendi hastanelerinde zaman içinde oranlardaki de- ifliklikleri karfl laflt rarak kendi infeksiyon kontrol programlar na de er biçerler Ancak, sözkonusu karfl laflt rmalar sadece infeksiyonlarla iliflkili risk faktörlerinin da l m ndaki farkl l klar için oranlar kontrol ediliyorsa yap labilir NNIS sistemi hastaneleraras karfl laflt rmada kullan labilecek risk düzeltilmifl oranlar sa layan hastaya dayal bir sürveyans sistemidir (19). Hastaneleraras karfl laflt rma yap l rken intrensek ve ekstrensek risk faktörlerindeki farkl - l klar n ve risk alt ndaki hasta popülasyonunun büyüklü ünün, infeksiyon oranlar n nas l etkiledi inin fark nda olunmal ve veriler aç klan rken bu faktörler de incelemeye dahil edilmelidir Salg n dentifikasyonu Epidemi özel bir hastal n insidans nda ani ve istatistiksel olarak anlaml bir art fl olarak tan mlanmaktad r. Epideminin sürveyans verilerinin analizinde önemli bir yeri vard r Sürveyansla halihaz rda toplanan bilgilerde yayg n olmayan istatistiksel olarak önemli bir art flla epidemi tespit edilir. Zeki bir klinisyen ya da laboratuvar çal flan bir infeksiyonun insidans ndaki ani bir art fl rapor edebilir, fakat bir salg n varl - n kan tlamada baz temel veriler gerekir. Ancak veriler haz rda mevcutsa inceleme zaman harcanmaz. Güncel bir yaklafl m, bir inceleme bafllang c için eflik oran n verilmesidir. Ancak bu oran n ortaya konmas önemli derecede veri bilgisi olmadan yap lamaz. Bir inceleme bafllang c nda eflik oran için bir oran veya keyfe göre bir say kullan lmas, olanaklar n kullan m için elveriflli de ildir. Çünkü kullan lan oran bazen abart l incelemelere neden olacak kadar düflük, bazen de gereken incelemenin yap lmamas na neden olacak kadar yüksek bir say olabilir. NNIS sisteminde oldu u gibi bir kaynakta toplanm fl verilerin kullan m bir araflt rma gerekip gerekmedi ini saptamada yard mc olabilir Medikal Bak m n Uygunlu unun Tayini Alet kullan m ; alet gününün hasta günü say - s na bölünmesi olarak tan mlanabilir. NNIS sisteminde alet günü eriflkin ve pediatrik yo un bak m ünitesi komponentleri için ventilatör günü, santral intravasküler kateter günü ve üriner kateter gününün toplam say lar d r. Nozokomiyal infeksiyon için ekstrensek risk faktörü olan yo un bak m ünitesinin alet kullan m ünitenin invaziv prati inin bir ölçümüdür. Ayr ca, ünitedeki hastalar n hastal k ciddiyeti (infeksiyona intrensek duyarl l klar ) için de bir belirleyicidir. Bir infeksiyon kontrol hemfliresinin dikkati yaln z infeksiyon oranlar nda odaklanmamal d r. Yo un bak m üniteleri veya YRY ler için alet kullan m oran ve uygunlu u incelenebilir VER DA ILIMI Sürveyans, veriler infeksiyon kontrolü ve önlenmesi için bu verileri kullanacak kiflilere da - t lana kadar tamamlanm fl say lmaz. Veriler cezaland rma amac yla kullan lmamal, daha ziyade iyilefltirme çabalar n n kalitesini artt rmaya yönelik kullan lmal d r. Sürveyans verileri infeksiyon kontrol uzmanlar taraf ndan infeksiyon kontrol komitesine, hastane idaresine ve sa l k personeline rapor edilir. Ancak payda verileri yeterli oldu unda infeksiyon oranlar bu verilere dahil edilmelidir. Bu nedenle yatak kapasitesi düflük olan hastanelerde veya hasta say s az oldu unda ayl k oran çizelgesi pratik olmayacakt r. Oranlar, paydan n durumuna ba l olarak çeyrek y ll k, yar y ll k veya y ll k olarak hesaplanmal - 68 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2

15 Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. d r. Ek olarak patojen ve risk faktörleriyle ilgili bilgilerin de bulundu u çok say da verinin analizi, hastanenin kendi epidemiyolojisini kavrama kazanc sa layabilir (Editörün Notu: Bu yaz n n ikinci bölümünü bir sonraki say m zda bulabilirsiniz.) KAYNAKLAR 1. Haley RW, Culver DH, Morgan WM, Emori TG, Münn VP, Hooton TP. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121: Ayliffe GAJ, Babb JR, Taylor LJ. Administrative aspects of infection control. Hospital-Acquired Infection Principles and Prevention. 3 rd ed. Latimer Trend and Company, Centers for Disease Control. CDC surveillance update. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, American Hospital Association: Prevention and control of Staphylococcus infections in hospitals, in US Public Health Service-Communicable Disease Center and National Academy of Sciences-National Research Council: Proceedings of the National Conference on Hospital-acquired Staphylococcal Disease. Atlanta, Communicable Disease Center, September 1958: Gardner AMN, Stamp M, Bowgen JA, et al. The infection control sistem: A new member of the control of infection team in general hospitals. Lancet 1962;2: Eickhoff TC, Brachman PS, Bennet JV, et al. Surveillance of nosocomial infections in community hospitals. I. Surveillance methods, effectiveness, and initial results. J Infect Dis 1969;120: Hughes JM. Nosocomial Infection Surveillance in the United States: Historical Perspective. Infection Control 1978;8: Bennet JV, Scheckler WE, Maki DG, et al. Current national patterns-united States, in Centers for Disease Control: Proceedings of the International Conference on Nosocomial Infections. Atlanta, Centers for Disease Control and Prevention, August 1970: Scheckler WE, Garner JS, Kaiser AB, et al. Prevalence infections and antibiotic usage in eight community hospitals, in Centers for Disease Control: Proceedings of the International Conference on Nosocomial Infections. Atlanta, Centers for Disease Control, August 1970: Stamm WE, Martin SM, Bennet JV. Epidemiology of nosocomial infections due to gram-negative bacilli: Aspects relevant to development and use of vaccines. J Infect Dis 1997;136: The Joint Comission s Agenda for Change. Chicago, III: Joint Comission on Accreditation of Hospitals: November Deming WE. Out of the Crisis. Cambridge: Mass: Institue of Technology Center for Advanced Engineering Study; Gaynes RP, Horan TC. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1999: Banerjee SN, Emori TG, Culver DH, et al. Secular trends in nosocomial primary bloodstream infections in the United States, Am J Med 1991;91(Suppl 3B): Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound infection: A 10 year prospective study of wounds. Surg Clin North Am 1980;60: Ehrenkranz NJ. Surgical wound infection occurence in clean operations. Am J Med 1981;70: Condon RE, Schulte WJ, Malangoni MA, Anderson Teschendorf MJ. Effectiveness of a surgical wound surveillance program. Arch Surg 1983;118: Haley RW, Culver DH, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, Hooton TM. Identifying patients at high risk of surgical wound infection: A simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. Am J Epidemiol 1985;121: Report From the CDC. Nosocomial Infection Rates for Interhospital Comparison: A Report From the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Infection Control Hosp Epidemiol 1991;12: Garner JS, Jarwis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16: Larson E, Horan T, Cooper B, Katilainen H, Landry S, Terry B. Study of definitions of nosocomial infections (SDNI). Am J Infect Control 1991;19: Sherertz RJ, Garibaldi RA, Marosok RD, et al. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992;29: Uzun Ö, Çetinkaya fiardan Y. Hastane nfeksiyonlar : Tan mlar. 1. bask, Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role for the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993;6: Stamm WE, Weinstein RA, Dixon RE. Comparison of endemic and epidemic nosocomial infections. Am J Med 1981;70: Emori TG, Haley RW, Garner JS. Tecniques and uses of nosocomial infection surveillance in US hospitals, Am J Med 1981;70: Stamm WE. Catheter-associated urinary tract infections; epidemiology, pathogenesis and prevention. Am J Med 1991;91(Suppl 3B): Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Accreditation manual for hospitals, Oakbrook Terrace, 12: JCAHO, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. A brief overview of the Joint Comission s agenda for change. Chichago: JCAHO, Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2 69

16 Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal 30. Britt MR, Schleupner VJ, Matsumiya S. Severity of underlying disease as a predictor of nosocomial infection: Utility in the control of nosocomial infection. JAMA 1978;239: Fuchs PC. Will the real infection rate please stand up? Infect Control 1987;8: Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgestern H. Epidemiologic research: Principles and quantitative methods. Belmont, CA: Wadsworth, 1982: Emori TG, Edwards JR, Culver DH, et al. Accuracy of reporting nosocomial infections in intensive care unit patients to the National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) system: A pilot study. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19: Abrutyn E, Talbot GH. Surveillance strategies: A primer. Infect Control 1987;8: Haley RW. Managing hospital infection control for cost-effectiveness. Chicago: American Hospital Publishing, Haley RW. Surveillance by objective: A new priority-directed approach to the control of nosocomial infections. Am J Infect Control 1985;13: Hayran M. Hastane nfeksiyonlar n n zlemi ve Cerrahi nfeksiyonlar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001;5: Emori TG, Culver DH, Hohan TC, et al. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) system: Description of surveillance methods. Am J Infect Control 1991;19: French GL, Cheng AF, Wong SL, Donnan S. Repeated prevalence surveys for monitoring effectiveness of hospital infection control. Lancet 1989;2: Gastmeier P, Sohr D, Just H, et al. How to survey nosocomial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: Rhame FS, Sudderth WD. Incidence and prevalence as used in the analysis of the occurence of nosocomial infections. Am J Epidemiol 1981;113: Archibald LK, Gaynes RP. Hospital acquired infections in the United States. The importance of interhospital comparisons. Infectious Diseases Clinics of North America 1997;11: Chelgren G, La Force FM. Limited periodic surveillance proves practical and effective. Hospitals 1978;52: Leblebicio lu H. Hastane nfeksiyonlar n n izlemi ve de erlendirilmesi. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000;4: Mangram AJ, Horan TJ, Pearson ML, Silver LC, Jarwis WR. Guideline for prevention of surgical site infection Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: Weigelt JA, Dryer D, Haley RW. The necessity and efficiency of wound surveillance after discharge. Arch Surg 1992;127: Olson MM, O Connor M, Schwartz ML. Surgical wound infections: A 5 year prospective study of wounds at the Minneapolis VA Medical Center. Ann Surg 1984;199: Zoutman D, Pearce P, Mc Kenzie M, Taylor G. Surgical wound infections occurring in day surgery patients. Am J Infect Control 1990;18: Salem RJ, Johnson J, Devitt P. Short metronidazole therapy contrasted with povidone-iodine spray in the prevention of wound infection after appendectomy. Br J Surg 1979;66: Bates T, Touguet VLR, Tutton MK, Mahmoud SE, Reuther JWA. Prophylactic metronidazole in appendectomy: A controlled trial. Br J Surg 1980;67: Burns SJ, Dippe SE. Postoperative wound infections detected during hospitalization and after discharge in a community hospital. Am J Infect Control 1982;10: Brown RM, Bradley S, Opitz E, Cipriani D, Pieczarka R, Sands M. Surgical wound infections documented after hospital discharge. Am J Infect Control 1987;15: Rosendorf LL, Octavio J, Estes JP. Effect of methods of postdischarge wound infection surveillance on reported infection rates. Am J Infect Control 1983;11: Polk FB, Shapiro M, Goldstein P, Tage IB, Goren- White B, Schoenbaum SC. Randomized clinical trial of perioperative cefazolin in preventing infection after hysterectomy. Lancet 1980;1: Cruse PJE, Foord R. A five-year prospective study of wounds. Arch Surg 1973;10: Reimer K, Gleed J, Nicolle LE. The impact of postdischarge infection on surgical wound infection rates. Infect Control 1987;8: Manian FA, Meyer L. Comprehensive surveillance of surgical wound infections in outpatient and inpatient surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 1990;11: Holbrook KF, Nottebart VF, Hameed SR, Platt R. Automated postdischarge surveillance for postpartum and neonatal nosocomial infections. Am J Med 1991;91(Suppl 3B): Hulton LJ, Olmstead RN, Treston-Aurand J, Craig CP. Effect of postdischarge surveillance on rates of infectious complications after cesarean section. Am J Infect Control 1992;20: Seaman M, Lammers R. Inability of patients to self-diagnose wound infections. J Emerg Med 1991;9: Sands K, Vineyard G, Platt R. Surgical site infections occurring after hospital discharge. J Infect Dis 1996;173: Freeman J, Mc Gowan JE Jr. Methodologic issues in hospital epidemiology. I. Rates, case-finding, and interpretation. Rev Infect Dis 1981;3: Centers for Disease Control and Prevention. Outline for surveillance and control of nosocomial infections. Atlanta: CDC, Gross PA, Beaugard A, VanAntwerpen C. Surveillance for nosocomial infections: Can the source of data be reduced? Infect Control 1980;1: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2

17 Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Y lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y. 65. Glenister H, Taylor L, Bartlett C, Cooke M, Sedgwick J, Leigh D. An assessment of selective surveillance methods for detecting hospital-acquired infection. Am J Med 1991;91(Suppl 3B): Bjerke NB, Fabrey LJ, Johnson CB, et al. Job analysis 1992: Infection control practitioner. Am J Infect Control 1993;21: Gross PA. Striving for benchmark infection rates: Progress in control for patient mix. Am J Med 1991;91(Suppl 3B): Keita-Persa O, Gaynes RP. Severity of illness scoring systems to adjust nosocomial infection rate: a review and commentary. Am J Infect Control 1996;274: Lee TB, Baker OG, Lee JT, et al. Recommended practices for surveillance. Am J Infect Control 1998;26: Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. Am J Med 1991;91(Suppl 3B): Nichols RL. Surgical wound infection. Am J Med 1991;91(Suppl 3B): Graves EJ. National hospital discharge survey: Annual summary National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 1992;13:1-62. YAZIfiMA ADRES Uzm. Dr. Gül Ruhsar YILMAZ S.B. Refik Saydam H fz ss hha Merkezi Baflkanl Salg n Hastal klar Araflt rma Müdürlü ü S hhiye - ANKARA Makalenin Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2 71