Olgularla Akciğer Hastalıkları Copyright 2011 AVES Yayıncılık Ltd. Şti.

Transkript

1

2 Olgularla Akciğer Hastalıkları Copyright 2011 AVES Yayıncılık Ltd. Şti. Adres: Kızılelma Cad. 5/ Fındıkzade-İstanbul Tel.: Faks: Editörler: Prof. Dr. Numan NUMANOĞLU, Prof. Dr. Çetin ATASOY, Prof. Dr. Akın KAYA Genel Yayın Yönetmeni: İbrahim KARA Yayın Koordinatörü: Sevilay ARDIÇ Yayın Sekreteri: Gökhan ÇİMEN Grafik Tasarım: Erol DİNNEDEN Sayfa Düzeni: Ünal ÖZER Baskı: ADA Ofset Matbaacılık Tic. Ltd. Şti. ISBN: Birinci baskı: Aralık 2011, adet Olgularla Akciğer Hastalıkları kitabı Novartis tarafından desteklenmiştir.

3 İçindekiler 1. Olgu: Sol akciğer orta zonda opasitesi olan hasta Olgu: Bilateral endobronşiyal lezyonu, öksürük ve solunum sıkıntısı olan küçük hücreli dışı akciğer karsinomu Olgu: İki aydır devam eden öksürük, halsizlik ve nefes darlığı Olgu: Ateş, öksürük ve ishal şikayetleri ile gelen hasta Olgu: Halsizlik, kol ve bacaklarda kuvvet kaybı olan bayan hasta Olgu: Akciğerde yaygın düzensiz sınırlı kistleri olan bayan hasta Olgu: Meme kanseri öyküsü olan plevral sıvılı hasta Olgu: Nefes darlığı yakınması olan taşlanmış kot işçisi Olgu: Öksürük ve nefes darlığı olan erkek hasta Olgu: Halsizlik, baş ağrısı ve akciğerde nodülleri olan hasta Olgu: Akciğerde kaviter lezyonu olan erkek hasta Olgu: Nefes darlığı ve senkopla acil servise başvuran hasta Olgu: Akciğer kanseri tanısı olan ve radyoterapi alan hasta Olgu: Kuru öksürüğü olan hasta ve anormal akciğer grafisi Olgu: Plevra ve perikart sıvılı genç hasta Olgu: Horlama, tanıklı apne yakınmaları olan bayan hasta Olgu: Endobronşiyal ultrasonografi (EBUS) yapılarak tanı alan hasta Olgu: Kuru göz ve ağız yakınması ile nefes darlığı olan bayan hasta Olgu: Hemoptizi ile başvuran genç erkek hasta Olgu: Nefes darlığı ve hemoptizi yakınması ile gelen bayan hasta Olgu: Nefes darlığı ve çomak parmağı olan erkek hasta Olgu: Öksürük ve göğüs ağrısı olan erkek hasta Olgu: Nefes darlığı olan iki olgu Olgu: Akciğerde yaygın kistleri olan bayan hasta Olgu: Nefes darlığı ve akciğerde kavitesi olan hasta Olgu: Skleroderma tanısı alan nefes darlığı olan hasta Olgu: Nefes darlığı ve öksürüğü olan erkek hasta Olgu: Akciğerde tek nodül...127

4 29. Olgu: Akciğerinde nodülleri olan erkek hasta Olgu: Transtorasik iğne aspirasyonu sonrası nefes darlığı gelişen olgu Olgu: Plevral efüzyon ve kalınlaşma Olgu: Yüz ve boyun venlerinde genişleme olan erkek hasta Olgu: Sürekli öksürük ve balgam yakınması olan hasta Olgu: Üç hafta önce başlayan kuru öksürük, halsizlik Olgu: Maden işçiliği yapmış hasta Olgu: Elektromanyetik navigasyon bronkoskopi* (seçilmiş olgular) Olgu: Elektromanyetik navigasyon bronkoskopi* (seçilmiş olgular) Olgu: Elektromanyetik navigasyon bronkoskopi* (seçilmiş olgular) Olgu: Elektromanyetik navigasyon bronkoskopi* (seçilmiş olgular) Olgu: Anti-TNF-α kullanan ankilozan spondilitli hasta...185

5 Önsöz Akciğer hastalıklarının tanısında radyolojik yöntemler vazgeçilmez araçlardır. Kimi zaman radyolojik bulgularla belirli bir hastalığı veya hastalık grubunu özgül olarak tanımak olanaklı iken, kimi zaman da bu bulgularla ancak geniş bir ayırıcı tanı listesi yapmak mümkün olabilmektedir. Klinik verilerin ve radyolojik bulguların beraber ele alınması hem radyoloji, hem de göğüs hastalıkları uzmanları için tanısal isabeti artıran bir yaklaşımdır. Elinizdeki kitapta bu klinik-radyolojik entegrasyon vurgulanmakta, her bir olgunun başlangıçta klinik özellikleri ve radyolojik görüntüleri verilerek okuyucu ayırıcı tanı yapmaya sevkedilmektedir. Okuyucu klinik ve görüntüleme bulgularını değerlendirdikten ve kendince bir tanı koyduktan (ya da ayırıcı tanı listesi hazırladıktan) sonra, sayfayı çevirdiğinde, radyolojik görüntülerde tanı koyduran bulguların neler olduğunu görüntüler üzerindeki işaretlemelerle görecek; ilgili radyolojik bulguları, bunların hangi hastalıklarda görülebileceğini ve bu hastalıkların birbirinden nasıl ayırt edilebileceğine dair ipuçlarını, işlevsel bir anlatımla, bulacaktır. Radyolojik tartışmaları klinik tartışmalar izlemektedir. Bu bölümlerde tanı ve tedavi yaklaşımları ayrıntılı olarak yer almaktadır. Kitaptaki olguların hazırlanmasında tanı ve tedavisi düzenlenmiş gerçek hastalardan yararlanılmıştır. Hastaların görüntüleri göğüs hastalıkları uzmanı yazarlar tarafından seçilerek radyoloji uzmanı yazara gönderilmiş, seçilen bu görüntüler üzerinden radyoloji tartışmaları yapılmıştır. Birkaç olgu ise yazarlar dışında kalan yetkin başka akademisyenler tarafından hazırlanmıştır. Arşivlerini paylaşan öğretim üyelerine, yayıncılık hizmetleri için AVES firmasına ve koşulsuz eğitim desteği nedeniyle Novartis e teşekkür ederiz. Olgularla Akciğer Hastalıkları kitabı nın okurlarımıza yararlı olmasını dileriz. Prof. Dr. Numan Numanoğlu Prof. Dr. Çetin Atasoy Prof. Dr. Akın Kaya

6 Sol akciğer orta zonda opasitesi olan hasta.. Olgu 1 Elliyedi yaşında erkek hasta nefes darlığı öksürük, balgam halsizlik, kilo kaybı ve az miktarda kanlı balgam şikayetleri ile başvurdu. Ek hastalık öyküsü olmayan hastada 60 paket/yıl sigara öyküsü mevcuttu. Laboratuar incelemede sedimentasyon 65 mm/ saat olarak bulundu ve diğer değerler normaldi. AKG da hafif derecede hipoksemi saptandı. Hastanın PA akciğer grafisi ve yan grafi Resim 1 de, Toraks BT görüntüleri de Resim 2 de gösterildi. A A B B Resim 2: Mediasten penceresi (A) ve akciğer penceresi (B) Resim 1: PA grafi (A) ve yan grafi (B) Sorular: 1. Radyolojik bulgular ve ayırıcı tanılar neler olabilir? 2. Hastada tanı ve tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır? Arşiv: Prof. Dr. Numan Numanoğlu 1

7 Olgu 1 Cevaplar A B PE Resim 1: A) PA göğüs grafisinde sol akciğerde orta zonda opasite artışı görülüyor. Opasitenin hilus civarında en kesif olduğu, laterale ve inferiora gidildikçe silikleştiği izleniyor. Sol kalp kenarı büyük oranda silinmiş. Sol diyafram sağdan daha yüksek. Sol diyaframın orta kesiminde çadır şeklinde sivrileşme dikkati çekiyor (ok). Klavikülaların medial uçları düzeyinde trakeanın orta hattın hafifçe solunda olduğu görülüyor. Kalbin de sola doğru yer değiştirdiği anlaşılıyor. Sol kostofrenik sinüs sığlaşmış. B) Yan göğüs grafisinde retrosternal temiz alanın alt bölümde kapandığı saptanıyor (yıldız). Sol majör fissür öne doğru belirgin olarak yer değiştirmiş (oklar). Sol diyafram yüksek görünümde (okbaşları). Altında mide-kolon gazı bulunan diyafram sol diyaframdır. Arka kostofrenik sinüste plevral effüzyon (PE) var. Plevral effüzyon nedeniyle sol diyaframın arka bölümü izlenmiyor (silüet işareti). A B a k Resim 2: A) Mediasten penceresinde sol hiler bölgede yumuşak doku kitlesi (k) görülüyor. Kitlenin distalinde sol üst lobda atelektazi (a) seçiliyor. Kitlenin dansitesi atelektaziye göre daha düşük. Arkada plevral effüzyon izleniyor (ok). B) Akciğer penceresinde sol üst lob bronşunun tıkandığı görülüyor (ok). Atelektazik sol üst lobun arka sınırını temsil eden majör fissür öne doğru belirgin olarak yer değiştirmiş durumda. 2 1: Lobar atelektazinin direkt grafideki temel bulguları lobun opasifiye olması, ilgili bronşun tıkanması, fissürlerin, bronş ve damarların, trakea ve mediastenin, diyaframın yer değiştirmesi, kosta aralıklarının daralması, özellikle sağ üst lob kollapsında Golden in S işareti olarak özetlenebilir. Mediastinal şift daha çok alt lob atelektazilerinde ve üst lobların kronik fibrotik hacim kayıplarında

8 Cevaplar Olgu 1 Sol üst lob atelektazileri PA grafide kalp ve mediastenin sol kenarını siler. Bu bulgu silüet işareti olarak bilinir. Sol üst lobun tam atelektazilerinde bazen kompansatuar olarak aşırı havalanan sol alt lob çok yukarı çıkar ve aort topuzunun çok net görünmesine yol açar: bu bulguya Luftsichel işareti adı verilir. Sol üst lob atelektazilerinde yan grafide majör fissür öne ve yukarı yer değiştirir. Majör fissür ön göğüs duvarına paralel konkav bir kenar olarak görülür (oklar, Resim 1b). Bazı olgularda retrosternal temiz alanın kollabe akciğer ile kapanması ön mediastinal kitle izlenimi verebilir. Resim 3: Sol üst lob bronşunu tıkayan kanamalı endobronşiyal lezyon. görülür. Mediastinal şifti değerlendirmek için en çok başvurulan ölçüt trakeanın konumudur. Düzgün pozisyonlandırılmış PA grafilerde normalde klavikülaların medial uçları seviyesinde trakea orta hatta veya orta hattın hemen sağındadır. Bu olguda olduğu üzere sola yer değiştirmesi anormaldir. Bu olguda kalp de sola yer değiştirmiştir. Normalde kalbin 1/5 i ile 1/2 si orta çizginin sağında yer alır. Bu olguda kalbin çok büyük bir bölümü orta çizginin solundadır. Alt lob atelektazilerinde ve sol üst lob atelektazisinde hemidiyafram yükselebilir. Sol hemidiyaframın sağdan daha yüksek olması genellikle yükseldiği anlamına gelir. Üst lob atelektazilerinde hemidiyaframların orta kesimlerinde bu hastada da görüldüğü gibi çadır şeklinde bir çıkıntı meydana gelebilir; bu bulguya jukstafrenik pik adı verilir. Lobar atelektazinin nedeni olarak bronş tıkanıklığı akciğer grafilerinde görülebilir, ancak BT bronş tıkanıklığının yeri ve etyolojisi hakkında daha iyi bilgi verir. İntravenöz opak maddenin iyi verildiği BT incelemelerinde santral tıkayıcı kitle periferal atelektaziden ayırt edilebilir: bu hastada olduğu gibi atelektazi kitleye göre genellikle daha yüksek miktarda ve daha homojen opaklaşır. 2: Olguda radyolojik olarak sol üst lob bronşunu tıkayan lezyon saptandı ve tanısal bronkoskopi yapıldı. Bronkoskopide sol üst lob bronşunu tama yakın tıkayan kanamaya meyilli endobronşiyal lezyon saptandı (Resim 3). Kitleden biyopsi alındı ve biyopsi sonucu küçük hücreli dışı karsinoma olarak raporlandı. KAYNAKLAR 1. Parker MS, Chasen MH, Paul N. Radiologic signs in thoracic imaging: case-based review and selfassessment module. AJR 2009;192: Collins J. CT signs and patterns of lung disease. Radiol Clin North Am 2001;39: Klinik İnciler: Sol üst lob atelektazileri PA grafide kalp ve mediastenin sol kenarını siler. Bu bulgu silüet işareti olarak bilinir. İntravenöz opak maddenin iyi verildiği BT incelemelerinde santral tıkayıcı kitle periferal atelektaziden ayırt edilebilir. 3