Su İle Bulaşan Hastalıklara Çok Paydaşlı Yaklaşım

Transkript

1 Su İle Bulaşan Hastalıklara Çok Paydaşlı Yaklaşım Prof. Dr. Nurhan İNCE İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, İstanbul Halk Sağlığı Müdürlüğü

2 Çok Paydaşlı Sağlık Sorumluluğunu Geliştirme Programı Hedeflerden biri de Su Sağlığı ve Su Kalitesinin iyileştirilmesini Vizyon Temiz, Güvenilir ve Sürdürülebilir Nitelikteki Su Temel amaç ve politikalardan bir tanesi, ülkemizdeki suyun korunması ve yönetimi için sektörlerarası etkin işbirliğinin sağlanmasıdır. 2

3 Su ile bulaşan hastalıklara yaklaşım konusu; Atıkların doğru yönetiminden su havzalarının korunmasına, gelişen hastalığın tanısından, tedavisine uzanan kurumlar arası geniş bir işbirliği gerektirmektedir. Bu konuda paydaşların görev tanımlarını ve sorumluluklarını belirleyen çok sayıda yasal düzenleme bulunmaktadır. Temel sorumluluklar bu yasal düzenlemeler ile doğrudan ortaya çıkmakta, bazı işbirlikleri de işin yapısı gereği kendiliğinden oluşmaktadır. 3

4 Sağlığın korunması ve bulaşıcı hastalıklarla mücadele temel esaslarını düzenlemektedir Sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu Belediyeler ve sağlık teşkilatına görev tanımlamaktadır. İl ve ilçelerde kurulacak umumi hıfzıssıhha meclisleri ile de birçok kurumu sağlığın korunmasına paydaş yapmaktadır. 4

5 1. Suların Korunmasına İlişkin Süreç 2. Su İle Bulaşan Bir Hastalık Şüphesindeki Süreç 6

6 1. SULARIN KORUNMASINA İLİŞKİN SÜREÇ Bu süreçte T.C. Gıda Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı, Devlet Su işleri (DSİ), TÜBİTAK, yetkilendirilmiş laboratuvarlar ve Üniversitelerin işbirliği söz konusudur. Bu işbirlikleri çalışılacak konu başlığına göre daralıp genişlemektedir. Örneğin havza koruma planları, T.C. Orman ve Su İşleri Bakanlığı, T. C. Çevre ve Şehircilik Bakanlığı, DSİ, organize sanayi bölgeleri, yerel yönetimler, meslek kuruluşları, Milli Emlak Genel Müdürlüğü, T. C. Gıda Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı, T. C. Bilim Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı, Kültür ve Tabiat Varlıklarını Koruma Kurulları ve Üniversitelerin birlikte çalışması ile daha başarılı olarak hazırlanabilecektir. Halihazırda içme ve kullanma sularının tedarik görevi Büyükşehir statüsündeki illerde Büyükşehir Belediyesi adına Su ve Kanalizasyon Genel Müdürlüğünde, diğer illerde ise Belediyeler ile İl Özel İdarelerinin sorumluluğundadır. 7

7 1. SULARIN KORUNMASINA İLİŞKİN SÜREÇ Bu konu ile ilgili mevzuat aşağıdaki gibi özetlenebilir: 5216 Sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanunu Sayılı İl Özel İdaresi Kanunu 2560 Sayılı İstanbul Su ve Kanalizasyon İdaresi Genel Müdürlüğü Kuruluş ve Görevleri Hakkında Kanun 2 İlgili Mevzuat Sayılı İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik 5393 Sayılı Belediye Kanunu Sayılı İçme Suyu Elde Edilen veya Elde Edilmesi Planlanan Yüzeysel Suların Kalitesine Dair Yönetmelik. 8

8 5216 Sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanunu Sürdürülebilir Kalkınma İlkesine Uygun Olarak; Çevrenin Su Havzalarının KORUNMASINI SAĞLAMAK Tarım Alanlarının 9

9 Tüketime sunulan içme-kullanma suyunun denetim görevi ise Sağlık Bakanlığı adına Türkiye Halk Sağlığı Kurumunda bulunmaktadır. İçme-kullanma sularına ait standartlar, denetim usul ve esasları İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik hükümlerine göre gerçekleştirilmektedir. Şebekeyi temsil edecek şekilde numune noktaları belirlenmekte buradan Denetleme İzlemesi ve Kontrol İzlemesi numune çalışmaları ile Bakiye Klor ölçümü gerçekleştirilmektedir. Analizler yetkili laboratuvarlarda gerçekleştirildiğinden tedarikçi (özel sektör), müdürlük ve laboratuvar paydaşlığı ortaya çıkmaktadır. 10

10 Ambalajlı sular, İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik Ve Doğal Mineralli Sular Hakkında Yönetmelik hükümleri çerçevesinde Valilik makamınca tesis ve üretim izni verilen tesislerde üretilmektedir. Tesis ve üretim izni sürecinde; DSİ Bölge Müdürlüğü, Çevre ve Şehircilik İl Müdürlüğü ile ilgili belediye temsilcisinden oluşan heyet tarafından çalışma gerçekleştirilmektedir. Üretim izninden sonra ise tesis ve ürün denetimi (imlahaneden, piyasadan) Halk Sağlığı Müdürlüklerince gerçekleştirilmektedir. Uygunsuzluk durumunda Umumi Hıfzıssıhha Kanunu, Veteriner Hizmetleri, Bitki Sağlığı, Gıda Ve Yem Kanunu, Ürünlere İlişkin Teknik Mevzuatın Hazırlanması Ve Uygulanmasına Dair Kanun hükümleri çerçevesinde işlem gerçekleştirilmektedir. 11

11 Bu konu ile ilgili mevzuat aşağıdaki gibi özetlenebilir: Sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu 5996 Sayılı Veteriner Hizmetleri, Bitki Sağlığı, Gıda ve Yem Kanunu Sayılı Ürünlere İlişkin Teknik Mevzuatın Hazırlanması ve Uygulanmasına Dair Kanun Sayılı İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik Sayılı Doğal Mineralli Sular Hakkında Yönetmelik Sayılı Kaplıcalar Yönetmeliği Sayılı Ambalajlı Su Satış Yerleri İle 7. Ambalajlı Su Nakil Araçlarının Tabi Olacağı Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ Sayılı Tankerle İçme-Kullanma Suyu Temini Ve Nakli Hakkında Tebliğ Sayılı Yeraltı Suları Hakkında Kanun Sayılı Jeotermal Kaynaklar Ve Doğal Mineralli Sular Kanunu Sayılı Jeotermal Kaynaklar Ve Doğal Mineralli Sular Kanunu Uygulama Yönetmeliği Sayılı Yeraltı Sularının Kirlenmeye Ve Bozulmaya Karşı Korunması Hakkında Yönetmelik Sayılı Yüzeysel Sular Ve Yeraltı Sularının İzlenmesine Dair Yönetmelik Sayılı Tarımsal Kaynaklı Nitrat Kirliliğine Karşı Suların Korunması Yönetmeliğidir. 12

12 29093 Sayılı Tankerle İçme-Kullanma Suyu Temini Ve Nakli Hakkında Tebliğ Su kalitesi ve güvenliği açısından insan sağlığını doğrudan veya dolaylı olarak etkileyebilecek risklere karşı su güvenliğine yönelik diğer kurumlarca (DSİ, Çevre ve Şehircilik, Gıda Tarım ve Hayvancılık, Belediye) gerçekleştirilen çalışmalara dayanak teşkil eden ilgili mevzuat: 13

13 Su Kaynağı Yönetimi EYLEM: Ülkemizde yüzeysel su kaynaklarının mevcut durumunun belirlenmesi Milli Emlak Genel Müdürlüğü Üniversiteler T.C. Orman ve Su İşleri Bakanlığı T.C. Çevre ve Şehircilik Bakanlığı Yerel Yönetimler TÜBİTAK 14

14 Su Kaynağı Yönetimi EYLEM: Yeraltı sularının kullanım planlamasının yapılması Basın Yayın Kuruluşları Üniversiteler Devlet Su İşleri (DSİ) T.C. Orman ve Su İşleri Bakanlığı Yerel Yönetimler Yenilenebilir Enerji Genel Müdürlüğü T.C. Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı 18

15 Su Kaynağı Yönetimi EYLEM: İçme suyu kaynaklarının sektörel kullanım planlamasının yapılması İl Sağlık Müdürlüğü İller Bankası A.Ş. Basın Yayın Kuruluşları Devlet Su İşleri (DSİ) GAP Bölge Kalkınma İdaresi Başkanlığı Kültür ve Tabiat Yerel Yönetimler Üniversiteler Varlıklarını Koruma Kurulları Meteoroloji Genel Müdürlüğü Türkiye Halk Sağlığı Kurumu T.C. Orman ve Su İşleri Bakanlığı Milli Emlak Genel Müdürlüğü TÜBİTAK Sivil Toplum Kuruluşları T.C. Çevre ve Şehircilik Bakanlığı T.C. Kültür ve Turizm Bakanlığı T.C. Kalkınma T.C. Gıda, Tarım Bakanlığı ve Hayvancılık Su Birlikleri T.C. Bilim, Sanayi ve Teknoloji T.C. Enerji ve Bakanlığı Tabii Kaynaklar Bakanlığı 19 Bakanlığı

16 Ambalajlı Suların Kontrolünün Sağlanması EYLEM: İçme kullanma suyu temel kaynağının şebeke suyu olduğu konusunda toplumda farkındalığın oluşturulması Üniversiteler Basın Yayın Kuruluşların Halk Eğitim Merkezleri Yerel Yönetimler T.C. Sağlık Bakanlığı Müftülük T.C. Milli Resmi Dini Eğitim T.C. Kültür ve Kurumlar Bakanlığı Turizm Bakanlığı 22

17 Ambalajlı Suların Kontrolünün Sağlanması EYLEM: Ambalajlı su işletmelerinin denetimlerinin etkin şekilde yapılmasının sağlanması Devlet Su İşleri (DSİ) Özel Sektör T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Müdürlüğü Yerel Yönetimler T.C. Çevre ve Şehircilik Bakanlığı 23

18 Atıksuların Kontrolü, İyileştirilmesi ve Geri Dönüşümünün Sağlanması EYLEM: Atıksu çeşidine göre geliştirilen farklı arıtma teknolojilerin kullanılmasının sağlanması İller Bankası A.Ş. Organize Sanayi Bölgeleri Sanayi Kuruluşları Üniversiteler T.C. Çevre ve Şehircilik Bakanlığı T.C. Bilim, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı Yerel Yönetimler TÜBİTAK T.C. Orman ve Su İşleri Bakanlığı 24

19 Şehir İçi ve Bina İçi Su Şebekesi Yönetimi EYLEM: Bina içi su tesisatlarının sağlıklı hale getirilmesi Halk Sağlığı Müdürlüğü Üniversiteler Meslek Kuruluşları Yerel Yönetimler T.C. Bilim, Sanayi, ve Özel Sektör Teknoloji Bakanlığı 29

20 Doğal Afetlerde Su Yönetimi EYLEM: Doğal afetlerde toplumun gereksinim duyduğu güvenli suyun temin edilmesi Üniversiteler Belediye Birlikleri Meteoroloji Genel Müdürlüğü Yerel Yönetimler Muhtarlık Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Sivil Toplum Kuruluşları TSK T.C. Başbakanlık T.C. Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı T.C. Milli T.C. İç İşleri Savunma Bakanlığı Bakanlığı T.C. Çevre ve T.C. Orman ve Şehircilik T.C. Ulaştırma, Su İşleri Bakanlığı Denizcilik ve T.C. Sağlık Bakanlığı Haberleşme Bakanlığı Bakanlığı 30

21 Su kaynaklı hastalık risklerine karşı mücadelede birçok kurumun paydaşlığını gerektiren diğer başlıklar ve ilgili mevzuat şöyledir: Sayılı Lejyoner Hastalığı Kontrol Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik Sayılı Hijyen Eğitimi Yönetmeliği Sayılı Yüzme Suyu Kalitesi Yönetmeliği Sayılı Yüzme Havuzlarının Tabi Olacağı Sağlık Esasları Hakkında Yönetmelik 31

22 29354 Sayılı Lejyoner Hastalığı Kontrol Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik Kültür ve Turizm Müdürlüğü Halk Sağlığı Müdürlüğü PAYDAŞLAR Belediyeler İl Sağlık Müdürlüğü Kamu Hastane Birlikleri 32

23 28698 Sayılı Hijyen Eğitimi Yönetmeliği Belediyeler Halk Sağlığı Müdürlüğü PAYDAŞLAR Gıda Tarım ve Hayvancılık İl Müdürlüğü İl Milli Eğitim Müdürlüğü 33

24 26048 Sayılı Yüzme Suyu Kalitesi Yönetmeliği Kültür ve Turizm Müdürlüğü Halk Sağlığı Müdürlüğü PAYDAŞLAR Çevre ve Şehircilik İl Müdürlüğü Belediyeler 34

25 27866 Sayılı Yüzme Havuzlarının Tabi Olacağı Sağlık Esasları Hakkında Yönetmelik PAYDAŞLAR Belediyeler PAYDAŞLAR Halk Sağlığı Müdürlüğü 35

26 2. SU İLE BULAŞAN BİR HASTALIK ŞÜPHESİNDEKİ SÜREÇ Su ile bulaşan hastalıklar yönetimindeki en temel nokta akut barsak enfeksiyonlarının (ABE) sürveyansıdır. Türkiye genelinde yaklaşık 960 ilçe den ve 1600 kamu / özel hastaneden akut barsak enfeksiyonu verileri günlük toplanmaktadır. Hastaneler tarafından aşağıdaki tanıları alan vakalar ABE (Akut Barsak Enfeksiyonları Günlük Sürveyans) Formu na girilir. A09: Enfeksiyöz kaynaklı olduğu tahmin edilen diyare ve gastroenteritler K52: Enfektif olmayan gastroenterit ve kolit R11: Bulantı, kusma 36

27 Şekil 1. Akut Barsak Enfeksiyonları İzleme Değerlendirme Formu 37

28 İl/ ilçe/ hastanelerden, bu verilerin her sabah son 24 saatin vaka sayısını içerecek şekilde Türkiye Sağlık İstatistikleri Modülüne (TSİM) gönderilir. Her il gelen verilerin analiz işlemini kendisi yönetmektedir (Şekil 2). Şekil 2. Akut Barsak Enfeksiyonları İzleme Akış Şeması 38

29 C1 en kısa sürede çalışan ve sinyal üretebilen algoritmadır. o Araştırılması ve izlenmesi gereken durumlar hakkında erkenden dikkati çeker. C2 yüksek ardışık değerleri gösterir. o C2 algoritması bir salgının ilerleme hızının uzunluğunun ve salgının zirveye ulaştığı zamanın belirlenmesine yardımcı olur. C3 yüksek duyarlılıkta çalışan algoritmadır. o Kısa periyotlarda yavaş yavaş, kademeli artan değerlerle oluşan sapmaların belirlenmesinde yararlıdır. C4 optimum duyarlılıkta olup, verilerdeki hafta sonu tatili etkisi ile hafta başı etkisinden en az etkilenen sonuçları verir. o Hafta sonu düşük vaka sayılarıyla oluşan ancak hafta başı günlerinin yüksek vaka sayıları ile maskelenebilen salgınların atlanmasını engeller, o Düşük vaka sayılarıyla oluşan C1-C3 türü parazit sinyalleri önler, o C4 sadece günlük veri analizlerinde kullanılır o (Dr. Ali Göktepe/ Erken Uyarı Cevap Sistemi Akut Barsak Enfeksiyonları Takibi; TSİM/TSİM- HSTS slaytından alıntıdır.) 39

30 Şekil 3. Akut Barsak Enfeksiyonlarında Sinyallerin Değerlendirilmesi 40

31 C3 ve C4 te kişi (hastanelerden gönderilmesi istenir), yer (ADNKS ile kişi adres eşleştirmesiyle belirlenir), zaman bilgileri toplanır; çevresel ölçümler gerçekleştirilir. Su sanitasyon sonuçlarını kontrol edilmesi, Odak noktalar ve bu noktalar dışından da kontrol örnekleri alınması, Bakiye klor ölçümlerinde uygunsuzluk varsa, oetkilenen alanlar ve sudaki kontaminasyonun olası nedenlerinin belirlenmesi. Şebekede hangi seviyeden itibaren uygunsuzluk varsa bu durumun haritalandırılması. oetkilenen şebekenin geçtiği bölgede sağlık kuruluşlarına uyarı. 41

32 Bu süreçte Gıda Tarım Hayvancılık Müdürlüğü ile bir işbirliği söz konusu olup, bilgilendirilir, etken izolasyonu yapılması için destek alınır (Gıda numunelerinin alınması..). Vaka tanımlaması yapmak önemlidir. Vaka tanımına uyan kişilerden alınan gaita örnekleri incelenir. Su kaynaklı olabileceği düşünülen bir salgında su numunelerinin şebekeyi temsil edebilecek nitelikte alınması varsa salgın ile ilişkili olabileceği düşünülen gıdalardan da örnek alınması sağlanır. Salgına neden olan etkeni ve kaynağı belirlemek amacıyla alınan numunelerde de klinik örneklerde aynı etken elde edilmesi durumunda sekans analizleri izolatlar Ulusal Referans laboratuvarına gönderilir. 42

33 Fakat etken tespit edilememişse incelenmesi mümkün olan miktarda olabildiğince kapsamlı numune alımı yapılmalıdır. Su ile bulaş şüphesinde bölgede önceden yaşanmış salgın bilgisi varsa odak nokta olacağı düşünülen tüm noktalardan numune alınmalıdır. İl/ilçede geçmiş yıllara ait ABE verileri incelenir; Önceki dönemlerde (özellikle son 5 yılda) meydana gelen benzer durumlarda belirlenen; etken ya da etkenler, kaynak ve kontaminasyona neden olan olaylar, etkilenen mahalle veya bölge bilgisi, vaka sayısı ile ilgili bilgi istenir. 43

34 44

35 Şekil 4. Akut Barsak Enfeksiyonlarında Sinyallerin İş Akışına Etkisi 45

36 İl Halk Sağlığı Müdürlüğünün elinde; olası bir salgın anında hazırlıklı olmak için; içme ve kullanma suyu alt yapı sisteminin ve kanalizasyon sisteminin bir krokisi bulunmalıdır. Burada yine yerel yönetimler ile bir işbirliği gerekmektedir. İçme suyu kanalizasyon sisteminde arıza, uzun süreli kesinti veya sistemi etkileyecek kazı yapılıp yapılmadığı araştırılır. Herhangi bir tadilat yapıldı mı? Böyle bir tadilat mevcutsa o noktalarda su verilmeden önce süper klorlamaya geçilmesi ve bu sistemlerde yapılacak her hangi bir tadilat öncesi İl Halk Sağlığı Müdürlüğüne bilgi verilmesinin gereklidir. Toplu yaşam alanlarına ait su depolarının temizliğinin sağlanması da değerlidir ve tüm bu süreçlerde yerel yönetimlerle işbirliği yapılmaktadır. 46

37 Gıda Tarım ve Hayvancılık Müdürlüğü bilgilendirilir. Ayrıca erken uyarı olay bilgisi girişi yapılır. Yemek üreten fabrikalarda üretimde ve temizlikte kullanılan sulardan alınan numune sıklığının artırılması yoluna gidilebilir. Olası salgın durumunda Erken Uyarı Cevap ve Saha Epidemiyolojisi Daire Başkanlığı tarafından coğrafi bilgisi sistemi destekli zamansal ve mekânsal analizler yaparak olası kümelenme alanlarını belirlemektedir. Pazar yerlerinde satılan çiğ yenen yeşil yapraklı sebzeleri nemlendirme amaçlı kullanılan menşei belli olmayan suların kontrolünün sağlanması ve hutbelerde kişisel temizlik ve gıda hijyeni konularına değinilmesi açısından eş zamanlı olarak Kaymakamlık, Belediye, Milli Eğitim Müdürlüğü ve Müftülüklerle iş birliğine geçilir. Ayrıca varsa sokak çeşmelerinin ve artezyen kuyularının mikrobiyolojik kirlilik açısından kontrolleri düzenli olarak yapılmalıdır. 47

38 Tüm bu süreçlerde bir diğer paydaş olan Meteoroloji Müdürlüğü ile sürekli iletişim halinde bulunulması olası tehlikelere karşı hazırlıklı olabilmek için önemlidir. Böylece; İlçe seviyesinde meteorolojik tahminler günlük ve haftalık olarak takip edilebilir. Sıra dışı meteorolojik koşullara ait tahminler; okuvvetli ve aşırı miktarda yağış, ohava sıcaklıklarında uç değerler, oani ve beklenmedik hava olaylardan önce bilgi alınabilir. 48

39 Sunum metninin hazırlanmasındaki katkılarından dolayı, İstanbul Halk Sağlığı Müdür Yardımcısı Dr. Hüseyin KOZANOĞLU na, Dr. Ali GÖKTEPE ve Dr. Merve ÖREN e teşekkür ederim. 49

40 Kaynaklar Çok Paydaşlı Sağlık Sorumluluğunu Geliştirme Programı , T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Yayın No:976, Ankara, Umumi Hıfzıssıhha Kanunu. Kanun No: RG: Büyükşehir Belediyesi Kanunu. Kanun No: RG: İstanbul Su ve Kanalizasyon İdaresi Genel Müdürlüğü Kuruluş Ve Görevleri Hakkında Kanun. No: RG: Belediye Kanunu. Kanun No: RG İl Özel İdaresi Kanunu. Kanun No : RG İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik. RG: İçme Suyu Elde Edilen Veya Elde Edilmesi Planlanan Yüzeysel Suların Kalitesine Dair Yönetmelik. RG:

41 Veteriner Hizmetleri, Bitki Sağlığı, Gıda ve Yem Kanunu. Kanun No:5996. RG: Ürünlere İlişkin Teknik Mevzuatın Hazırlanması ve Uygulanmasına Dair Kanun. Kanun No:4703. RG: Doğal Mineralli Sular Hakkında Yönetmelik. RG: Kaplıcalar Yönetmeliği. RG: Kaynaklar Ambalajlı Su Satış Yerleri İle Ambalajlı Su Nakil Araçlarının Tabi Olacağı Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ. RG: Tankerle İçme-Kullanma Suyu Temini Ve Nakli Hakkında Tebliğ. RG: Yeraltı Suları Hakkında Kanun. Kanun No:167. RG: Jeotermal Kaynaklar Ve Doğal Mineralli Sular Kanunu. Kanun No:5686. RG:

42 Yeraltı Sularının Kirlenmeye Ve Bozulmaya Karşı Korunması Hakkında Yönetmelik. RG: Yüzeysel Sular Ve Yeraltı Sularının İzlenmesine Dair Yönetmelik. No: RG: Tarımsal Kaynaklı Nitrat Kirliliğine Karşı Suların Korunması Yönetmeliği. RG: Lejyoner Hastalığı Kontrol Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik. RG: Hijyen Eğitimi Yönetmeliği. RG: Yüzme Suyu Kalitesi Yönetmeliği. RG: Kaynaklar Yüzme Havuzlarının Tabi Olacağı Sağlık Esasları Hakkında Yönetmelik. RG: Gıda Ve Su Kaynaklı Salgınlarda Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığına Gönderilecek Örnekler İçin İl Sağlık Müdürlüğü Saha Rehberi. T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Yayın No: 801, Ankara

43