İleri Yaşam Desteği Doç.Dr.Oktay Demirkıran İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Sadi Sun Yoğun Bakım Ünitesi

Transkript

1 İleri Yaşam Desteği Doç.Dr.Oktay Demirkıran İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Sadi Sun Yoğun Bakım Ünitesi

2 Öğrenim hedefleri İYD tedavi akış şeması Defibrilatör özellikleri VF/ Nabızsız VT tedavisi Non-VF/VT ritimlerinin tedavisi Prekordiyal yumruk endikasyonları Olası geri döndürülebilir nedenler İlaç tedavisi

3 Australian Resuscitation Council

4 Yaşam zinciri Resuscitation 2005;67, suppl.1

5 Hastanede Oluşan Kardiyak Arrestin Tedavi Algoritmi Kollabe olan / Kötüleşen Hasta Yardım Çağır ve Hastayı Değerlendir Hayır Yaşam Belirtisi? Evet Resüsitasyon Ekibini Çağır CPR 30:2 Oksijen ve hava yolu araçları ile ABCDE yi değerlendir Karar ver tedavi et Oksijen, monitörizasyon, İV erişim Gerekiyorsa Resüsitasyon ekibini çağır Monitör ve Defibrilatörü bağlayın Gerekliyse Defibrilasyon uygulayın Hastayı Resüsitasyon ekibine devret Resüsitasyon Ekibi Geldiğinde İleri Yaşam Desteği Resuscitation 2005;67, suppl.1

6

7 Bilinç Kapalı Hava yolunu aç Normal solumuyor Yardım Çağır OED temini için 112 yi aramak için Birini gönder veya git CPR 30:2 OED bağlanıncaya kadar OED Ritim Analizi Şok Öneriliyor Şok Önerilmiyor 1 Şok J bifazik Veya 360 J monofazik Derhal CPR uygula 30:2 İki Dakika Derhal CPR uygula 30:2 İki Dakika Normal soluyuncaya kadar devam edin Resuscitation 2005;67, suppl.1

8 Otomatik eksternal defibrilatör Kullanımı Resuscitation 2005;67, suppl.1

9 Otomatik Eksternal Defibrilasyon İki yılda bir kereden daha fazla şahit olunan arest olacağı umulan yerler için Halkın Uygulayabileceği Defibrilasyon (HUD) programları önerilir. Tek bir defibrilasyon şoku (en az 150 J bifazik veya 360 J monofazik) uygulanır, bunu, derhal uygulanan iki dakika kesintisiz CPR izler

10

11

12 Telefonun yanına defibrilatörü koymak iyi bir fikir olmasa gerek!!!

13 Kardiyopulmoner arestte EKG bulguları Ventriküler fibrilasyon Asistol Nabızsız elektriksel aktivite

14

15

16

17 Erişkin İYD Akış şeması Hava yolunu aç Yaşamsal bulgulara bak CPR 30:2 Defib/monitör gelene dek Resüsitasyon Ekibini çağır Ritim kontrolü Şoklanabilir (VF/Nabızsız VT) Şoklanamaz (NEA/Asistol) 1 Şok J bifazik or 360 J monofasik Hemen CPR 30:2 2 Dak CPR sırasında: Altta yatan nedeni düzelt Elektrod pozisyonunu ve iletiyi kontrol et Uygula / Onayla: IV yol hava yolu ve oksijen Hava yolu güven altında ise ara verme Adrenalin, her 3-5 dak Düşün: amiodaron, atropin, magnezyum Hemen CPR 30:2 2 dak Resuscitation 2005;67, suppl.1

18 Hava yolunu aç Yaşamsal bulgulara bak. kardiyak aresti onayla Hasta yanıtı Hava yolunu aç Solunum kontrolü (agonal soluma) Dolaşım kontrolü Monitorizasyon

19 Hava yolunu aç Yaşamsal bulgulara bak Kardiyak aresti onayla Resüsitasyon Ekibine haber ver CPR 30:2 defibrilatör / monitör ulaşana dek

20 Göğüs kompresyonu 30:2 Kompresyonlar Göğsün ortasına 4-5 cm derinlik 100 dak -1 Hava yolu güven altında ise aralıksız kompresyon Kaçın Kurtarıcı yorgunluğu Kesinti

21 İYD Hava yolunu aç Yaşamsal bulguları kontrol et Resüsitasyon Ekibini çağır CPR 30:2 Defib./ monitör gelene dek Ritim kontrolü Şoklanabilir (VF/Nabızsız VT) Şoklanamaz (NEA/Asistol)

22 Prekordiyal yumruk Şahitli ve monitörize VF/VT kardiyak arestte tedavi Defibrilatör hemen ulaşamayacaksa

23 Defibrilasyon mekanizması Tanım Şok verildikten 5 saniye sonra fibrilasyonun sonlanması veya VF/VT nin yok olması Kritik miktarda miyokard kitlesi depolarize olur Doğal pacemaker dokusu kontrolü yeniden başlatır

24 Defibrilasyon Başarı miyokarda uygulanan akıma bağlıdır Akımın bağlı olduğu etkenler (%4): Elektrod pozisyonu Transtorasik empedans Verilen enerji Vücut boyutu

25 Transtorasik Empedans Elektrod boyutu (13cm) Elektrod / cilt ilişkisi ( jel ) Temas basısı ( 10kg ) Solunumun fazı (ekspiryum )

26 Defibrilatörler Tasarım Enerji kaynağı Kapasitör Elektrodlar Tipleri Manual Otomatik Monofazik veya Bifazik dalga şekli

27 Monofazik Bifazik

28 Manuel Defibrilasyon Sağladıkları: EKG ritmini kullanıcı tanır Cihazı kullanıcı şarj eder ve şoku uygular Senkronize kardiyoversiyon için kullanılabilir

29 Defibrilatör Güvenliği Asla tek elle iki kaşığı bir arada tutma Kaşıkları yalnızca hastanın göğsünde şarj edin Dolaylı ya da dolaysız temastan kaçının Hastanın göğsündeki en ufak sıvı temizlenmelidir (kurutulmalı) Defibrilasyon alanından yüksek akımlı O 2 uzaklaştırılmalıdır

30 Dikkat! Islak göğüs Kıllı göğüs Flasterler Pacemaker

31

32

33 Manuel Defibrilasyon (1) EKG den VF/VT ve kalp durması belirtilerini tanı Doğru enerji düzeyini sapta Hastanın üzerinde kaşıkları şarj et Uzak durun diye bağır Etrafını kontrol et Monitorü kontrol et Şoku ver

34 Manuel Defibrilasyon (2) Ritmi yeniden değerlendir Şoklar arasında kaşıkları göğüsün üzerinde tut Enerji düzeyini artır Asistan kullan, veya defibrilatörün kaşıklarını değiştirin ve enerji düzeyini kendiniz seçin Uzamış bir zaman kaybı yok ise şoklar arasında TYD uygulamayın

35 Senkronize kardiyoversiyon Atriyal veya ventriküler taşiaritmileri çevirir Senkronize şok R dalgasında uygulanır Düğmeye bastıktan sonra kısa süren bir gecikme olur - defibrilatör elektrodlarını yerinde tutun Bilinçli hastalar: sedasyon veya anestezi Eğer ilave şok/lar gerekirse modu kontrol edin

36 Nabızsız VT senkronize olmayan şok ile VF protokolü kullanılarak tedavi edilir

37 Ritim analizi Şoklanabilir (VF/Nabızsız VT) 1 Şok J bifazik or 360 J monofazik Derhal CPR 30:2 2 dak 1. Şok J bifazik 360 J monofazik

38 VF/VT ısrarcı ise 2. şok CPR - 2 dak VF/VT devam ediyorsa Adrenalin 1mg IV 3. şok 2. ve izleyen şoklar J bifazik 360 J monofazik CPR veşoklar arasındaki gecikmeyi en aza indir (< 10 sn) Adrenalin vermek için şoku geciktirme 4. şoktan önce amiodaron

39 Ritim analizi VF / nabızsız VT Ritim analizi VF / nabızsız VT Adrenalin 1 mg (IV) VF / nabızsız VT 2. şok J Bifazik 360 J monofazik Derhal uygula: CPR 30:2 2 dak 3. şok J Bifazik 360 J monofazik Derhal uygula: CPR 30:2 2 dak Amiodaron 300 mg (IV) 4. şok J Bifazik 360 J monofazik Derhal uygula: CPR 30:2 2 dak Adrenalin 1 mg (İV) her 3-5 dak Derhal uygula: CPR 30:2 2 dak

40 Şok verdikten sonra CPR 2 dak devam et Hasta yaşamsal bulgular gösterirse CPR sonlandır 2 dak sonra ritmi değerlendir: Organize elektriksel aktivite varsa, yaşamsal bulguları kontrol et: ROSC ise resüsitasyon sonrası bakı ROSC yoksa non VF/VT algoritmi Eğer asistol ise, non VF/VT algoritmi

41 Defibrilasyon yaklaşımı 1. şok etkinliği (bifazik) = > 90% Başarılı şok sonrası nabız alınmayabilir Van Alem AP. Ann Emerg Med 2003; 42: Rea TD. Ann Emerg Med 2005;46: Organize ritim varlığında göğüs kompresyonları zararlı değil Hess EP. Resuscitation 2005;66:7-11. Tek şok ve derhal CPR

42 Ritim analizi Asistol Nabızsız elektriksel aktivite (NEA) Şoklanamaz (NEA/Asistol) Derhal uygula: CPR 30:2 2 dak

43 Asistol CPR sırasında: Bağlantıları kontrol et Adrenalin 1 mg IV, her 3 5 dak Atropin 3 mg IV

44 Nabızsız elektriksel aktivite Geri döndürülebilir nedenler Adrenalin 1 mg IV, her 3-5 dak Atropin 3 mg, NEA < 60 dak-1 ise

45 CPR sırasında: Altta yatan nedenleri düzelt Elektrodların pozisyonunu ve iletiyi kontrol et Uygula / doğrula: IV yol hava yolu ve oksijen Hava yolu güven altında ise kompresyonlara ara verme Adrenaline her 3-5 dak.da Düşün: amiodaron, atropin, magnezyum

46 Geri döndürülebilir nedenler Hipoksi, Hipovolemi, Hipotermi, Hiper ve hipokalemi, Metabolik bozukluklar, 4 H Tansiyon pnömotoraks, Tamponad, Toksik ve terapötik bozukluklar, Tromboembolik ve mekanik obstrüksiyon. 4 T Resuscitation.34: ,1997. Circulation.95: ,1997. Resuscitation. 48: , 2001.

47 Hava yolu ve solunum Güvenli hava yolu: trakea entübasyonu supraglottik hava yolu gereçleri (LMA) Hava yolu güven altında ise solunum için kompresyonlara ara verme Hiperventilasyondan kaçın

48 Damar yolu Periferik vs santral ven

49 İlaçların trakeal uygulanması Damar yolu bulunamaması Yerleştirilmiş entübasyon tüpü gereksinimi Doz ve volüm ayarlanması Bronş ağacına dağılım

50 İlaçların trakeal uygulanması Uygulanabilenler Epinefrin Lidokain Atropin Uygulanamayanlar Amiodaron Sodyum bikarbonat Kalsiyum tuzları Nalokson

51 İlaçlar Adrenalin Atropin Amiodaron Magnezyum Trombolitikler Sodyum bikarbonat

52 Adrenalin Etkileri: α-agonist arter vazokonstrüksiyonu sistemik damar direnci beyin ve kalp kan akımı β-agonist kalp atım hızı kontraksiyon kuvveti miyokard O 2 gereksinimi (iskemiyi arttırabilir)

53 Adrenalin Endikasyonlar: Kardiyak arest sırasında VF/VT 3 cü şoktan önce Non VF/VT derhal Her 3-5 dak tekrar 1 mg IV ROSC sonrasında kullanımına dikkat!

54 Amiodaron Etkileri: Aksiyon potansiyelinin süresini uzatır QT intervalini uzatır Hafif derecede negatif inotropik etki hipotansiyon

55 Amiodaron Endikasyonlar: Refrakter VF / Nabızsız VT(VF/VT) Hemodinamik olarak stabil VT Diğer rezistan taşiaritmiler

56 Endikasyonlar: Amiodaron Şoka dirençli VF/VT 300 mg IV 4 cü şoktan önce Bulunamıyorsa lidokain 100 mg IV

57 Atropin Etkileri: N. Vagus un etkilerini bloke eder Sinüs nodu otomatisitesini arttırır Atrioventriküler iletiyi hızlandırır

58 Atropin Endikasyonları: Asistol Semptomatik bradikardiler Nabızsız elektriksel aktivite (NEA) (hız< 60 vuru/dakika)

59 Atropin Doz: Asistoli / NEA (hız < 60 vuru/dak) 3 mg i.v. tek doz 6 mg endotrakeal yoldan Bradikardi 0.5 mg i.v., gerekliyse tekrar edilebilir, maximum 3 mg

60 Magnezyum Endikasyonları: Şoka refrakter VF (gerçek hipomagnesemi ile birlikte) Ventriküler taşiaritmiler (gerçek hipomagnesemi ile birlikte) Torsades de pointes

61 Magnezyum Doz: Şoka refrakter VF 1-2 g, [ 2 4 ml 50 % (4 8 mmol)] i.v. 1-2 dakikada dakikadan sonra tekrarlanabilir Diğer durumlar 50 % (10 mmol) 5 ml i.v. 30 dakika içinde

62 Magnezyum Etkileri: Nörolojik ve miyokardial fonksiyonlarda depresyon Fizyolojik kalsiyum blokeri

63 Magnezyum Hipomagnezemi sıklıkla hipokalemi ile birliktedir Etkileri: Nörolojik ve miyokardiyal fonksiyonları baskılar Fizyolojik kalsiyum blokeri

64 Endikasyonları: Magnezyum VF / VT ile hipomagnezemi Torsade de pointes Atriyal fibrilasyon Digoksin tokisisitesi Doz: Kardiyak arestte 2 g (8 mmol) IV bolus Peri-arest 2 g (8 mmol) IV - 10 dak.da

65 Trombolitik ilaçlar Etkileri: Trombüsü eritir Beyin kan akımı Koroner tromboz ve pulmoner embolide etkindir

66 Endikasyonlar: Trombolitik ilaçlar Şüpheli pulmoner emboli ile olan kardiyak arest Etki için 60 dak. ya dek uygulanmalı Doz: Tenekteplaz mcg kg -1 IV, 10 sn.de Alteplaz (rt-pa) 10 mg IV, 1-2 dak.da, izleyerek IV infuzyon 90 mg, 2 saatte

67 Sodyum Bikarbonat Etkileri: Alkali yapıcı ajan (ph ı yükseltir) fakat: karbon dioksit yükünü arttırabilir dokulara oksijen iletimini engelleyebilir miyokard kontraktilitesini azaltabilir hipernatremiye sebep olabilir adrenalinle etkileşime girebilir

68 Sodyum Bikarbonat Endikasyonları: Ciddi metabolik asidoz ph < 7.1 BE>-10 Hiperkalemi Özel durumlar Trisiklik antidepresan zehirlenmeleri

69 Sodyum Bikarbonat Doz: 50 mmol İV ( 8.4% 50 ml) Gerektiğinde tekrarlanabilir.

70 Kalsiyum Etkileri Normal kalp kontraksiyonları için gereklidir Fazlası aritmiye neden olabilir Yüksek plazma konsantrasyonu İskemik miyokarddaki hücre ölümünü tetikler Serebral iyileşmeyi azaltabilir

71 Kalsiyum Endikasyonları Nabızsız elektriksel aktivite Ciddi hiperkalemi Ciddi hipokalsemi Kalsiyum kanal blokerlerinin aşırı dozu Doz 10 ml 10% kalsiyum klorit (6.8 mmol) sodyum bikarbonat sonrası veya öncesi erken dönemde kullanma

72 Nalokson Doz mg i.v. Maksimum 10 mg a kadar tekrar dozlar uygulanabilir İnfüzyon gereksinimi olabilir

73 Nalokson Endikasyonları: Opioid aşırı dozu Opioid uygulamasına sekonder gelişen solunum depresyonu

74 Etkileri Nalokson Opioid reseptör antagonisti Opioidlerin bütün etkilerini geriye döndürür Serebral ve solunumsal etkileri Opioid bağımlılığında ciddi ajitasyona sebep olabilir

75 Sıcaklık kontrolü Kardiyak arestten sonra ateşin agresif tedavisi Kardiyak arestten sonra, spontan dolaşımı dönen fakat koma halinde kalan çocuklar, saat süreyle, vücut sıcaklığı 32-34ºC oluncaya kadar uygulanan soğutmadan yarar görebilirler. Bu ılımlı hipotermi döneminden sonra çocuk yavaşça, vücut sıcaklığı ºC /saat yükselecek şekilde yeniden ısıtılmalıdır.

76 Terapötik hipotermi Hastane dışı VF kardiyak arest sonrası bilinçsiz erişkinlerde C, saat Diğer ritimler ya da hastane içi kardiyak arestlerde böylesi soğutma yararlı olabilir

77 Senkron şok* En çok 3 kez ABC nin desteklenmesi: Oksijen verilmesi; venöz damar yolunun açılması EKG, KB, SpO 2 monitorizasyonu Yapılabiliyorsa 12-lead kaydı Geriye dönebilen sebeplerin tanısı ve tedavisi (ör. elektrolit bozulukları) Unstail Hasta stabil mi? Stabil olmayan hastanın bulguları: 1. Bilinç düzeyinin azalması 2. Göğüs ağrısı 3. Sistolik KB < 90 mmhg 4. Kalp yetersizliği (Semptomlar kalp hızı <150 vuru dk -1 iken ortaya çıkması) Taşikardi Algoritması Amiodarone 300 mg IV, / dk ve şok tekrarını takiben: Amiodarone 900 mg / 24 h Geniş Stabil QRS dar mı (< 0.12 sn)? Dar Düzensiz Uzman desteği iste Olasılıklar: AF ile bundle branch block dar kompleks gibi tedavi et Pre-eksitasyon zemininde AF amiodarone açısından değerlendir Polymorphic VT (Ör. torsade de pointes - Magnesium 2 g /10 min dozunda uygula) Geniş QRS QRS düzenli mi? *Elektriksel kardiyoversiyonu daima sedasyon veya genel anestezi durumunda uygula Düzenli Ventriküler Taşilkardi ise (veya tanımlanamayan bir riitm): Amiodarone 300 mg IV/ dk; takiben 900 mg/ 24 h SVT ile bundle branch block düşünülüyor ise: dar QRS taşikardideki gibi adenosine ver Düzenli Vagal manevraları uygula Hızlı bolus IV Adenosine 6 mg rapid IV bolus; başarısız ise 12 mg uygula; gerekirse 12 mg daha uygula. Sürekli EKG monitorizasyonu Normal sinus ritmi sağlandı mı? Evet Olasılıkla re-entry PSVT: Sinüs ritmindeki 12-lead EKG kaydı tekrarlarsa, tekrar adenosine uygula & anti-aritmik ilaç proflaksisi için değerlendir Dar QRS Ritim düzenli mi? Hayır Uzman desteği iste Düzensiz Düzensiz dar QRS kopleksili taşikardi Olasılıkla atrial fibrillation Kalp hızını kontrolu ile: β-blocker IV veya digoxin IV Başlangıcı < 48 h ise: Amiodarone 300 mg IV 20-60/dk; takiben 900 mg / 24 h Olasılıkla atrial flutter Hız kontrolü (Ör. β-blocker)

78 GENİŞ KOMPLEKSLİ TAŞİKARDİ Nabız? YOK VF protokolü VAR HAYIR ilaç KCl amiodaron AA (Aman Allahım) EVET sdc şok sdc şok KCl amiodaron ilaç

79 BRADİKARDİ ALGORİTMASI (hemodinamik stabilitenin sağlanamadığı düşük kalp hızları) Evet Atropin 500 mcg IV Yan etkiler? Sistolik KB < 90 mmhg Kalp atım hızı < 40 atım dk -1 KB bozan ventriküler aritmi Kalp yetersizliği Hayır yeterli cevap? Hayır Evet Atropin 500 mcg IV maksimum 3 mg olacak şekilde tekrar Adrenalin 2-10 mcg dk -1 Alternatif ilaçlar veya Transkutanöz pace-maker Evet asistoli riski? Yakın asistoli Möbitz II AV blok Total kalp bloğu + geniş QRS Ventriküler duraklama > 3s Uzman yardımı iste transvenöz pace-maker hazırla İzlem

80 Özet Tekşok Derhal CPR 2 dak Kompresyonlar arası kesintiyi en aza indir Adrenalin her 3-5 dak Terapötik hipotermi Trombolitik tedavi

81 Özet Kardiak arrest sırasında kullanılan ilaçların endikasyonları, dozları ve etkileri Peri-arrest kardiak aritmilerin tedavisinde kullanılan ilaçların endikasyonları, dozları ve etkileri

82 VF/VT tedavi protokolü Adrenalin hazırla Amiodaron hazırla Defibrilatör ulaştı Kardiyak arest IV yol Adrenalin ver Amiodaron ver CPR 2 dak CPR 30:2 2 dak CPR 30:2 2 dak CPR 30:2 Ritim kontrolü Ritim kontrolü Ritim kontrolü Ritim kontrolü = Şok İlaçları vermek için şoku erteleme