SPOR ve HEPATİT SORUNU Sporcuların Hepatitten Korunması ve Tedavisi

Transkript

1 SPOR ve HEPATİT SORUNU Sporcuların Hepatitten Korunması ve Tedavisi Prof.Dr.Yılmaz Çakaloğlu Türk Karaciğer Vakfı Başkanı 1.Ulusal Sosyal Yönleri ile Hepatit Sempozyumu 8 Kasım 2013 İstanbul Üniversitesi Yeni Kongre Merkezi. Beyazıt, İstanbul

2 VİRAL HEPATİTLER Akut Hepatit Etkenleri Hepatit A Virusu (HAV) Hepatit E Virusu (HEV) Akut/Kronik Hepatit ve Siroz Etkenleri Hepatit B Virusu (HBV) Hepatit D (Delta) virusu (HDV) Hepatit C Virusu (HCV)

3 AKTİF KORUNMA Hepatit A aşısı Spor yapan herkes aşılanmalı >10 yaş ve hepatit A geçirmemiş olanlar aşılanmalı Hepatit B aşısı Üniversal aşılama yapılıyor Yenidoğanlar, ilköğretimdekiler, riskli gruplar Sporcular özel riskli bir grup değil Hepatit taraması ve aşılama yapılmalı

4 Normal karaciğer Kronik hepatit Siroz Hepatit B (B+D) ve C nin sebep olduğu esas hastalıklar... Karaciğer kanseri

5 Hepatorenal send. Tedaviye dirençli assit Hepatik ensefalopati SİROZ KARACİĞER SİROZUNUN KOMPLİKASYONLARI Özofagus varis kanaması Hepatoslüler karsinoma Hepatik hidrotoraks Hepatopulmoner send.

6 Farklı Bölgelerde siroz / HSK Etiyolojisinde HBV ve HCV SİROZ %57 Hepatoselüler Karsinoma %78 Türkiye/Rusya Siroz: HBV %30, HCV %27 HSK: HBV %53, HCV %25 WPRO-A (Japonya), AMRO-A (Amerika), EURO-A (Avrupa) HCV WPRO-B (Çin), EURO B/C (Rusya, Türkiye), AFRO-D/E(Afrika) HBV Perz et al. J Hepatol 2006

7 HBV ve HCV için RİSKLİ KİŞİLER Damar içi uyuşturucu madde kullananlar Alkolizm, kokain/esrar kullanımı vb. 1992/1995 öncesi kan ve kan ürünleri verilen veya ciddi cerrahi girişim geçiren hastalar Sağlık personeli/eğitimciler Hemodiyaliz hastaları, hematoloji hastaları İnfekte kişilerin aile üyeleri Perinatal (anneden bebeğe doğumda) bulaş Emniyetsiz ve çok eşli cinsel yaşam Erkek homoseksüeller/seks işçileri Dövme, piercing, vücutta yaralar açılması

8 Kronik Hepatit, Siroz ve HSK Etiyolojisinde HBV ve HCV İnfeksiyonu İTF Verileri 1104 hasta 316 hasta 124 hasta %70 HBeAg negatif kronik hepatit B Ökten ve ark 2006

9 Indications MEMORIAL HASTANESİ ; 514 karaciğer nakli

10 Türkiye de karaciğer nakli yapılan hastalarda etiyoloji-500 vaka HBV 5% HBV+D HCV Alkol 5.8% 7.5% 19.3% 49.4% PBS PSK Wilson Budd-Chiari Fulminan Atoimmun Kriptojenik Türkiye de 2012 yılında 1001 karaciğer nakli yapıldı İstanbul, İzmir, Malatya, Ankara ve diğerleri...

11 Hepatit B Virusu Hepadnaviridae virus familyasına ait Karaciğer hücrelerini infekte eder ( hepatotrop ) Bilinen/önlenebilir en sık ikinci karsinojen HCV den 10, HIV den 100 kat daha bulaşıcı Hepatit D virusu sadece HBV infeksiyonu olanlarda hastalık yapar...

12 HBV, HCV ve HIV Bulaşma Riski Sağlık çalışanlarında perkütan temas sonrası infeksiyon bulaşma riski değerlendirmesi; Etken Bulaş riski (%) HIV HCV HBV Gerberdi JL NEJM 1995 Beltrami et al Clin Microbiol Rev 200 Kordi et al. BJMS 2004

13 HBV İnfeksiyonu dünyanın sorunudur! Dünya nüfusu ~6 milyar 2 milyar insan HBV ile infekte 400 milyon kronik HBV infeksiyonlu kişi %20 40 ı siroz veya karaciğer kanserinden Ölecek!.. Dünyada HBV inf. sonucu ölüm; kişi / yıl TÜRKİYE 75 milyon 1/3 25 milyon kişi HBV ile infekte olmuş HBsAg pozitif %4 3 milyon kişi HBsAg pozitif Wiesrma S. Viral Hepat 2011, Cainelli et al WJG 2012

14 *TKAD adına Tözün, Özdoğan,Çakaloğlu et al 2010 AASLD Kronik HBV İnfeksiyonu Prevalansı (HBsAg sıklığı) * %4.0 Kronik infeksiyon prevalans Geçirilmiş infeksiyon prevalans Bulaşma özellikleri % 8 Yüksek 2 7% Orta derece < 2% Düşük %40 90 %16 55 %4 15 Perinatal ve erken çocukluk Erken çocukluk çağı Erişkin

15 Kronik HBV İnfeksiyonu Doğal seyir değişken Tedavi gereken hastaların seçimi çok önemli Normal Kronik HBV infeksiyonu %60-75 %15-40 İNAKTİF HBV (Karaciğer normal) Kr.hepatit Siroz > 600 bin ölüm/yıl Son Dönem Karaciğer yetersizliği HSK EASL CPG. J Hepatol 2009

16 HBV infeksiyonu için yüksek riskli gruplar* HBsAg sıklığı >%2 olan coğrafi bölgede yaşayanlar HBsAg pozitif annelerin yenidoğan bebekleri ( Infants ) Hepatit B ile infekte kişinin aile üyeleri İnfekte kişilerin eşleri veya seks yaptıkları kişiler Birden fazla kişi ile emniyetsiz seks yapanlar Erkeklerle seks yapan erkekler Damar içi uyuşturucu bağımlıları Hemodiyaliz ve organ nakli hastaları Kan ve kan ürünleri ile teması olan sağlık çalışanları Mental özürlüler okulu veya bakımevleri sakinleri ve çalışanları HBV dışı nedenlerle kronik karaciğer hastalığı olanlar Orta/yüksek sıklıkta HBV infeksiyonlu ülkelere gidenler *CDC recommendations. The state of HBV and HCV in Europe. J Viral Hep 2012

17 HBV testleri negatif - AŞI YENİDOĞANLAR İLKÖĞRETİM ÖĞRENCİLERİ RİSKLİ GRUPLAR HBsAg + HBsAg pozitif/hbeag negatif HBV DNA negatif/az miktarda Karaciğer hasta değil/ ALT normal Biyopside hasar yok veya minimal İNAKTİF HBV İNF.(sağlıklı taşıyıcı) DÜZENLİ TAKİP 2 milyon kişi HBsAg ve HBV DNA (+) Kc hasta / ALT yüksek Biyopside belirgin hasar /siroz bulguları var TEDAVİ ET 300 bin kişi

18 HBV ile ilgili gelişmeler 1 HBxAg Duyarlı ve özgül tanı testlerinin geliştirilmesi ve yaygın olarak kullanımı HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe HBcAg Anti-HBc HBV DNA DNA polimeraz HBsAg pozitif her kişide mutlaka HDV, anti-hdv testi ile araştırılmalıdır.

19 HEPATİT B VİRUSU HBsAg HBcAg HBeAg HBxAg HBsAg Tam virus (Dane p.) ANTİKORLAR HBV DNA DNA polimeraz Anti-HBs Anti-HBc Anti-HBe

20 HBV ile ilgili gelişmeler 2 HBV infeksiyonu için son derece emniyetli ve etkili aşıların geliştirilmesi HBV aşısı Etkili (>%90) Emniyetli Ucuz Yaygın Herkese yapılabilir Ömür boyu süren bağışıklık sağlar

21 WHO, 1991 yılında üniversal aşılama önermiştir. 2008: 177 ülkede üniversal HBV aşılaması uygulaması 131 ülkede istenilen düzeyde (>%80) kapsama oranı Global HBV aşısı kapsama oranı %69 Türkiye de >%90 Afrika da %67, Avrupa da %76, Doğu Akdeniz de %81, Amerika da %88, Batı Pasifik te %89 ve Güney-Doğu Asya da %41 Aşı kampanyasına yoğunlaşma, tarama ve vaka bulma çalışmalarını geri plana itmiştir Tarama çalışmaları çok dikkatle yapılmalı kişileri toplum dışına itmemelidir. Cainelli et al WJG

22 HBsAg (+) Bireylerin Yaş Dağılımı 6,0% 5,0% 4,0% 3,9% 4,6% 5,3% 4,4% 4,4% 3,0% 2,7% 2,0% 1,0% 0,0% ve üstü HBsAg pozitif birey sayısı 218 dir 26 *TKAD adına Tözün, Özdoğan,Çakaloğlu et al 2010 AASLD

23 SPORCULARDA HEPATİT B tarama ve AŞILAMASI NASIL OLMALIDIR? Tarama ve aşılama zorunlu değil Bulaşma riski görece yüksek spor dallarında tarama ve aşılama teşvik edilmeli Yaşam tarzı riskli sporcular tarama ve aşılama için uyarılmalı Bazı ülkelerde HIV, HBV ve HCV taramaları rutin yapılıyor-kişisel tıbbi bilgiler açıklanmıyor Üniversal aşılama programları sorunu çözüyor Temas sonrası ( postexpojure ) profilaksi (Hepatit B için aşı ve HBIG, hepatit A için aşı)

24 Hepatit B Aşısı Genel uygulama Toplam 3 doz aşı 0, 1. ay ve 6. ay Riskli durumlarda (Temas sonrası aşılanma) HBIG 0.06 ml/kg im 4 doz aşı 0, 1. ay, 2. ay ve 12. ay

25 HBV ile ilgili gelişmeler 3 Etkili ve kullanımı kolay ve emniyetli HBV TEDAVİSİ İLAÇLARI geliştirilmiştir. Entecavir Lamivudin Adefovir Tenofovir IFN, pegifn LdT Telbivudine

26 DÜNYADA: 400 Milyon Kişi HBV ile enfekte 170 Milyon Kişi HCV ile enfekte 40 Milyon Kişi HIV ile enfekte Türkiye de Tedavi 3 milyon kişi HBV ile infekte bin kişi HCV ile infekte bin HIV ile infekte Vakaların %15-20 sine tanı konabiliyor Tanı konanların %10-15 i tedavi alıyor 30

27 31 HBV tedavisinde dönüm noktaları NA ile hastalığın İlerlemesin ve komplikasyonları önlemesi 2 HBV viral yükü ile siroz ve HCC arasındaki İlişkinin daha net ortaya konması 7, * LVD ADV 5 ETV 6 TDF IFN 1 NA ilaçların oanaylanması-avrupa PegIFN 4 LdT 9 *HBV DNA tayin yöntemindeki ilerlemeler Zoulim et al. J Hepatol. 2008;48(Suppl 1):S2-19; 2. Lai C-L et al. N Engl J Med. 1998;339:61-8; 3. EU Summary of Product Characteristics for Zeffix (lamivudine), Feb 2007; 4. EU Summary of Product Characteristics for Pegasys (pegylated interferon alfa-2a), Jun 2007; 5. EU Summary of Product Characteristics for Hepsera (adefovir), Apr 2008; 6. Baraclude (entecavir) Summary of Product Characteristics. Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG, January 2008; 7. Chen et al. JAMA. 2006;295:65-73; 8. Iloeje et al. Gastroenterology. 2006;130:678-86; 9. EU Summary of Product Characteristics for Sebivo (telbivudine), Feb 2007; 10. EU Summary of Product Characteristics for Viread (tenofovir), Feb 2007; 11. Lok AS et al. Hepatology. 2007;45:507-39

28 Kırmızı Antijenin Hikayesi! Nobel Tıp Ödülü Sahibi BS Blumberg HJ Alter S Vischnis Baruch S. Blum berg , USA Au Antigen 1970 li yıllar HBsAg HBV aşısı

29 Serum hepatiti Viral hepatit tip B BS Blumberg H Alter S Visnich arası Akut kataral sarılık Epidemik sarılık Infektif hepatit Viral hepatit tip A-1940 Postransfüzyon hepatit (PTH) Parenteral bulaşan PTH NANBH? 1989 a kadar S Feinstone

30 Michael Houg Şempanzelerde akut NANBH infeksiyonu sonrası cdna ya karşı antikor oluşumu (serokonversiyon) Eureka Moment* (*Problemi çözdüğünü, aradığını bulduğunu anladığın an) Source: Journal of Hepatology 2009; 51: (DOI: /j.jhep ) Copyright 2009 European Association for the Study of the Liver Terms and Conditions

31 HCV Enfeksiyonu: Dünyadaki Sıklığı 1%

32 TÜRKİYE de HCV İNFEKSİYONU % kişi Akut hepatit %10 Kronik hepatit %20 Karaciğer sirozu / Ca %30

33 Hepatit C infeksiyonu Bulaşma! yaş grubunda insidens 0.4/ kişi (1992 ye göre %92 azalma)* A.B.D. Hastane ortamında bulaşma hala ciddi sorun** Kan ve kan ürünleri transfüzyonu ile bulaş riski 4000 kat azalmış (1/ ünite)*** Perkütan kc biyopsisi ile ölüm riski 1/ Futbol maçında ölüm riski 1/ *Wasley et al. Surveillance for acute viral hepatitis-united States Div of Viral Hepatitis, NC for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD and TB Prevention. **Alter MJ. J Hepatol 2008, ***Prati D. J Hepatol 2006

34 According to the U.S. Census Bureau, you are a Baby Boomer if you were born between 1946 and As Boomers, we grew up sharing experiences, special people, and great music. We also share current challenges and an open future ahead of us. Boomers Life is about awakening the desire

35 BOCEPREVIR TELAPREVIR 375mg tb 3x2 tb gün 200mg capsule 3x4 tb/gün

36 Kronik C Hepatiti Tedavisi Hepatolojinin en başarılı tedavi öyküsüdür dün %6-19 sifn 1998 %45 sifn+rb V bugün %56 PegIFN+R BV >%70 PegIFN/RBV + DAA Genotip/Viral yük Tedavi uyumu Yandaş faktörler Histoloji/siroz IL 28B genotipi Kalıcı Viral Cevap (KVC); Klinik olarak HCV kürüdür.

37 EASL Special Conference with AASLD Therapy of Hepatitis C: Clinical application and drug development. Praque, Czech Republic, September 14-16, 2012 Does the world need a prophylactic vaccine for HCV? John Ward, USA Will HCV still a medical problem in 2025? No; Jordan Feld, and Yes: Alexander Thompson

38 Hepatit B ile İlgili Mediko-Sosyal Sorunlar 1) Hepatit B li hamileler 2) Hepatit B li kişilerin aile üyeleri 3) Hepatit B li çocuklar ve gençler 4) Askerlik ve hepatit B sorunu 5) Sporcular ve hepatit B 6) Seks işçileri ve hepatit B 7) Sağlık personeli ve hepatit B 8) Cezaevleri,bakımevleri ve hep B 9) Evlilik öncesi hepatit B testleri 10) Çalışma hayatı ve hepatit B 11) Piercing, dövme ve hepatit B 12) Travmatik ritüeller

39 LOKAL KANLI RİTÜELLER

40 SPOR AKTİVİTELERİ ve VİRAL HEPATİT (HBV, HCV) BULAŞMA RİSKİ Yüksek riskli sporlar Güreş, sumo güreşi, boks, tekvando, rugby vb. Orta derecede riskli Basketbol, hokey (çim veya buz), futbol, judo, hentbol, voleybol Minimal riskli Beyzbol, kriket, jimnastik, tenis Joint statement by AMSSM and AOSSM, 1995 Kordi R, Wallace WA. Br J Sports Med 2004 Dielbert P, Blum HE. ISMJ 2009

41 SPORCULARDA KANAMALI YARALANMALAR

42 SPORCULAR ve VİRAL HEPATİT BULAŞMA RİSKİ HIV için 43 (1-85 milyon arası) milyon oyunda 1 bulaş HBV için milyon oyunda 1 bulaş ile oyunda 1 bulaş arası HCV için??? Kordi et al. BJMS 2004

43 GÜREŞ, SUMO GÜREŞİ BOKS, TEKVANDO vb. YAKIN TEMAS SPORLARINDA RİSK DAHA YÜKSEK.

44 Amerikan Futbolu ve HBV İnfeksiyonu 65 kişilik sporcu grubunun 11 inde 9 ay içinde HBV infeksiyonu insidens %20 Diğer öğrencilerde HBV inf insidensi %1.8 Araştırma sonucu ekipte HBV infeksiyonlu bir kişi bulaşma kaynağı olarak tesbit edilmiş Dirty, Bleeding Futboll Player Tobe et al. Ach İntern Med 2000

45

46 SPORCULARDA HBV ve HCV İÇİN ÖNLEMLER Sporcularda doğrudan sportif olaylara bağlı HBV ve HCV bulaşı riski çok düşük Bütün toplum için alınan önlemler Spor aktiviteleri dışı riskli davranışlar daha önemli Kanayan yaralanmalarda uygun müdahele Su, sabun veya antiseptik solüsyonla temizlik Sporcunun geçici olarak oyun dışına alınması Kanlanmış üniformaların değiştirilmesi Yaraların uygun şekilde kapatılması Sporcularda zorunlu/gönüllü HBV taraması HBV seronegatif olanlarda aşılama Aktif HBV infeksiyonu olanlarda tedavi / sağlık durumu İnaktif HBV olanlar spor aktivitelerine devam ederler Kordi R, Wallace WA. Br J Sports Med 2004 Dielbert P, Blum HE. ISMJ 2009

47 SPORCULARDA HBV ve HCV İÇİN ÖNLEMLER Sporcularda zorunlu/gönüllü HBV taraması HBV ve HAV için uygun olanlarda aşılama Aktif HBV infeksiyonu olanlarda tedavi Akut hepatit; Kendiliğinden veya ilaçla iyileşme Kronik hepatit ve Siroz: Medikal tedavi İlerlemiş siroz: Karaciğer nakli İnaktif HBV olanlar spor aktivitelerine devam ederler Hepatit C İnfeksiyonunda Tedavi Akut C hepatiti: Kendiliğinden veya tedavi ile >%90 iyileşme Kronik C hepatiti ve Siroz: İlaçla tedavi İlerlemiş karaciğer hastalığı: Karaciğer nakli

48 HBV HDV Obesite -insülin direnci HCV ALKOL Metabolik Genetik Toksik

49 Hepatit B veya diğer hepatitler futbol oynam aya engel değil!.. Otoimmun Hepatit

50 Sarilik panigi 16 Aralık 1997 Milliyet G.Saray'in Valencia'ya verdigi Adrian Ilie'nin bunyesinde Hepatit B virusu tasidigi ortaya cikarken, bunun kendisine zarari olmadigi, ancak hastaligin tasiyici ve bulasici ozelliklere sahip bulundugu belirtildi. Rumen futbolcunun sezon basinda yapilan kontrolleri sonunda G.Saray'a gonderilen ve son derece gizli tutulan raporda bu futbolcunun gecmiste sarilik gecirdigi ve Hepatit B virusunu hala icinden atamadigi bildirildi Raporda Ilie'nin takim arkadaslarinin ve cevresindekilerin hemen asi olmasi Galatasaray'ın gerektigi de Valencia'ya vurgulandi. verdiği Ilie'ninAdrian testleri İlie, ile yakindan dün sabah ilgilenen yapılan Profesor ilk sağlık Mehmet kontrolünde Kurtoglu, temiz "Ilie tasiyici. çıktı. Kanında Bu virusuhepatit B cevresindeki virüsü taşıdığı insanlara iddia gecirebilir. edilen İlie'nin Bu seks, öğleden kan veya sonra tukuruk yapılan yoluyla olabilir. Yani takim arkadaslari icin de tehlikeli. Bu durumda ikinci kontrolünde kanında pasif sarılık virüsü bulundu. cevresindekilerin hemen asi olmasi gerekir. Bunu G.Saray'a Bunun üzerine Valencia Başkanı Pedro Cortez, Rumen bildirdik" dedi futbolcuyu son olarak kulüp doktoru Enrico Orz'un muayene Kurtoglu, bu asamadan sonra Adrian Ilie'ye ayri bir karaciger testi yapilmasi etmesini gerektigini istedi. Bu de doktorun, belirtti ve "Ancak virüsün daha tehlike sonraki arzetmediğini gelismeleri ve 22 Ocak 2004 Galatasaray bulaşıcı Kulubu olmadığını kendisi belirten takip olumlu etti" ifadesini raporu kullandi. üzerine Rumen Valencia, Beşiktaş ta hepatit B paniği futbolcunun İlie ile ön bundan anlaşmayı sonraki yaptı. yasaminda Bugün saat kendisine 12.00'de dikkat yapılacak etmesinin sartasıl oldugunu mukaveleden soyleyensonra Kurtoglu, Adrian "ickiile, icmemesi, Valencia karacigere Stadı'nda dokunan taraftarlara ilaclari tanıtılacak. kullanmamasi, ozel hayatinda titiz olmasi mutlaka gerekiyor" Bu arada dedi Valencia Kulübü teknik direktörü de İlie'yi bu hafta G.Saray oynatmayacağını Teknik Direktoru açıkladı. Fatih Terim de Ilie'nin sarilik oldugunu dogrularken, takimdaki tum onlemi aldiklarini acikladi. Bu arada ispanya'ya 17 Aralık giden 1997, Adrian Hürriyet Ilie, bugun transfer oldugu Valencia

51 Başbakan Bu millet!, Bu büyük millet!, benim milletim! Angelina Jolie İçin herşeyi yapar dedi Ünlü Türk Hepatolog. A Jolie gerçekten Hepatit C olsaydı tedavi olmak İçin bana gelirdi dedi. Doktorum Kanal D